小儿气管插管患者个案护理

小儿气管插管患者个案护理（张某）一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿张某，男，11个月，体重9.5kg，身高75cm，籍贯为XX省XX市，于202X年X月X日因“咳嗽、喘息5天，加重伴呼吸困难1天”由家属急诊送入我院儿科重症监护室（PICU）。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，母乳喂养至6个月，现以配方奶配合辅食喂养，按时完成基础疫苗接种（卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗等），无食物、药物过敏史。（二）主诉与现病史患儿家属主诉，患儿5天前受凉后出现阵发性咳嗽，伴喘息，夜间症状明显，偶有吐奶，无发热、抽搐，当地医院诊断为“急性支气管炎”，给予口服“小儿止咳糖浆”“阿莫西林颗粒”治疗3天，症状无缓解。1天前患儿喘息加重，出现呼吸急促、鼻翼扇动，喂奶时拒食，精神萎靡，口唇发绀，当地医院给予吸氧（氧流量2L/min）后血氧饱和度维持在85%-88%，为进一步治疗转入我院。入院时查体：体温39.0℃，脉搏150次/分，呼吸45次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度88%（鼻导管吸氧2L/min下）；神志嗜睡，呼唤可睁眼，反应迟钝；口唇发绀，鼻翼扇动，三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）阳性；双肺听诊可闻及广泛哮鸣音及中细湿啰音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常（4次/分）；四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间2秒。（三）既往史与个人史既往史：无心脏病、肾脏病、遗传代谢性疾病等既往病史，无手术、外伤史。个人史：出生后生长发育与同龄儿一致，6个月会坐，10个月会扶站，目前能无意识叫“爸爸、妈妈”；无长期住院史，近期无接触传染病患者史。家族史：父母均健康，无呼吸系统疾病家族遗传史，无传染病史。（四）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数18.5×10⁹/L（正常参考值4-12×10⁹/L），中性粒细胞百分比82%（正常参考值40%-75%），淋巴细胞百分比16%（正常参考值20%-50%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常参考值4.0-4.5×10¹²/L），血红蛋白125g/L（正常参考值110-130g/L），血小板计数280×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常参考值＜10mg/L）。血气分析（入院当日，鼻导管吸氧2L/min下）：pH7.25（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO₂）55mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）65mmHg（正常参考值35-45mmHg），剩余碱（BE）-6mmol/L（正常参考值-3-+3mmol/L），血氧饱和度（SaO₂）88%（正常参考值95%-100%）。胸部X线片（入院当日）：双肺野可见散在斑片状模糊阴影，以双下肺为主，肺纹理增粗、紊乱，心影大小正常，肋膈角清晰，提示“双肺重症肺炎”。病原学检查（入院当日）：痰培养提示肺炎链球菌生长，对头孢曲松钠敏感；肺炎支原体IgM抗体阴性，呼吸道合胞病毒抗原阴性。肝肾功能、电解质（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶40U/L（正常参考值13-35U/L），血肌酐28μmol/L（正常参考值27-62μmol/L），尿素氮2.5mmol/L（正常参考值1.8-6.5mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值130-150mmol/L），血氯100mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），各项指标基本正常，无肝肾功能损伤。