小儿溶血性贫血个案护理

小儿溶血性贫血个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿张某，男，1岁2个月，体重10.5kg，籍贯河北省石家庄市，系足月顺产，出生体重3.2kg，母乳喂养至10个月后添加辅食（蛋黄、米粉、菜泥等），按时进行预防接种，无食物、药物过敏史，无遗传病及传染病家族史。患儿父母均健康，非近亲结婚，否认家族中贫血或血液系统疾病史。（二）主诉与现病史主诉：面色苍白伴尿色加深3天，发热1天。现病史：患儿3天前无明显诱因出现面色苍白，较平时明显，家长发现其尿液颜色由淡黄色变为浓茶色，无尿频、尿急、尿痛；1天前患儿出现发热，最高体温38.9℃，无寒战、抽搐，伴轻微呕吐2次，呕吐物为胃内容物（奶液及少量辅食），量约10-15ml/次，无咖啡样物，无腹泻、腹胀。家长自行给予“小儿氨酚黄那敏颗粒”（具体剂量不详）口服，体温无明显下降，面色苍白加重，尿色持续浓茶色，遂于202X年X月X日送至我院儿科急诊。急诊查血常规示Hb65g/L，网织红细胞计数17.8%，以“溶血性贫血”收入院。患儿自发病以来，精神差，嗜睡明显，哭闹时哭声微弱，进食量较平时减少约1/3，每日奶量约300ml，辅食基本未摄入，尿量较前减少（约300ml/d，正常1岁小儿每日尿量约400-500ml），大便正常，无体重明显下降。（三）体格检查生命体征：体温38.7℃，脉搏142次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg（1岁小儿正常血压约80/50mmHg），血氧饱和度95%（未吸氧状态）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，嗜睡状，刺激后可短暂清醒，全身皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹及出血点，甲床苍白，指端温，无发绀；浅表淋巴结未触及肿大（颈部、腋窝、腹股沟淋巴结均未扪及）。头部：前囟平软，约1.0cm×1.0cm，无凹陷或隆起；眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道清洁，无异常分泌物；鼻腔通畅，口唇黏膜苍白，口腔黏膜光滑，无溃疡，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率142次/分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无腹胀，肝肋下2.0cm，质软，边缘锐，无压痛；脾肋下1.5cm，质软，无压痛；墨菲征阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分。神经系统：四肢肌张力正常，肌力V级；腹壁反射、膝反射可引出，巴氏征、克氏征均阴性。（四）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数11.2×10⁹/L（正常4.0-12.0×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常40%-75%），淋巴细胞比例32%（正常20%-50%），血红蛋白62g/L（正常110-120g/L），红细胞计数2.1×10¹²/L（正常4.0-4.5×10¹²/L），红细胞压积18.5%（正常33%-37%），平均红细胞体积88fl（正常80-100fl），平均红细胞血红蛋白量29.5pg（正常27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度335g/L（正常320-360g/L），网织红细胞计数18.5%（正常0.5%-1.5%），血小板计数256×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）。