小儿神经母细胞瘤骨转移个案护理报告

小儿神经母细胞瘤骨转移个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿姓名：李XX，性别：女，年龄：3岁6个月，体重：12kg，身高：98cm，入院日期：XXXX年XX月XX日，入院科室：儿童肿瘤科，住院号：XXXXXXX。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，无特殊出生史。（二）主诉与现病史主诉：间断左下肢疼痛2月余，加重伴发热3天。现病史：2月前患儿无明显诱因出现左下肢疼痛，呈间断性钝痛，活动后疼痛加剧，休息后可部分缓解，家长未予重视，仅自行涂抹外用止痛药膏，症状无明显改善。1月前患儿疼痛频率增加，每日发作3-4次，夜间偶有痛醒，家长带其至当地医院就诊，下肢X线检查示“左股骨骨密度不均”，医生建议进一步检查，但家长因工作原因延迟就医。3天前患儿左下肢疼痛明显加重，转为持续性胀痛，家长自行评估患儿疼痛程度（参照儿童面部表情评分法）达6-7分，夜间无法正常入睡，需家长怀抱才能短暂休息，同时出现发热症状，最高体温38.9℃，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹泻、腹胀，遂紧急前往我院门诊就诊。门诊查血常规示血红蛋白95g/L（低于正常参考值），神经元特异性烯醇化酶（NSE）85ng/mL（显著升高），以“骨痛原因待查：神经母细胞瘤可能”收入儿童肿瘤科。入院后患儿精神萎靡，呈急性病容，黏附家长，拒绝医护人员触碰。食欲明显下降，每日进食量约为平时的1/2，以牛奶为主，拒绝固体食物。睡眠受疼痛严重影响，夜间平均每1-2小时醒来哭闹一次。大小便正常，无尿潴留、便秘或腹泻情况。（三）既往史与家族史既往史：患儿平素体健，无手术、外伤史，无药物过敏史，无哮喘、癫痫等慢性疾病史。按国家儿童计划免疫程序完成疫苗接种（卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗等），末次接种时间为入院前1个月（流脑疫苗）。家族史：父母均为健康成年人，无肿瘤病史，无遗传病、传染病史。祖父患有高血压，祖母患有糖尿病，均为慢性疾病，无恶性肿瘤相关病史。家族中无类似疾病患者，无近亲结婚史。（四）体格检查入院当日体格检查：体温38.5℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，发育正常，营养中等，体重12kg（位于同龄儿童体重百分位的25%-50%之间），身高98cm（位于同龄儿童身高百分位的25%-50%之间）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑，弹性稍差（与轻度脱水有关）。浅表淋巴结未触及肿大（颈部、腋窝、腹股沟等部位）。头部：头颅无畸形，前囟已闭合，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，鼻道通畅，无流涕，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及结节，无颈静脉怒张。胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无腹胀，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及（肝肋下未及，脾肋下未及），移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，未闻及血管杂音。四肢与脊柱：脊柱生理弯曲存在，无畸形。左下肢活动受限，左股骨中段压痛明显（患儿哭闹躲避），无红肿、畸形，无异常活动，左下肢肌力V级，肌张力正常。右肩胛骨处轻压痛（按压时患儿表情痛苦），右上肢活动正常，肌力、肌张力正常。