小儿气管切开患者个案护理

小儿气管切开患者（张某）个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿张某，男，1岁2个月，体重9.5kg，于202X年X月X日因“咳嗽、喘息5天，加重伴呼吸困难1天”入院。患儿5天前无明显诱因出现阵发性咳嗽，伴喘息，夜间明显，家长自行给予“小儿止咳糖浆”口服，症状无缓解。1天前患儿喘息加重，出现呼吸急促、鼻翼扇动，伴口唇发绀，遂至当地医院就诊，查胸片示“双肺肺炎”，给予“头孢曲松钠、布地奈德雾化吸入”等治疗后，症状仍进行性加重，为求进一步诊治转入我院，急诊以“重症肺炎、呼吸衰竭”收入儿科ICU。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，按时进行预防接种，既往无哮喘、心脏病等基础疾病，无手术外伤史，无药物过敏史，父母体健，无家族遗传性疾病史。（二）身体评估入院时体温38.9℃，脉搏165次/分，呼吸60次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度（SpO2）82%（未吸氧状态）。患儿神志清楚，精神萎靡，急性病容，口唇及甲床发绀，鼻翼扇动明显，三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）阳性，双肺听诊可闻及广泛哮鸣音及中细湿啰音，心率165次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常（4次/分），四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间约3秒。因患儿呼吸困难进行性加重，经面罩吸氧（氧浓度50%）后SpO2仍持续低于85%，遵医嘱于入院后2小时行气管切开术，置入6号小儿气管套管，术后连接呼吸机辅助通气（模式为SIMV，潮气量8ml/kg，呼吸频率25次/分，吸入氧浓度40%，呼气末正压3cmH2O）。（三）辅助检查血常规（入院时）：白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例15.6%，血红蛋白115g/L，血小板计数280×10⁹/L，C反应蛋白25mg/L，降钙素原1.8ng/ml，提示细菌感染。血气分析（入院时，未吸氧）：pH7.22，动脉血氧分压（PaO2）52mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）68mmHg，碳酸氢根（HCO3⁻）22mmol/L，标准碱剩余（BE）-5mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。胸片（入院时）：双肺野可见弥漫性斑片状模糊阴影，以双下肺为著，肺门影增浓，心影大小形态正常，肋膈角清晰，符合重症肺炎影像学表现。病原学检查：痰培养（入院后第3天）示肺炎克雷伯菌（产ESBLs），对美罗培南敏感；呼吸道病毒抗原检测（流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等）均为阴性。肝肾功能、电解质（入院时）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐35μmol/L，尿素氮2.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯102mmol/L，指标均在正常范围，提示肝肾功能未受损害，电解质平衡。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与重症肺炎导致肺通气及换气功能障碍、气管切开后气道阻力增加有关。患儿入院时PaO252mmHg、PaCO268mmHg，SpO282%，即使气管切开后连接呼吸机辅助通气，初期仍需维持40%吸入氧浓度才能使SpO2维持在92%以上，存在明显气体交换异常。（二）清理呼吸道无效与气管切开后咳嗽反射减弱、气道分泌物增多且黏稠、患儿无法自主排痰有关。患儿术后每日气道分泌物量约20-30ml，呈淡黄色黏稠状，听诊双肺可闻及湿啰音，需依赖吸痰操作清除分泌物，若吸痰不及时易出现气道堵塞风险。