小儿神经母细胞瘤骨髓移植个案护理

小儿神经母细胞瘤骨髓移植个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿张某，男，3岁，因“神经母细胞瘤术后2年，骨髓移植术前评估1周”于2025年3月10日收入我院血液科骨髓移植病房。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，否认家族遗传病史及传染病接触史。2年前因“腹部包块1月余”在外院就诊，行腹部CT示：腹膜后占位性病变，大小约5cm×4cm×3cm，伴淋巴结转移；骨髓穿刺提示神经母细胞瘤细胞浸润（占比12%）；病理活检确诊为神经母细胞瘤（分化型，N-myc基因无扩增）。予“顺铂+依托泊苷+环磷酰胺”方案化疗6疗程后，于2023年5月行腹膜后肿瘤切除术，术后继续化疗4疗程，病情缓解。1周前复查骨髓穿刺提示微小残留病（MRD）0.03%，为行自体骨髓移植入院。（二）入院时病情评估1.一般情况：患儿神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等。体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg，体重14kg，身高98cm。2.皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，口唇红润，口腔黏膜完整，无溃疡及白斑。3.淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大，无压痛。4.呼吸系统：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。5.循环系统：心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.消化系统：腹平软，无腹胀、腹痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。7.神经系统：意识清楚，烦躁，嗜睡，无头痛、呕吐，颈软无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征阴性，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数4.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10⁹/L。2.生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙、磷）均在正常范围。3.骨髓检查：骨髓增生明显活跃，粒系占比55%，红系占比30%，巨核系可见，神经母细胞瘤细胞占比0.03%（MRD0.03%）。4.影像学检查：胸部CT示双肺未见明显异常；腹部B超示腹膜后未见肿瘤复发征象，肝脾大小正常；头颅MRI未见异常。5.病毒学检查：EB病毒DNA阴性，巨细胞病毒（CMV）DNA阴性，乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒抗体阴性，艾滋病抗体阴性。6.心电图：窦性心律，大致正常心电图。二、护理问题与诊断（一）体温过高与预处理化疗药物引起的药物热、感染风险增加有关患儿在预处理阶段可能因化疗药物（如环磷酰胺、白消安）的毒性作用出现药物热，同时预处理后骨髓抑制期白细胞计数显著降低，免疫力下降，易发生感染导致体温升高。目前患儿体温虽正常，但需警惕预处理后体温异常变化。（二）有感染的风险与预处理后骨髓抑制、免疫力低下、中心静脉导管留置有关预处理方案会对患儿骨髓造血功能造成严重抑制，导致白细胞计数急剧下降，中性粒细胞缺乏，机体免疫屏障受损。同时，中心静脉导管的留置为细菌、真菌等病原体入侵提供了途径，增加了感染的发生概率。患儿目前血常规白细胞计数正常，但预处理后将进入骨髓抑制期，感染风险极高。（三）营养失调：低于机体需要量与化疗药物引起的恶心呕吐、食欲不振、口腔黏膜炎有关预处理阶段使用的化疗药物会刺激胃肠道黏膜，引起恶心、呕吐、食欲不振等症状，严重时可导致口腔黏膜炎，影响患儿进食。