双足背动脉搏动可触及，对称有力，四肢末梢温暖，无发绀。神经系统：生理反射（角膜反射、腹壁反射、膝反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、克尼格征）未引出。（五）辅助检查实验室检查（1）血常规（入院当日）：白细胞计数5.2×10⁹/L（正常参考值4.0-12.0×10⁹/L），中性粒细胞比例58%（正常参考值40%-75%），淋巴细胞比例35%（正常参考值20%-50%），血红蛋白95g/L（正常参考值110-130g/L，轻度降低），红细胞压积28.5%（正常参考值33%-42%，轻度降低），血小板计数210×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。（2）生化全套（入院次日）：总蛋白58g/L（正常参考值60-80g/L，轻度降低），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L，轻度降低），球蛋白26g/L（正常参考值20-30g/L），谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（正常参考值0-40U/L），乳酸脱氢酶350U/L（正常参考值109-245U/L，升高），肌酐35μmol/L（正常参考值27-62μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（正常参考值1.8-6.5mmol/L），钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），钠135mmol/L（正常参考值130-150mmol/L），氯102mmol/L（正常参考值96-110mmol/L），钙2.2mmol/L（正常参考值2.0-2.7mmol/L），磷1.4mmol/L（正常参考值1.0-2.0mmol/L）。（3）肿瘤标志物（入院次日）：神经元特异性烯醇化酶（NSE）85ng/mL（正常参考值0-16.3ng/mL，显著升高）；尿香草扁桃酸（VMA）35mg/24h（正常参考值0-13mg/24h，显著升高）；甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL（正常参考值0-20ng/mL，正常）；癌胚抗原（CEA）0.8ng/mL（正常参考值0-5ng/mL，正常）。（4）凝血功能（入院次日）：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-40秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常参考值2-4g/L），凝血酶时间16秒（正常参考值12-18秒），均在正常范围。（5）感染相关检查（入院当日）：C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常参考值0-10mg/L，正常）；降钙素原（PCT）0.1ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL，正常）；血培养（入院当日体温高峰时采集）：72小时无细菌生长，排除细菌感染。影像学检查（1）下肢X线片（入院当日）：左股骨中段骨皮质不规则，可见虫蚀样骨质破坏区，骨密度不均匀，无骨膜反应，无病理性骨折征象；右下肢骨骼未见明显异常。（2）胸部X线片（入院当日）：双肺野清晰，肺纹理走行自然，无结节、肿块影，心影大小、形态正常，纵隔无增宽，肋膈角锐利，无胸腔积液。（3）腹部超声（入院次日）：腹膜后探及一大小约3.5cm×2.8cm的低回声肿块，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示肿块内部及周边可见丰富血流信号；肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔内未见积液，肠管无扩张。