血生化（入院当日）：总胆红素58.6μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），直接胆红素8.2μmol/L（正常0-6.8μmol/L），间接胆红素50.4μmol/L（正常1.7-13.7μmol/L），谷丙转氨酶35U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶42U/L（正常13-35U/L），尿素氮5.2mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），血肌酐38μmol/L（正常27-62μmol/L），钾3.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），钠135mmol/L（正常130-150mmol/L），氯98mmol/L（正常96-110mmol/L）。溶血相关检查（入院第2天）：直接Coomb试验阳性（++），间接Coomb试验阳性（+）；红细胞渗透脆性试验：开始溶血0.42%氯化钠溶液，完全溶血0.32%氯化钠溶液（正常开始溶血0.46%-0.48%，完全溶血0.34%-0.36%，本患儿结果正常，排除遗传性球形红细胞增多症）；高铁血红蛋白还原试验：还原率92%（正常＞75%，排除蚕豆病）；血红蛋白电泳：未见异常带（排除地中海贫血）。尿常规（入院当日）：尿色浓茶色，尿蛋白（+），尿胆红素（-），尿胆原（+++），尿潜血（++），红细胞计数5-8个/HPF（正常0-5个/HPF），白细胞计数0-2个/HPF。骨髓穿刺涂片（入院第3天）：骨髓增生活跃，粒系占42%，红系占50%，粒红比0.84:1（正常2-4:1）；红系明显增生，以中晚幼红细胞为主（中幼红28%，晚幼红18%），幼红细胞胞体偏大，胞浆丰富，核染色质疏松；粒系各阶段比例及形态正常；巨核系见12个/片，血小板成簇分布；未见异常细胞及寄生虫。其他：胸部X线片（入院当日）：双肺纹理清晰，心影大小正常（排除肺部感染及心脏扩大）；心电图（入院当日）：窦性心动过速（心率140次/分），未见ST-T改变（排除心肌损伤）。二、护理问题与诊断（一）体液不足与发热导致水分丢失增加、呕吐引起液体摄入不足有关依据：患儿发热（T38.7℃），近1天呕吐2次，尿量减少至300ml/d（低于正常范围），口唇黏膜稍干燥，皮肤弹性稍差。（二）活动无耐力与贫血导致组织缺氧、能量供应不足有关依据：患儿精神萎靡、嗜睡，哭闹时哭声微弱，不愿活动，心率142次/分（高于1岁小儿正常心率110-130次/分），面色及甲床苍白。（三）有感染的危险与贫血导致机体抵抗力下降、糖皮质激素治疗后免疫抑制有关依据：患儿Hb62g/L（重度贫血），后续需使用泼尼松龙治疗（抑制免疫功能），咽部轻度充血，易发生呼吸道、口腔及皮肤感染。（四）营养失调：低于机体需要量与食欲下降、消化吸收功能减弱有关依据：患儿发病以来进食量减少约1/3，每日奶量仅300ml，辅食未摄入，精神差，存在能量及营养素摄入不足。（五）焦虑（家长）与患儿病情危重、对疾病认知不足、担心预后有关依据：家长对“溶血性贫血”病因及治疗不了解，反复询问“是否会留下后遗症”“治疗需要多久”，情绪紧张，睡眠质量下降。（六）潜在并发症：溶血危象、急性肾衰竭、心力衰竭依据：患儿目前存在明显溶血（尿色浓茶色、间接胆红素升高、网织红细胞计数升高），若溶血加重可能引发溶血危象；溶血产物可能损伤肾小管，增加急性肾衰竭风险；长期贫血可能导致心脏负荷加重，诱发心力衰竭。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患儿24小时内体温控制在38.0℃以下，48小时内体温恢复至正常范围（36.5-37.5℃）。患儿24小时内尿量恢复至400ml以上（达到1岁小儿正常尿量下限），口唇黏膜湿润，皮肤弹性良好，无脱水表现。患儿活动耐力改善：精神状态好转，可短暂清醒玩耍，哭闹时无明显发绀，心率降至130次/分以下。家长焦虑情绪缓解：能主动与医护人员沟通，掌握疾病基本认知及护理要点，情绪稳定。