患儿目前营养中等，但随着治疗进展，若进食量减少，易出现营养摄入不足，影响机体恢复和移植效果。（四）焦虑与恐惧（患儿及家属）与对骨髓移植过程不了解、担心治疗效果及不良反应有关患儿年龄较小，对陌生的医疗环境、各种治疗操作（如穿刺、输液）存在恐惧心理；家属对骨髓移植的治疗过程、可能出现的并发症及预后缺乏了解，担心患儿承受痛苦和治疗失败，易产生焦虑情绪。（五）潜在并发症：移植物抗宿主病、出血性膀胱炎、肝静脉闭塞病、间质性肺炎虽然本例为自体骨髓移植，移植物抗宿主病发生率较低，但仍需警惕。环磷酰胺等化疗药物可能损伤膀胱黏膜，导致出血性膀胱炎；预处理药物对肝脏血管内皮细胞的损伤可能引发肝静脉闭塞病；病毒感染、药物毒性等因素可能诱发间质性肺炎。这些并发症均可能影响患儿的治疗效果和生命安全，需重点预防和观察。（六）皮肤完整性受损的风险与预处理后皮肤黏膜损伤、过敏反应有关预处理化疗药物可能引起皮肤干燥、皮疹、瘙痒等不良反应，部分患儿可能对药物或消毒剂过敏，导致皮肤黏膜损伤。若护理不当，易继发感染，影响皮肤完整性。三、护理计划与目标（一）体温管理目标患儿体温维持在36.5℃-37.5℃之间，若出现体温升高，能及时发现并有效控制，避免体温持续超过38.5℃。（二）感染预防目标住院期间患儿无感染发生，骨髓抑制期白细胞计数低于0.5×10⁹/L时，各项感染预防措施落实到位，未出现细菌、真菌、病毒等感染征象。（三）营养支持目标患儿每日摄入足够的热量和蛋白质，体重维持在13.5kg-14.5kg之间，血清白蛋白水平维持在35g/L以上，未出现严重营养不良。（四）心理护理目标患儿能逐渐适应病房环境，减少对治疗操作的恐惧，积极配合护理；家属焦虑情绪得到缓解，对骨髓移植过程有清晰的认识，能主动参与患儿的护理过程。（五）并发症预防目标住院期间患儿未发生移植物抗宿主病、出血性膀胱炎、肝静脉闭塞病、间质性肺炎等严重并发症，若出现早期征象能及时发现并处理。（六）皮肤护理目标患儿皮肤黏膜保持完整，无干燥、皮疹、破损等情况，未发生皮肤感染。四、护理过程与干预措施（一）预处理阶段护理（移植前7天-移植前1天）1.环境准备：将患儿安置在层流洁净病房，病房温度控制在22℃-24℃，湿度50%-60%。入院前对病房进行彻底清洁、消毒，包括地面、墙壁、家具、仪器设备等，采用紫外线照射消毒每日2次，每次30分钟，通风换气每日3次，每次30分钟。严格限制探视人员，探视者需进行严格的手卫生、穿戴无菌衣、帽、口罩、鞋套后方可进入病房。2.中心静脉导管护理：患儿入院后第2天在局麻下行右侧颈内静脉双腔中心静脉导管置入术。术后密切观察穿刺部位有无出血、肿胀、渗液，每日更换无菌敷料，更换时严格遵守无菌操作原则。导管末端肝素帽每周更换2次，每次输液前后用生理盐水脉冲式冲管，肝素盐水正压封管，确保导管通畅，防止血栓形成和感染。3.用药护理：预处理方案为“白消安+环磷酰胺”。白消安采用口服给药，每6小时一次，共4天，服药时需将药物碾碎后用少量温水送服，确保患儿服药完全。密切观察患儿有无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，以及有无抽搐、意识改变等神经系统反应。环磷酰胺采用静脉输注，每日一次，共2天，输注过程中严格控制输液速度，观察患儿有无心慌、胸闷、皮疹等不良反应。同时，遵医嘱给予美司钠预防出血性膀胱炎，于环磷酰胺输注前、输注后4小时、8小时各静脉输注一次，确保用药及时准确。4.水化碱化护理：为预防环磷酰胺引起的出血性膀胱炎，给予患儿充分水化碱化。每日静脉补液量为150ml/kg-200ml/kg，其中含碳酸氢钠，使尿液pH值维持在7.0-8.0之间。记录患儿24小时出入量，观察尿液颜色、性质、量，若出现肉眼血尿，及时报告医生处理。5.口腔护理：每日给予患儿口腔护理4次，采用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙龈、舌头等部位，观察口腔黏膜有无红肿、溃疡。指导患儿多饮水，保持口腔湿润，预防口腔黏膜炎的发生。6.