（4）全身骨扫描（入院第3日）：静脉注射⁹⁹ᵐTc-亚甲基二膦酸盐（⁹⁹ᵐTc-MDP）74MBq后2小时行全身骨显像，示左侧股骨中段、右侧肩胛骨可见异常放射性浓聚区（提示骨转移），其余骨骼（颅骨、脊柱、肋骨、骨盆、其他四肢骨）放射性分布均匀，未见明显异常浓聚或稀疏区。（5）腹部增强MRI（入院第4日）：腹膜后肿块呈不均匀强化，与邻近腰大肌、交感神经分界不清，未侵犯腹主动脉、下腔静脉等大血管；椎管内未见明显占位性病变；双侧肾盂、肾盏无扩张，输尿管无积水。病理检查超声引导下腹膜后肿块穿刺活检（入院第5日）：取2块组织标本，病理形态学示小圆形蓝细胞瘤，细胞排列密集，核染色质粗，核仁不明显；免疫组化结果：Syn（突触素）阳性、CgA（嗜铬粒蛋白A）阳性、NSE（神经元特异性烯醇化酶）阳性、CD56（神经细胞黏附分子）阳性，CK（细胞角蛋白）阴性、LCA（白细胞共同抗原）阴性、MyoD1（肌分化蛋白1）阴性，符合神经母细胞瘤（未分化型）病理诊断。（六）病情评估与分期结合患儿临床表现（左下肢疼痛、发热）、实验室检查（NSE、尿VMA升高，轻度贫血、低蛋白血症、乳酸脱氢酶升高）、影像学检查（腹膜后原发肿块、左股骨及右肩胛骨骨转移）及病理结果（神经母细胞瘤，未分化型），依据国际神经母细胞瘤分期系统（INSS），明确诊断为：神经母细胞瘤（腹膜后原发，未分化型）伴骨转移（左侧股骨、右侧肩胛骨），INSS分期为IV期。同时存在的并发症/合并症：轻度缺铁性贫血（血红蛋白95g/L）、轻度低蛋白血症（白蛋白32g/L）、肿瘤热（体温38.5℃，无感染证据）。病情严重程度评估：患儿为神经母细胞瘤IV期，伴骨转移，存在肿瘤热、疼痛等症状，营养状况稍差，需立即启动化疗治疗，同时加强对症支持护理（疼痛管理、体温控制、营养支持）。二、护理问题与诊断（一）生理方面慢性疼痛（左下肢、右肩胛骨）：与神经母细胞瘤骨转移导致骨质破坏、肿瘤组织侵犯邻近神经末梢有关。依据：患儿左下肢呈持续性胀痛，面部表情疼痛评分6-7分，夜间痛醒，左股骨中段压痛明显，右肩胛骨轻压痛，左下肢活动受限，影响睡眠及日常活动。体温过高：与肿瘤细胞释放致热因子（如肿瘤坏死因子、白细胞介素-6）引起肿瘤热有关。依据：患儿入院时体温38.5℃，最高达38.9℃，无寒战、咳嗽等感染症状，血常规、CRP、PCT正常，血培养无细菌生长，排除感染性发热。营养失调：低于机体需要量，与肿瘤细胞过度增殖消耗大量能量、疼痛及发热导致食欲下降、摄入减少有关。依据：患儿每日进食量仅为平时的1/2，白蛋白32g/L（低于正常），总蛋白58g/L（低于正常），近1月体重无增长（家长主诉），皮肤弹性稍差。有皮肤完整性受损的风险：与患儿因疼痛活动受限、长期卧床（或保持固定体位）导致局部皮肤受压、低蛋白血症降低皮肤抵抗力有关。依据：患儿左下肢活动受限，偶需卧床休息，白蛋白32g/L（皮肤修复能力下降），骨突部位（骶尾部、肩胛部）存在受压风险。有感染的风险：与后续化疗药物（如环磷酰胺、阿霉素）抑制骨髓造血功能导致白细胞减少、机体免疫力下降有关。依据：神经母细胞瘤IV期治疗需采用多周期化疗，化疗药物可引起骨髓抑制，导致白细胞计数降低，增加感染风险；患儿目前虽无感染，但化疗后感染概率显著升高。有体液不足的风险：与发热导致水分蒸发增加、食欲下降引起液体摄入减少有关。依据：患儿发热（体温38.5℃），每日饮水量约50-80mL（低于同龄儿童正常需求量100-150mL），皮肤弹性稍差，口唇略干燥。（二）心理方面患儿焦虑、恐惧：与疼痛引起的身体不适、住院环境陌生（离开家庭、接触陌生医护人员）、对治疗操作（如静脉穿刺、抽血）的恐惧有关。依据：患儿入院后精神萎靡，黏附家长，拒绝医护人员触摸或操作，看到医疗器具（如针头、血压计）时哭闹加剧，需家长持续怀抱安抚。