无并发症发生：尿色逐渐变浅，血红蛋白无进一步下降，肾功能、心率维持正常。（二）长期目标（入院1-2周）患儿贫血纠正：Hb提升至90g/L以上（轻度贫血范围），网织红细胞计数降至5%以下，面色、甲床苍白消失。患儿营养状况改善：每日进食量恢复至病前水平（奶量500ml+辅食2-3次），体重无下降（维持10.5kg以上）。患儿无感染发生：体温持续正常，咽部充血消失，皮肤、口腔黏膜完整，无感染征象。家长掌握疾病护理知识：能正确遵医嘱给患儿服药，识别病情变化（如尿色加深、发热），知晓复查时间及应急处理措施。患儿顺利出院：溶血控制，并发症风险消除，家长具备居家护理能力。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测生命体征监测：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，体温超过38.0℃时每1-2小时测量1次，记录变化趋势；使用经皮血氧饱和度仪持续监测血氧饱和度（维持在95%以上），若低于93%及时报告医生。入院当日14:00患儿体温升至39.0℃，立即给予物理降温，30分钟后复测体温38.2℃，16:00体温降至37.8℃，次日晨体温恢复正常（37.2℃）。溶血及贫血监测：观察面色、口唇、甲床苍白程度，每日拍照记录（便于对比）；观察尿色变化（使用透明尿杯留取尿液，观察颜色是否由浓茶色变浅），若尿色加深至酱油色，提示溶血加重，立即报告医生；每日复查血常规（观察Hb、网织红细胞计数变化），入院第2天Hb升至70g/L，网织红细胞计数15.2%，第3天Hb78g/L，网织红细胞计数12.8%，提示溶血逐渐控制。并发症监测：观察患儿有无精神萎靡加重、嗜睡、抽搐（溶血危象表现）；记录24小时尿量（使用称重法：尿布湿重-干重=尿量，每4小时记录1次），监测尿常规及肾功能（入院第1-3天每日复查血肌酐、尿素氮），均在正常范围，排除肾衰竭风险；观察心率、呼吸变化，若出现心率＞150次/分、呼吸＞40次/分、呼吸困难、肺部啰音，提示心力衰竭，需立即处理，患儿住院期间未出现上述表现。用药反应监测：使用糖皮质激素期间，观察患儿有无向心性肥胖、面部痤疮（长期副作用），有无腹痛、呕吐咖啡色液体（消化道溃疡表现）；使用铁剂期间，观察大便颜色（变黑为正常现象），有无恶心、腹泻（胃肠道反应），患儿用药期间未出现明显副作用。（二）体液不足护理补液护理：鼓励患儿经口饮水（温开水或口服补液盐），若患儿拒绝饮水，遵医嘱给予静脉补液（5%葡萄糖氯化钠溶液），补液速度控制在5ml/kg/h（患儿体重10.5kg，速度约50ml/h），避免速度过快增加心脏负担；记录出入量（入量包括饮水、奶量、静脉补液量，出量包括尿量、呕吐量、大便量），入院当日患儿入量550ml（静脉补液250ml+奶量300ml），出量320ml（尿量300ml+呕吐量20ml），次日入量700ml，出量450ml，脱水纠正。发热护理：体温＜38.5℃时，给予温水擦浴（水温32-34℃，擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处，每次15-20分钟，避免擦浴胸前及腹部）；体温≥38.5℃时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬滴剂（剂量15mg/kg，患儿10.5kg，每次157.5mg），口服后30分钟复测体温，观察降温效果；发热期间保持衣物宽松，避免包裹过厚，促进散热。（三）活动无耐力护理休息指导：保持病室安静，光线柔和，减少探视（每日探视时间控制在30分钟内），避免患儿哭闹；给予舒适体位（仰卧位或侧卧位），床头抬高15-30°，减轻心脏负担；患儿清醒时可进行轻柔的互动（如轻声说话、播放轻柔音乐），但避免剧烈活动，入院第3天患儿精神好转，可在家长怀抱中短暂坐立（约10分钟）。氧疗护理：入院当日遵医嘱给予鼻导管吸氧（氧流量1-2L/min），改善组织缺氧；每日评估吸氧效果（观察精神状态、血氧饱和度），入院第2天患儿血氧饱和度稳定在97%以上，精神好转，改为间断吸氧（每次1小时，每日3次），第3天停止吸氧。