心理护理：预处理阶段患儿可能因药物反应出现不适，易产生烦躁、哭闹情绪。护理人员采用温柔、亲切的语言与患儿交流，通过讲故事、玩玩具等方式转移患儿注意力，减轻其恐惧心理。同时，向家属详细介绍预处理方案的目的、过程及可能出现的不良反应，解答家属的疑问，缓解家属的焦虑情绪，鼓励家属给予患儿更多的关爱和支持。（二）骨髓回输阶段护理（移植当天）1.回输前准备：提前30分钟将骨髓液从液氮罐中取出，在37℃水浴锅中快速复温，复温过程中轻轻摇晃骨髓袋，使骨髓液均匀受热，避免剧烈摇晃导致细胞损伤。复温后检查骨髓液有无凝集、溶血等情况，核对患儿姓名、性别、年龄、住院号、骨髓供体信息等，确保无误后准备回输。2.回输过程护理：采用静脉输注方式回输骨髓液，开始时速度宜慢，约1ml/min-2ml/min，观察患儿有无发热、寒战、皮疹、呼吸困难等不良反应。若患儿无不适，逐渐加快输液速度，一般在30分钟-60分钟内输完。回输过程中密切监测患儿的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每15分钟记录一次。同时，观察患儿的意识状态、面色、皮肤黏膜等情况，若出现异常及时报告医生处理。3.回输后护理：回输完毕后，用生理盐水冲洗骨髓袋和输液管道，确保骨髓液全部输入患儿体内。继续观察患儿的生命体征和不良反应，监测血常规、生化指标等，了解骨髓细胞的植入情况。鼓励患儿多饮水，促进骨髓细胞的分布和代谢。（三）骨髓抑制期护理（移植后1天-移植后14天）1.体温监测与管理：每4小时测量患儿体温一次，密切观察体温变化。若患儿体温超过37.5℃，及时报告医生，进行血常规、C反应蛋白、降钙素原等检查，明确发热原因。若为药物热，遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴、冰袋降温）或药物降温（如对乙酰氨基酚）；若为感染性发热，及时遵医嘱应用广谱抗生素，根据病原学检查结果调整抗生素种类。降温过程中注意观察患儿的面色、四肢温度等，避免发生虚脱。2.感染预防与控制：严格执行无菌操作技术，所有操作前均进行手卫生。患儿口腔护理每日6次，采用复方氯己定含漱液擦拭口腔，若出现口腔黏膜炎，根据黏膜炎程度给予相应的护理，如轻度黏膜炎可局部涂抹康复新液，重度黏膜炎遵医嘱给予止痛、抗感染药物。皮肤护理每日2次，采用温水擦浴，保持皮肤清洁干燥，避免使用刺激性肥皂和沐浴露。肛周护理每日2次，便后用温水清洗肛周，用碘伏消毒，若出现肛周红肿、破损，局部涂抹红霉素软膏预防感染。定期更换患儿的床单、被套、衣物等，保持床单位整洁。监测患儿的血常规、血培养、痰培养、尿培养等指标，及时发现感染迹象。3.营养支持护理：骨髓抑制期患儿常出现恶心、呕吐、食欲不振、口腔黏膜炎等症状，影响进食。护理人员根据患儿的口味和喜好，制定个性化的饮食方案，给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、烂面条等。若患儿口腔黏膜炎疼痛明显，影响进食，遵医嘱给予止痛药物后再进食，或采用吸管进食，减少食物对口腔黏膜的刺激。对于进食量严重不足的患儿，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、脂肪乳、氨基酸等，确保患儿获得足够的营养。记录患儿每日的进食量和体重变化，评估营养状况。4.出血预防与护理：密切观察患儿有无出血倾向，如皮肤黏膜出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、呕血、黑便、血尿等。监测患儿的血小板计数，若血小板计数低于20×10⁹/L，遵医嘱输注血小板悬液。指导患儿避免剧烈活动，防止碰撞、摔倒，保持大便通畅，避免用力排便引起颅内出血。护理操作时动作轻柔，避免用力按压穿刺部位，静脉穿刺时尽量一次成功，减少穿刺次数。5.并发症观察与护理：密切观察患儿有无移植物抗宿主病的症状，如皮疹、腹泻、黄疸等，本例为自体骨髓移植，虽发生率低，但仍需警惕。观察患儿尿液颜色、性质、量，监测肾功能和尿常规，预防出血性膀胱炎。观察患儿有无腹胀、腹痛、黄疸、肝区疼痛等症状，监测肝功能和凝血功能，预防肝静脉闭塞病。