家长焦虑、恐惧：与患儿疾病严重（神经母细胞瘤IV期、骨转移）、预后不确定性、担心化疗副作用（如脱发、恶心呕吐）及治疗费用有关。依据：家长反复向医护人员询问“孩子能不能治好”“化疗会不会很痛苦”，夜间陪护时频繁观察患儿呼吸、面色，睡眠质量差（家长主诉“每晚只能睡2-3小时”），情绪紧张，易烦躁。家长悲伤：与患儿承受疼痛、面临长期治疗有关。依据：家长在沟通时多次流泪，表达“看着孩子疼，我心里比她还难受”，对患儿未来生活质量感到担忧。（三）社会与知识方面家长知识缺乏：与对神经母细胞瘤的疾病机制、治疗方案（化疗周期、药物作用）、护理要点（疼痛管理、营养支持、感染预防）及并发症应对措施不了解有关。依据：家长不知晓骨转移疼痛的非药物缓解方法，不清楚化疗期间需避免的食物，对患儿发热时物理降温的操作步骤掌握错误（如欲用酒精擦浴），不了解定期复查的项目及意义。家庭社会支持不足：与家长需长期陪护患儿导致无法工作、经济收入减少，缺乏亲友实际照护支持有关。依据：家长诉“孩子生病后，我辞掉了工作，家里只有我一个人陪护，爱人在外地打工，只能寄少量钱”，亲友仅偶尔电话问候，无人员协助陪护或采购生活用品，家庭经济压力较大。家长应对能力不足：与缺乏儿童肿瘤疾病的应对经验，面对患儿疼痛、哭闹时无有效处理方法有关。依据：患儿疼痛发作时，家长仅能通过抱哄缓解，无其他应对措施；对医护人员的护理指导接受较慢，执行不规范（如未按时给患儿服用止痛药）。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划与目标计划：采用“药物镇痛+非药物镇痛”联合干预，遵医嘱使用儿童专用阿片类镇痛药，定时评估疼痛程度并调整剂量；实施体位护理、心理安抚、分散注意力等非药物措施；观察镇痛效果及药物副作用（如恶心、便秘）。目标：入院72小时内将患儿面部表情疼痛评分控制在3分以下；患儿左下肢活动受限改善，可自主翻身或短时间坐起；夜间连续睡眠时间达4小时以上；无明显镇痛药物副作用（如恶心呕吐、便秘）。（二）体温管理计划与目标计划：每6小时监测体温1次（发热时每2小时1次），记录体温变化；体温＜38.5℃时采用物理降温（温水擦浴、减少衣物）；体温≥38.5℃时遵医嘱使用儿童专用退烧药；鼓励患儿多饮水，补充水分；观察体温下降情况及伴随症状。目标：入院48小时内将患儿体温控制在37.5℃以下；维持体温在正常范围（36.0-37.4℃）；无发热相关并发症（如脱水、惊厥）；家长掌握正确的物理降温方法。（三）营养支持计划与目标计划：评估患儿每日进食量、饮食喜好，制定个性化饮食方案（高热量、高蛋白、易消化、符合患儿口味）；采用少量多餐方式（每日5-6餐），鼓励进食；必要时遵医嘱补充白蛋白或肠内营养制剂；每周监测体重1次，每2周复查白蛋白水平。目标：1周内患儿每日进食量恢复至平时的3/4以上；2周内白蛋白水平升至35g/L以上；每月体重增长0.2-0.3kg；无营养不良加重表现（如皮肤弹性差、水肿）。（四）皮肤护理计划与目标计划：每2小时协助患儿翻身1次，避免局部皮肤长期受压；保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴1次；选择柔软、透气的纯棉衣物及床单，及时更换潮湿衣物；观察骨突部位（骶尾部、肩胛部、足跟）皮肤情况，发现红肿及时处理；改善营养状况，提高皮肤抵抗力。目标：住院期间患儿皮肤完整，无压疮（I期及以上）、皮肤破损、红肿或感染；家长掌握皮肤护理的要点（如翻身方法、皮肤清洁）。（五）感染预防计划与目标计划：化疗前及化疗期间每日监测血常规（重点关注白细胞计数、中性粒细胞绝对值）；保持病室清洁，每日通风2次（每次30分钟），定期消毒；限制探视人员，避免感冒或感染人员接触患儿；指导家长做好患儿口腔、肛周护理（每日口腔清洁2次，肛周清洁1次）；白细胞＜2.0×10⁹/L时遵医嘱使用升白细胞药物。