（三）有感染的危险与气管切开破坏气道自然防御屏障、侵入性操作（吸痰、呼吸机管路连接）增多、痰培养提示肺炎克雷伯菌感染有关。患儿入院时已存在细菌感染，气管切开后气道直接与外界相通，易导致外源性感染，需密切监测体温、血常规及分泌物性状变化。（四）营养失调：低于机体需要量与患儿摄入不足（因呼吸困难无法正常进食）、机体消耗增加（感染、发热、呼吸做功增加）有关。患儿入院前因喘息、咳嗽已出现进食量减少（每日奶量约300ml，低于正常1岁小儿每日600-800ml的需求），入院后需禁食并通过肠内营养支持补充能量，若营养供给不足易影响病情恢复。（五）家属焦虑与患儿病情危重（需气管切开、呼吸机辅助通气）、对疾病预后不确定、缺乏气管切开护理知识有关。患儿父母入院后表现为频繁询问病情、情绪紧张，对气管切开术后护理存在恐惧心理，担心患儿出现并发症或遗留后遗症。（六）有皮肤完整性受损的危险与患儿长期卧床、汗液刺激（发热）、气管切开处分泌物渗漏有关。患儿体重较轻（9.5kg），皮肤娇嫩，若体位更换不及时或局部皮肤清洁不到位，易出现压疮或皮肤潮红、破损。三、护理计划与目标（一）气体交换受损护理计划与目标护理计划：维持呼吸机参数稳定，根据血气分析结果调整吸入氧浓度及呼气末正压；密切监测生命体征及SpO2变化，每1小时记录1次；保持气道通畅，及时清除分泌物；观察患儿口唇、甲床发绀情况，评估呼吸频率、节律及三凹征变化。护理目标：入院后72小时内，患儿SpO2维持在92%-98%（吸入氧浓度≤35%）；入院后5天内，血气分析恢复正常（pH7.35-7.45，PaO2≥80mmHg，PaCO235-45mmHg）；呼吸困难症状缓解，三凹征消失，呼吸频率维持在20-30次/分。（二）清理呼吸道无效护理计划与目标护理计划：采用持续气道湿化（输液泵控制湿化液速度）结合定时气道滴注，保持分泌物稀薄；按需吸痰，吸痰前给予纯氧2分钟，严格执行无菌操作；听诊双肺呼吸音，每2小时1次，评估分泌物量及黏稠度；观察吸痰后患儿呼吸、SpO2变化，记录分泌物性状及量。护理目标：患儿气道通畅，吸痰时能顺利吸出分泌物，无气道堵塞发生；入院后3天内，分泌物黏稠度降低（由Ⅱ度转为Ⅰ度），每日分泌物量减少至10-15ml；双肺湿啰音明显减少，呼吸音清晰。（三）有感染的危险护理计划与目标护理计划：严格执行手卫生规范，接触患儿前后及吸痰操作前后均洗手并消毒；定期更换呼吸机管路（每7天1次）、气管切开处敷料（每日2次，渗湿时及时更换）；监测体温每4小时1次，若体温＞38.5℃及时物理降温或遵医嘱用药；每周复查血常规、C反应蛋白，根据痰培养结果调整抗生素；保持病室环境清洁，每日通风2次，每次30分钟，空气消毒每日2次。护理目标：患儿住院期间体温维持在36.5-37.5℃，血常规、C反应蛋白及降钙素原恢复正常；气管切开处皮肤无红肿、渗液，分泌物培养无新的致病菌生长；无呼吸机相关性肺炎、切口感染等并发症发生。（四）营养失调护理计划与目标护理计划：入院后24小时内遵医嘱置入鼻饲管，给予小儿专用深度水解蛋白配方奶；初始鼻饲剂量为20ml/次，每3小时1次，根据患儿耐受情况逐渐增加剂量；观察鼻饲后患儿有无呕吐、腹胀、腹泻，监测腹围（每日同一时间测量）及排便情况；定期评估患儿体重（每周2次），计算每日热量摄入，确保满足基础需求（1岁小儿每日基础能量需求约100kcal/kg）。护理目标：入院后1周内，患儿每日鼻饲量达到500-600ml（每日热量摄入约500-600kcal）；住院期间体重稳定增长，每周增重≥100g；无肠内营养相关并发症（如呕吐、腹胀、腹泻）发生。（五）家属焦虑护理计划与目标护理计划：每日定时（上午10点、下午4点）与家属沟通病情，用通俗易懂的语言解释治疗方案及护理措施；向家属示范气管切开护理操作（如吸痰、敷料更换），提供护理手册；解答家属疑问，倾听其担忧，给予心理支持；鼓励家属参与患儿非侵入性护理（如喂奶、安抚），增强其信心。护理目标：入院后5天内，家属能准确说出患儿目前病情及主要治疗措施；出院前，家属能独立完成气管切开处敷料更换、简单吸痰操作，掌握异常情况（如套管堵塞、脱管）的应急处理方法；家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。