观察患儿有无咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，监测胸部CT和血气分析，预防间质性肺炎。若出现上述并发症的早期征象，及时报告医生，配合医生进行治疗和护理。（四）骨髓恢复期护理（移植后15天-移植后30天）1.造血功能监测：每日监测患儿血常规，观察白细胞计数、中性粒细胞百分比、血红蛋白、血小板计数等指标的变化，评估骨髓造血功能的恢复情况。当白细胞计数逐渐升高，中性粒细胞百分比大于50%，血小板计数大于50×10⁹/L时，提示骨髓造血功能开始恢复。2.感染预防与控制：虽然骨髓造血功能开始恢复，但患儿免疫力仍较低，感染风险仍较高。继续严格执行感染预防措施，如手卫生、无菌操作、环境消毒等。根据患儿血常规结果调整护理措施，如白细胞计数升高后，可适当减少口腔护理、皮肤护理的次数，但仍需保持清洁。3.营养支持护理：随着骨髓造血功能的恢复，患儿的食欲逐渐改善，可逐渐过渡到软食、普食。指导家属给予患儿营养丰富、均衡的饮食，多吃新鲜蔬菜水果，补充维生素和矿物质，促进机体恢复。4.活动指导：根据患儿的体力恢复情况，指导患儿适当进行活动，如在床上翻身、坐起、下床行走等，逐渐增加活动量，避免过度劳累。活动过程中注意安全，防止摔倒。5.心理护理：骨髓恢复期患儿病情逐渐好转，情绪也逐渐稳定。护理人员继续与患儿和家属沟通交流，鼓励患儿积极配合治疗和护理，向家属介绍骨髓恢复的良好情况，增强家属的信心。（五）出院前护理（移植后30天-出院当天）1.病情评估：出院前对患儿进行全面的病情评估，包括血常规、生化指标、骨髓检查、影像学检查等，确保患儿病情稳定，骨髓造血功能恢复良好，无感染、并发症等情况。2.出院指导：向患儿家属详细介绍出院后的注意事项，包括饮食、休息、活动、用药、复查等。饮食方面，给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，避免食用生冷、辛辣、刺激性食物；休息方面，保证充足的睡眠，避免过度劳累；活动方面，适当进行户外活动，增强体质，但避免去人群密集的场所；用药方面，遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药；复查方面，告知家属出院后每周复查血常规、生化指标，每月复查骨髓检查，出现异常情况及时就诊。3.心理支持：出院时给予患儿和家属心理支持，鼓励他们保持积极乐观的心态，面对后续的康复过程。告知家属如有任何疑问或困难，可随时与医院联系，医院将提供必要的帮助和指导。五、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点1.感染预防措施落实到位：在整个骨髓移植过程中，严格执行层流病房管理、无菌操作技术、手卫生等感染预防措施，患儿未发生感染，确保了移植的顺利进行。口腔护理、皮肤护理、肛周护理等基础护理操作细致规范，有效预防了口腔黏膜炎、皮肤感染、肛周感染等并发症的发生。2.营养支持个性化：根据患儿在不同治疗阶段的饮食情况和营养需求，制定了个性化的营养支持方案。在骨髓抑制期，采用流质、半流质饮食结合静脉营养支持的方式，确保患儿获得足够的热量和蛋白质，维持了患儿的营养状况，为骨髓造血功能的恢复奠定了良好的基础。3.并发症观察及时：护理人员密切观察患儿的病情变化，对可能出现的并发症保持高度警惕。在预处理阶段和骨髓抑制期，及时发现了患儿的轻微胃肠道反应和尿液pH值变化，通过及时调整护理措施和遵医嘱用药，避免了并发症的进一步发展。4.心理护理贯穿始终：针对患儿和家属的心理特点，在整个治疗过程中开展了持续的心理护理。通过与患儿交流互动、转移注意力，减轻了患儿的恐惧心理；通过向家属介绍病情、解答疑问，缓解了家属的焦虑情绪，取得了患儿和家属的积极配合。（二）护理过程中存在的不足1.患儿在骨髓抑制期出现了轻度口腔黏膜炎，虽然经过及时护理后好转，但仍影响了患儿的进食舒适度。分析原因可能是口腔护理的频率和方法还可以进一步优化，对于化疗药物引起的口腔黏膜炎的预防措施不够完善。2.患儿家属在骨髓移植初期对病情的了解程度不够，存在较多的焦虑和担忧，虽然进行了心理护理和病情介绍，