目标：化疗期间患儿无感染征象（如发热、咳嗽、腹泻、口腔溃疡）；白细胞计数维持在2.0×10⁹/L以上，中性粒细胞绝对值≥1.0×10⁹/L；家长掌握感染预防的方法（如手卫生、饮食卫生）。（六）体液平衡维护计划与目标计划：记录患儿每日出入量（饮水量、进食量、尿量、汗液量）；鼓励患儿少量多次饮水（每日目标饮水量120-150mL）；口唇干燥时涂抹润唇膏；观察患儿有无脱水征象（如尿量减少、口唇干燥、前囟凹陷）。目标：住院期间患儿无脱水表现（尿量每日≥500mL，口唇湿润，皮肤弹性良好）；出入量维持平衡（每日入量略多于出量100-200mL）。（七）心理护理计划与目标患儿心理护理目标：入院3日内患儿逐渐适应住院环境，愿意接受医护人员的简单操作（如测量体温、听诊）；哭闹次数减少（每日＜3次）；能与医护人员进行简单互动（如玩玩具、听故事）。家长心理护理目标：1周内家长焦虑情绪缓解（焦虑自评量表SAS评分从入院时的65分降至50分以下）；能平静与医护人员沟通治疗方案及护理要点；夜间睡眠质量改善（每日睡眠时间≥5小时）；能积极配合护理操作。（八）知识宣教与社会支持计划与目标知识宣教目标：2周内家长掌握神经母细胞瘤的疾病知识（病因、分期、预后）、化疗方案（药物名称、周期、副作用）及护理要点（疼痛管理、体温控制、营养支持、感染预防）；能正确执行物理降温、口腔护理等操作；知晓定期复查的时间及项目。社会支持目标：1个月内协助家长链接社会支持资源（如儿童肿瘤慈善基金、社区照护服务）；家长获得至少1项经济援助或照护支持；家庭经济压力得到部分缓解。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预措施疼痛评估与监测入院后立即采用儿童面部表情疼痛评分法（FPS-R）评估患儿疼痛程度，初始评分为7分；建立“疼痛动态监测表”，每4小时评估1次，记录疼痛评分、疼痛部位、性质（如胀痛、刺痛）、持续时间、诱发因素（如活动、触碰）及缓解情况；夜间（20:00-次日6:00）增加评估频率至每2小时1次，确保及时发现疼痛波动。药物镇痛干预入院当日遵医嘱给予吗啡口服溶液（浓度1mg/mL），初始剂量0.2mg/kg/次（患儿体重12kg，每次剂量2.4mg），每4小时1次，口服给药（混入少量草莓味酸奶中，提高患儿接受度）。用药后2小时评估疼痛，评分降至5分，效果不佳，立即报告医生，遵医嘱将剂量调整为0.3mg/kg/次（每次3.6mg），每4小时1次；用药后2小时再次评估，疼痛评分降至3分，患儿哭闹减少。入院第2日夜间（02:00），患儿疼痛评分升至4分，家长诉患儿翻身时哭闹加剧，报告医生后，遵医嘱在原有基础上临时增加吗啡口服溶液0.1mg/kg/次（1.2mg），用药后1.5小时疼痛评分降至2分，可继续睡眠。入院第3日，患儿疼痛评分稳定在2-3分，遵医嘱维持吗啡剂量0.3mg/kg/次，每4小时1次；同时观察药物副作用，发现患儿出现轻度便秘（每日排便1次，大便干结），遵医嘱给予乳果糖口服溶液5mL/次，每日2次，口服后第3天便秘缓解，大便转为软便，无恶心、呕吐、嗜睡等其他副作用。非药物镇痛干预（1）体位护理：协助患儿采取舒适体位，左下肢避免受压，在左股骨下方垫软枕（高度10-15cm），抬高肢体15°-30°，减轻局部压力；右侧肩胛骨处垫薄软枕（厚度2-3cm），缓解压痛；翻身时动作轻柔，采用“轴式翻身法”，避免牵拉左下肢，由2名护士配合（1人扶患儿上半身，1人扶下肢），每2小时翻身1次，记录翻身时间及体位。（2）心理安抚与分散注意力：允许家长24小时陪护，护理操作（如静脉穿刺、测量生命体征）前由家长安抚患儿情绪；准备患儿喜爱的卡通玩具（小熊玩偶、积木）、绘本（《小熊宝宝绘本》）、动画片（《小猪佩奇》），疼痛发作时播放动画片或讲故事，分散注意力，每次可使疼痛评分暂时下降1-2分；护士采用温和语气与患儿沟通，如“宝宝乖，我们一起玩积木好不好”，逐渐获得患儿信任，入院第3日患儿可接受护士触摸，配合测量体温。