（五）诊断结果重症肺炎（细菌性，肺炎链球菌感染）急性呼吸衰竭（Ⅱ型）中度脱水（入院时皮肤弹性稍差，前囟轻度凹陷）（六）治疗原则入院后立即给予气管插管机械通气辅助呼吸，抗感染（头孢曲松钠）、平喘（布地奈德联合特布他林雾化）、纠正酸中毒（碳酸氢钠）、补液纠正脱水、营养支持等综合治疗，同时加强气道管理、感染防控及基础护理。二、护理问题与诊断（一）生理方面护理问题与诊断低效性呼吸型态：与气管插管后呼吸肌疲劳、气道分泌物潴留、肺通气功能障碍有关。证据支持：患儿入院时呼吸频率45次/分，三凹征阳性，机械通气初始设置潮气量90ml、呼吸频率28次/分，双肺可闻及哮鸣音及湿啰音，血气分析提示PaCO₂65mmHg、pH7.25。气体交换受损：与肺通气/血流比例失调、肺泡炎症导致气体弥散障碍有关。证据支持：入院时鼻导管吸氧下SaO₂88%，血气分析PaO₂55mmHg，胸部X线片示双肺斑片状阴影。有感染加重的风险：与气管插管破坏气道屏障、气道分泌物引流不畅、侵入性操作（吸痰、机械通气）有关。证据支持：患儿痰培养提示肺炎链球菌感染，血常规白细胞及CRP升高，气管插管后需反复吸痰，存在外源性感染风险。营养失调：低于机体需要量，与摄入不足（拒食、机械通气无法经口进食）、消耗增加（感染、呼吸做功增加）有关。证据支持：患儿入院前1天拒食，入院时体重9.5kg（近1个月无增长），皮肤弹性稍差，前囟轻度凹陷，提示中度脱水及营养摄入不足。有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、汗液刺激、大小便刺激、机械通气限制活动有关。证据支持：患儿月龄小，皮肤娇嫩，卧床期间易出现局部皮肤受压、汗液或尿液刺激，且气管插管限制体位变换，增加压疮及红臀风险。有电解质紊乱的风险：与呕吐、摄入不足、补液量及种类调整不及时有关。证据支持：患儿入院前有吐奶史，中度脱水，虽初始电解质正常，但治疗期间需密切监测，避免因补液不当导致低钾、低钠等。（二）心理社会方面护理问题与诊断患儿焦虑/恐惧：与环境陌生、身体不适（呼吸困难、疼痛）、与家属分离有关。证据支持：患儿入院后持续哭闹，对医护人员操作（如吸痰、翻身）表现出抗拒，触碰时肢体僵硬。家属焦虑：与患儿病情危重（气管插管、机械通气）、对治疗预后不确定、缺乏疾病及护理知识有关。证据支持：家属入院时反复询问“孩子会不会有后遗症”“什么时候能拔管”，情绪紧张，夜间在病房外徘徊，睡眠质量差。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）呼吸功能：入院24小时内，患儿机械通气下呼吸频率维持在25-30次/分，潮气量8-10ml/kg，气道峰压＜25cmH₂O；48小时内血气分析pH恢复至7.35-7.45，PaO₂≥80mmHg（FiO₂≤50%），PaCO₂≤50mmHg；7天内双肺哮鸣音及湿啰音明显减少，气道分泌物量减少、性质变稀薄。感染控制：入院7天内，患儿体温维持在36.5-37.5℃，血常规白细胞计数降至4-12×10⁹/L，CRP＜10mg/L，痰培养转阴，无呼吸机相关性肺炎（VAP）征象（如发热加重、分泌物增多、胸片新病灶）。营养与脱水：入院3天内纠正中度脱水（皮肤弹性恢复、前囟平软）；7天内肠内营养逐步过渡，每日热量摄入达100kcal/kg，体重无下降（维持9.5kg以上）。皮肤与电解质：入院7天内，患儿皮肤完整，无压疮、红臀；电解质（血钾、血钠、血氯）维持在正常范围，无紊乱征象。心理社会：入院3天内，患儿哭闹次数减少，对安抚奶嘴或轻柔音乐有反应；家属焦虑情绪缓解，能配合医护人员进行基础护理（如准备母乳、更换衣物），掌握至少3项疾病护理知识（如气道保护、体温监测）。（二）长期护理目标（入院8-14天）呼吸功能：入院10天内，患儿符合拔管指征（自主呼吸平稳、FiO₂≤40%、PaO₂≥90mmHg、PaCO₂≤45mmHg），成功拔除气管插管；拔管后呼吸频率维持在20-25次/分，SaO₂≥95%（空气下），无呼吸困难复发。