输血护理：入院当日因Hb62g/L（重度贫血），遵医嘱输注洗涤红细胞（去除血浆及白细胞，减少溶血反应），输注剂量5ml/kg（共52.5ml），输血速度控制在5ml/kg/h（约50ml/h），输血前给予苯海拉明2mg口服（预防过敏反应）；输血过程中每15分钟观察1次患儿有无发热、寒战、皮疹、呼吸急促等反应，输血后30分钟复查血常规（Hb升至70g/L），观察有无输血后溶血（尿色无加深），患儿输血过程顺利，无不良反应。（四）感染预防护理环境管理：病室每日开窗通风2次，每次30分钟，保持空气新鲜；使用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床栏、床头柜、地面，每日2次；限制探视人员（仅允许父母探视），探视前需洗手、戴口罩，避免接触呼吸道感染人员。皮肤黏膜护理：每日用温水为患儿擦浴1次，更换柔软、宽松的纯棉衣物；保持臀部清洁，每次排便后用温水清洗臀部，涂抹护臀膏，预防红臀；每日用生理盐水清洁口腔2次（喂奶后及睡前），观察口腔黏膜有无溃疡，患儿住院期间皮肤、口腔黏膜完整，无感染。用药护理：遵医嘱给予泼尼松龙混悬液（2mg/kg/d，共21mg/d，分3次口服），指导家长用注射器抽取药液后混入少量奶液或温水喂服，避免药物残留；告知家长不可自行停药或减量（需根据血常规结果逐渐减量），防止病情反复；每周复查血常规及肝肾功能，监测药物副作用。（五）营养支持护理饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食，如母乳、配方奶、蛋黄泥、瘦肉泥、菜泥、苹果泥等；少量多餐（每日5-6次，包括3次奶+2-3次辅食），避免一次进食过多加重胃肠道负担；若患儿食欲差，可在喂奶前15分钟给予胃蛋白酶合剂（每次2ml），促进消化；入院第3天患儿食欲改善，每日奶量增至450ml，可进食1次蛋黄泥（约1/4个），第5天奶量恢复至500ml，可进食瘦肉泥（约10g/次）。铁剂护理：遵医嘱给予富马酸亚铁颗粒（元素铁4mg/kg/d，共42mg/d，分2次口服），指导家长在两餐之间喂服（避免空腹刺激胃肠道），与维生素C（每次50mg）同服（促进铁吸收）；告知家长服用铁剂后大便会变黑（正常现象），避免与牛奶、茶同服（影响铁吸收）；观察患儿有无恶心、腹泻，若出现轻微胃肠道反应，可适当减少剂量或与更多奶液混合，患儿用药期间无明显不适。（六）心理护理与健康指导家长心理护理：每日与家长沟通2次（每次15-20分钟），用通俗语言讲解疾病病因（自身免疫异常导致红细胞破坏）、治疗方案（糖皮质激素+输血+支持治疗）及预后（多数患儿预后良好，少数需长期服药）；展示患儿血常规改善结果（如Hb从62g/L升至78g/L），增强治疗信心；解答家长疑问，如“激素副作用是否可逆”（短期使用副作用轻，停药后可恢复），缓解焦虑情绪，入院第4天家长情绪明显稳定，能主动参与患儿护理。健康指导：制作《小儿溶血性贫血居家护理手册》，内容包括：①服药指导（泼尼松龙需在早餐后服用，铁剂服用时间及注意事项）；②病情观察（尿色、面色、体温变化，出现尿色加深、发热、精神差及时就医）；③饮食指导（避免辛辣、刺激性食物，补充富含铁、维生素C的食物）；④复查计划（出院后1周、2周、1个月复查血常规，3个月复查溶血相关指标）；⑤活动指导（出院后1个月内避免剧烈活动，如跑跳，可进行散步等轻度活动）。出院指导：出院前1天对家长进行护理操作考核（如喂药、观察尿色），确保家长掌握；留下医护人员联系方式，方便家长随时咨询；告知家长若患儿出现以下情况需立即就医：①尿色变为酱油色或持续浓茶色；②发热超过38.5℃且持续不退；③面色苍白加重、精神萎靡；④呼吸困难、心率明显加快。五、护理反思与改进（一）护理成效患儿病情改善：住院10天后，患儿Hb升至95g/L，网织红细胞计数4.2%，尿色恢复淡黄色，体温持续正常，尿量正常（每日450-500ml），食欲恢复至病前水平（奶量500ml+辅食3次），精神状态良好，可正常玩耍，无感染