（3）抚触疗法：指导家长每日进行2次抚触（每次15分钟，分别在上午10:00、下午16:00），从患儿头部开始，依次按摩面部、胸部、腹部、四肢，动作轻柔，力度适中，抚触时播放舒缓的儿歌（如《小星星》），促进患儿放松，家长反馈“抚触后孩子情绪更稳定，疼痛时哭闹减轻”。（二）体温管理干预措施体温监测与记录入院当日每2小时监测体温1次，采用额温枪测量（避免患儿哭闹），记录体温数值、测量时间及伴随症状（如精神状态、出汗情况）；入院第1日体温波动在38.1-38.9℃，精神萎靡，无寒战；入院第2日体温降至37.8-38.2℃，改为每4小时监测1次；入院第3日体温恢复至36.8-37.3℃，改为每6小时监测1次，直至出院。降温干预措施（1）物理降温：入院当日体温38.9℃时，首先采用温水擦浴，水温控制在32-34℃，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每次擦浴15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部（防止受凉）；擦浴后减少患儿衣物（仅穿纯棉短袖、短裤），保持病室通风（温度22-24℃，湿度50%-60%），避免环境过热。（2）药物降温：入院当日体温38.9℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液（浓度2g/100mL）5mL口服（含布洛芬0.1g），用药后1小时体温降至38.2℃；入院第2日体温38.2℃时，再次给予布洛芬混悬液5mL口服，用药后1.5小时体温降至37.5℃；告知家长退烧药使用间隔≥4小时，24小时不超过4次，避免过量。（3）水分补充：鼓励患儿多饮水，初始患儿拒绝饮水，通过给予稀释的草莓汁（1:1稀释）、口服补液盐（调味型），提高饮水兴趣；采用小勺子少量多次喂水，每次5-10mL，每日饮水量逐渐从50mL增至120mL，口唇干燥缓解，皮肤弹性恢复正常。病因观察与处理入院后每日观察患儿有无感染征象（如咳嗽、腹泻、口腔溃疡），定期复查血常规、CRP、PCT，排除感染；结合血培养结果（无细菌生长）及肿瘤标志物升高，确诊为肿瘤热，无需使用抗生素；告知家长肿瘤热的特点（体温波动在37.5-38.9℃，无明显感染症状，退烧药效果较好），缓解其对发热的担忧。（三）营养支持干预措施营养评估与饮食方案制定入院当日采用儿童营养风险及发育不良筛查工具（STRONGkids）评估，患儿营养风险评分为“中风险”；结合患儿年龄、体重及病情，计算每日营养需求：热量100kcal/kg（每日1200kcal），蛋白质3-4g/kg（每日36-48g），脂肪3-4g/kg，碳水化合物15-20g/kg。饮食方案以“高热量、高蛋白、易消化、符合口味”为原则，制定具体食物清单：早餐（7:00）：牛奶200mL+鸡蛋羹1个（约50g）；上午加餐（10:00）：草莓味酸奶100mL；午餐（12:00）：鸡肉粥1小碗（鸡肉末20g+大米30g）；下午加餐（15:00）：香蕉泥50g；晚餐（18:00）：鱼肉泥20g+蔬菜泥（胡萝卜泥）30g+小米粥1小碗；夜间加餐（21:00）：牛奶100mL。饮食干预实施（1）初期引导：入院第1日，患儿仅进食牛奶50mL，拒绝其他食物，护士与家长沟通，了解患儿平时喜爱的食物（草莓味酸奶、鸡肉丸、苹果泥），次日调整饮食，首先给予草莓味酸奶100mL，患儿进食完毕；随后逐渐添加鸡肉丸（切碎成泥，每次2-3个）、苹果泥50g，患儿接受度良好。（2）口味调整：入院第3日，患儿拒绝鱼肉泥，护士与家长协商，将鱼肉泥改为牛肉末（20g），混入粥中，患儿顺利进食；根据患儿进食反应，每周调整1次饮食方案，如将胡萝卜泥改为菠菜泥、西兰花泥，增加食物多样性。（3）进食辅助：采用少量多餐方式，每餐量约100-150mL（或对应重量），避免强迫进食；进食时营造轻松氛围，由家长喂食，播放患儿喜爱的儿歌，提高进食兴趣；入院第7日，患儿每日进食量恢复至平时的3/4以上（牛奶250mL、酸奶100mL、鸡蛋羹1个、牛肉末30g、蔬菜泥50g、水果泥100g、粥类2小碗）。