（六）有皮肤完整性受损的危险护理计划与目标护理计划：每2小时为患儿翻身1次，翻身时避免拖、拉、拽，保护骨隆突处（如枕部、肩胛部、臀部）；保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴1次，及时更换汗湿的衣物及床单；气管切开处敷料渗漏时及时更换，避免分泌物刺激皮肤；使用柔软的棉质床单，避免皮肤受摩擦损伤。护理目标：患儿住院期间皮肤完整，无压疮、潮红、破损发生；骨隆突处皮肤颜色正常，无压痛。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损干预措施患儿入院后立即连接心电监护仪，持续监测心率、呼吸、血压及SpO2。气管切开术后，根据医嘱设置呼吸机参数（SIMV模式，潮气量76ml，呼吸频率25次/分，吸入氧浓度40%，呼气末正压3cmH2O），每小时检查呼吸机运行情况，确保管路无漏气、打折。入院后12小时，患儿SpO2维持在88%-90%，血气分析示pH7.30，PaO265mmHg，PaCO255mmHg，遵医嘱将呼气末正压调整至4cmH2O，吸入氧浓度仍维持40%；入院后24小时，SpO2升至92%-94%，血气分析pH7.35，PaO275mmHg，PaCO248mmHg，将吸入氧浓度降至38%；入院后48小时，SpO2稳定在94%-96%，血气分析pH7.38，PaO282mmHg，PaCO242mmHg，符合正常范围，遂将吸入氧浓度降至35%，呼气末正压调回3cmH2O。期间密切观察患儿呼吸情况，入院后3天，患儿三凹征消失，呼吸频率降至25-28次/分，改为压力支持通气模式（PSV），逐渐降低支持压力，为脱机做准备。（二）清理呼吸道无效干预措施气道湿化：采用0.9%生理盐水作为湿化液，通过输液泵以2-3ml/h的速度持续气道湿化，同时在气管套管口覆盖人工鼻，减少气道水分丢失。每4小时检查湿化液剩余量，确保湿化持续有效。吸痰前5分钟，用5ml注射器抽取0.9%生理盐水3ml，缓慢注入气管套管内（每次注入1ml，间隔10秒），湿化分泌物，便于吸出。吸痰操作：当患儿出现咳嗽、呼吸频率加快、SpO2下降（＜92%）或听诊双肺有明显湿啰音时进行吸痰。吸痰前调节负压至100mmHg（小儿负压范围80-120mmHg），准备6F吸痰管（吸痰管直径为气管套管内径的1/2，避免气道损伤）。吸痰时戴无菌手套，左手持吸痰管连接端，右手将吸痰管缓慢插入气管套管内，插入深度为套管长度（4cm）+1-2cm（即5-6cm），到达预定深度后轻轻旋转吸痰管，边旋转边缓慢提拉，每次吸痰时间不超过15秒。吸痰前、后均给予100%纯氧2分钟，避免缺氧。吸痰后观察分泌物性状（如颜色、黏稠度）及量，记录于护理单。入院后第1天，患儿分泌物为淡黄色黏稠状（Ⅱ度），每日量约25ml；经持续湿化后，第3天分泌物转为稀薄白色（Ⅰ度），每日量减少至12ml，双肺湿啰音明显减少。（三）有感染的危险干预措施无菌操作与环境管理：严格执行手卫生，护理人员接触患儿前、后，进行吸痰、更换敷料等操作前均用速干手消毒剂消毒双手，操作后流动水洗手。呼吸机管路每周更换1次，更换时关闭呼吸机，断开管路后立即连接新管路，避免气道暴露时间过长；集水杯置于管路最低位，每日倾倒集水杯内冷凝水，倾倒时戴无菌手套，避免冷凝水反流至气道。气管切开处敷料采用无菌纱布，每日更换2次，更换前用碘伏消毒切口周围皮肤（直径5cm范围），从切口中心向外螺旋式消毒，消毒后覆盖无菌纱布，用胶布固定；若敷料被分泌物渗湿，及时更换，保持切口周围皮肤干燥清洁。病室每日通风2次，每次30分钟，采用紫外线空气消毒每日2次，每次60分钟，消毒时遮挡患儿眼睛及皮肤；病室温度维持在22-24℃，湿度55%-65%，减少空气细菌滋生。病情监测与用药护理：每4小时测量患儿体温，入院后第1天患儿体温波动在38.2-38.9℃，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），每次擦浴30分钟，体温＞38.5℃时遵医嘱口服对乙酰氨基酚混悬滴剂（每次1.5ml，每6小时1次），第3天体温降至37.2℃，后续维持在正常范围。根据痰培养结果（肺炎克雷伯菌对美罗培南敏感），遵医嘱给予美罗培南静脉滴注（每次20mg/kg，每8小时1次），输液时严格控制速度（每小时5ml/kg），避免药物不良反应。每周复查血常规，入院后第7天，白细胞计数降至8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，C反应蛋白5mg/L，指标恢复正常，遵医嘱逐渐减少抗生素用量。（四）营养失调干预措施入院后12小时，患儿生命体征相对稳定（SpO290%-92%，呼吸频率28次/分），遵医嘱置入8F鼻饲管，置入前测量鼻尖至耳垂再至剑突的距离（约20cm），确认鼻饲管在胃内（抽取胃液，pH4.5）后固定。初始给予小儿深度水解蛋白配方奶（能量密度1kcal/ml），剂量20ml/次，每3小时1次，用注射器缓慢推注，推注时间15-20分钟，推注后用5ml温开水冲洗鼻饲管，防止管路堵塞。入院后第2天，患儿出现轻度腹胀（腹围从入院时的45cm增至47cm），无呕吐、腹泻，听诊肠鸣音3次/分，遵医嘱将鼻饲速度减慢至20ml/30分钟，同时在奶液中加入双歧杆菌四联活菌片（每次0.5g，每日3次，碾碎后溶于少量温奶中），2天后腹胀缓解，腹围恢复至45cm，肠鸣音4次/分。逐渐增加鼻饲剂量，第3天增至30ml/次，第5天增至40ml/次，第7天增至50ml/次，每日鼻饲8次，总奶量400ml，总热量400kcal，接近每日基础需求。第10天，患儿耐受良好，无腹胀、呕吐，将鼻饲剂量增至60ml/次，每日8次，总奶量480ml，总热量480kcal，满足基础需求。每周测量体重，入院时体重9.5kg，第7天增至9.6kg，第14天增至9.8kg，体重稳定增长。（五）家属焦虑干预措施入院当天，向家属详细介绍患儿病情、气管切开术的必要性及术后护理要点，用图片展示气管套管结构及吸痰操作流程，缓解家属对“手术”的恐惧。每日上午10点、下午4点安排家属探视（每次30分钟），探视时向家属反馈患儿当日情况（如呼吸、分泌物、进食量），展示患儿体重增长数据，增强家属信心。入院后第5天，开始对家属进行护理操作培训，首先示范气管切开处敷料更换：用碘伏消毒切口周围皮肤，从中心向外消毒，范围5cm，然后覆盖无菌纱布，用胶布固定，边操作边讲解注意事项（如消毒时避免碘伏流入气道、敷料需覆盖整个切口）；第7天培训吸痰操作：讲解吸痰时机（患儿咳嗽、呼吸急促时）、负压调节（小儿80-120mmHg）、吸痰管选择（6F），让家属在模拟模型上练习，护理人员在旁指导，纠正操作错误。提供“小儿气管切开家庭护理手册”，手册包含套管护理、吸痰步骤、异常情况处理（如套管堵塞时立即用吸痰管吸痰，脱管时立即用血管钳撑开气道并呼叫医护人员）等内容，方便家属随时查阅。出院前，考核家属护理操作，确保其能独立完成敷料更换、吸痰操作，掌握应急处理方法，家属焦虑情绪明显缓解，能主动与护理人员沟通患儿情况。（六）有皮肤完整性受损的危险干预措施每2小时为患儿翻身1次，翻身顺序为仰卧位→左侧卧位→俯卧位→右侧卧位，翻身时动作轻柔，用手托住患儿头颈部、躯干及臀部，避免皮肤摩擦。每次翻身时检查骨隆突处皮肤，用温水擦拭枕部、肩胛部、臀部等部位，擦拭后涂抹婴儿专用润肤露，保持皮肤滋润。患儿发热期间出汗较多，及时更换汗湿的衣物及床单，选择柔软、透气的棉质衣物，避免化纤材质刺激皮肤。气管切开处敷料每日更换2次，每次更换时观察切口周围皮肤，若有分泌物渗漏，用温水清洁皮肤后再消毒、更换敷料，避免分泌物长时间刺激皮肤。住院期间，患儿皮肤始终保持完整，无压疮、潮红、破损，骨隆突处皮肤颜色正常，无压痛。五、护理反思与改进（一）护理成效患儿住院21天，经过针对性护理干预，各项护理目标均达成：住院第5天，血气分析恢复正常（pH7.38，PaO285mmHg，PaCO240mmHg），SpO2维持在94%-98%（吸入氧浓度30%），呼吸困难缓解，三凹征消失；住院第7天，气道分泌物量减少至10ml/日，黏稠度为Ⅰ度，双肺呼吸音清晰；住院期间无感染并发症，体温正常，血常规及炎症指标恢复正常，气管切开处皮肤无红肿、渗液；住院第14天，患儿体重增至9.8kg，鼻饲量满足能量需求，无肠内营养相关并发症；出院前，家属能独立完成气管切开护理操作，掌握应急处理方法，焦虑情绪缓解；整个住院期间，患儿皮肤完整，无压疮发生。住院第21天，患儿病情稳定，成功脱机，拔除气管套管，改为鼻导管吸氧（氧浓度25%）