营养支持补充入院第2日，因患儿白蛋白32g/L，遵医嘱给予人血白蛋白注射液5g静脉滴注，每日1次，连续使用3日；入院第5日复查白蛋白34g/L，停止静脉补充白蛋白，继续通过饮食补充。每周监测体重1次，入院第1周体重维持12kg（无下降），第2周体重增至12.2kg，第3周增至12.4kg，达到体重增长目标；每2周复查生化，入院第2周白蛋白升至35.5g/L，恢复正常范围，乳酸脱氢酶降至300U/L（较前下降）。（四）皮肤护理干预措施基础皮肤护理（1）清洁护理：每日晨间（8:00）协助患儿温水擦浴1次，水温38-40℃，使用温和的儿童专用沐浴露（无香精、无刺激），避免用力擦拭皮肤（尤其是骨突部位）；擦浴后用柔软毛巾轻轻拍干皮肤，涂抹儿童专用润肤露（含保湿成分），保持皮肤滋润。（2）衣物与床单位管理：选择纯棉、柔软、透气的衣物，每日更换1次，衣物随脏随换（如出汗、呕吐污染）；床单位使用纯棉床单，每日更换1次，保持平整、无褶皱、无碎屑，防止摩擦皮肤；患儿排便后及时更换纸尿裤，用温水清洗肛周皮肤，涂抹护臀膏，预防红臀。压疮预防干预（1）翻身与体位管理：每2小时协助患儿翻身1次，翻身顺序为左侧卧位→平卧位→右侧卧位，记录翻身时间、体位及皮肤情况；使用“翻身提醒卡”，贴在床旁，避免遗漏；骨突部位（骶尾部、肩胛部、足跟）垫软枕或气垫圈，减轻局部压力，其中骶尾部使用防压疮气垫（充气压力适中，避免过度充气）。（2）皮肤监测与处理：每日早晚各检查1次全身皮肤，重点观察骨突部位皮肤颜色、完整性、有无红肿、压痕；入院第3日，发现患儿右侧肩胛部皮肤轻度发红（压疮I期），立即增加翻身频率至每1.5小时1次，局部涂抹赛肤润（每日3次），避免受压，2天后红肿消退；住院期间未发生II期及以上压疮。营养支持配合通过改善患儿营养状况（如提高白蛋白水平），增强皮肤抵抗力；入院第2周白蛋白升至35.5g/L后，皮肤弹性明显改善，压疮风险显著降低；告知家长皮肤护理的重要性，指导其在患儿翻身、擦浴时观察皮肤情况，发现异常及时告知护士。（五）感染预防干预措施（化疗期间）患儿入院第7日开始第1周期化疗，方案为VAC方案（长春新碱+环磷酰胺+阿霉素），具体剂量：长春新碱1.5mg/m²（患儿体表面积0.5m²，剂量0.75mg）静脉推注，第1日；环磷酰胺100mg/m²（剂量50mg）静脉滴注，第1-5日；阿霉素30mg/m²（剂量15mg）静脉滴注，第3日。化疗期间感染预防措施如下：血常规监测与骨髓抑制处理化疗前及化疗期间每日复查血常规，重点关注白细胞计数（WBC）、中性粒细胞绝对值（ANC）；化疗第4日，患儿血常规示WBC1.8×10⁹/L，ANC0.9×10⁹/L（I度骨髓抑制），立即报告医生，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液（G-CSF）5μg/kg（剂量60μg）皮下注射，每日1次，连续使用3日；化疗第7日复查血常规，WBC升至4.5×10⁹/L，ANC2.3×10⁹/L，停止使用G-CSF；化疗期间每日观察患儿有无感染症状（如发热、咳嗽、咽痛、腹泻），无感染发生。病室管理与环境控制保持病室清洁，每日晨间（8:30）、午后（14:30）各通风1次，每次30分钟，通风时将患儿转移至隔壁房间，避免受凉；每日用含氯消毒剂（浓度500mg/L）擦拭床旁桌、椅、床头柜1次，地面湿拖2次；限制探视人员，每次探视不超过2人，探视者需戴口罩、帽子，洗手后进入病房，禁止感冒、发热或有感染征象的人员探视；病室内放置手消毒液，医护人员及家长接触患儿前必须洗手或消毒。局部护理（口腔、肛周）（1）口腔护理：指导家长每日协助患儿进行口腔清洁2次（晨起、睡前），使用儿童专用软毛牙刷，配合生理盐水漱口；化疗期间每日检查口腔黏膜，观察有无溃疡、白斑；入院第6日（化疗前1日），给予碳酸氢