感染与炎症：入院14天内，患儿肺炎症状完全控制，胸片示双肺炎症明显吸收，无感染相关并发症。营养与生长：入院14天内，患儿完全过渡到经口喂养，每日奶量达800-1000ml（配合辅食），体重增至9.8kg以上，满足生长发育需求。心理与康复：入院14天内，患儿精神状态良好，能主动与家属互动（如笑、伸手要抱）；家属掌握出院后护理要点（如呼吸道护理、饮食指导、病情观察），对预后有信心。无并发症：整个住院期间，无气胸、气道黏膜损伤、VAP、压疮、电解质紊乱等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）呼吸功能维护干预气管插管固定与位置管理：采用3M小儿专用气管插管固定贴，经口插管深度为门齿处11cm，固定前用记号笔标记插管位置，每班交接时核对深度（误差≤0.5cm），避免插管移位或脱出。翻身、吸痰时由2名护士协作，1名固定插管，1名操作，防止插管牵拉。入院第3天，因患儿躁动导致插管深度变为10.5cm，立即调整至11cm并重新固定，后续增加镇静剂量（咪达唑仑0.1mg/kg/h静脉泵入），避免再次移位。机械通气参数调节与监测：初始参数设置为潮气量90ml（10ml/kg）、呼吸频率28次/分、FiO₂60%、PEEP5cmH₂O、气道峰压（PIP）≤25cmH₂O。每4小时监测血气分析，根据结果调整参数：入院第2天血气分析pH7.38、PaO₂85mmHg、PaCO₂48mmHg，将FiO₂降至50%；第4天血气正常（pH7.40、PaO₂92mmHg、PaCO₂42mmHg），FiO₂降至40%，呼吸频率调至24次/分；第7天FiO₂降至35%，PEEP维持5cmH₂O，患儿自主呼吸触发良好，开始尝试同步间歇指令通气（SIMV）模式。气道湿化护理：采用加热湿化器（Fisher&PaykelMR850），设置温度37℃、相对湿度100%，保证气道内温度接近体温，防止气道干燥结痂。每小时检查湿化器水位，补充无菌蒸馏水至标准刻度（200-300ml），避免水位过低导致湿化不足或过高引起误吸。入院第2天，因巡视不及时导致湿化器水位低于最低刻度（50ml），气道压力短暂升高至28cmH₂O，立即补充蒸馏水并给予100%FiO₂2分钟，30分钟后气道压力恢复至22cmH₂O，后续改为每30分钟巡视1次水位，记录湿化效果（如气道分泌物是否稀薄、有无结痂）。吸痰护理：严格掌握吸痰指征（气道压力升高＞基础值5cmH₂O、SaO₂＜95%、双肺湿啰音、患儿咳嗽），吸痰前给予100%FiO₂预给氧2分钟，选用6F硅胶吸痰管（直径为插管内径的1/2，插管内径3.5mm），负压控制在80-100mmHg。吸痰时动作轻柔，插入深度超过插管顶端1-2cm，旋转退出，单次吸痰时间≤15秒，避免过度刺激气道。吸痰后再次给予100%FiO₂2分钟，观察SaO₂及心率变化（若心率＜120次/分或SaO₂＜90%，立即停止操作）。记录吸痰液颜色、量、性质：入院1-3天为黄白色黏稠痰，量5-8ml/天；4-7天转为透明稀薄痰，量2-3ml/天；8天后仅偶有少量痰液。胸部物理治疗：每日定时（上午10点、下午4点）进行胸部叩击与震颤，采用小儿专用叩击头（直径5cm），从下往上、从外向内叩击双肺，力度以患儿不哭闹为宜（约50-60次/分），每次叩击5-10分钟，叩击后配合体位引流（头低脚高位15°，维持5分钟），促进痰液排出。操作时密切观察患儿呼吸及生命体征，若出现面色发绀、心率加快，立即停止。（二）感染防控干预无菌操作与手卫生：严格执行无菌吸痰操作，吸痰管一次性使用，吸痰用生理盐水开启后24小时内使用，吸痰前后、接触呼吸机管道后均采用七步洗手法洗手（每次＞15秒），或使用含醇速干手消毒剂（乙醇含量75%）消毒。护理患儿前穿隔离衣、戴口罩、戴无菌手套，避免交叉感染。口腔护理：每日4次（6:00、12:00、18:00、24:00）进行口腔护理，选用无菌生理盐水棉球，由2名护士协作：1名固定头部及插管，1名用开口器轻轻撑开口腔，依次擦拭口腔黏膜、牙龈、舌面，动作轻柔避免损伤黏膜。观察口腔有无溃疡、白斑（排除真菌感染），入院第5天发现患儿口腔黏膜轻微发红，增加口腔护理次数至6次/天，3天后黏膜恢复正常。呼吸机管道管理：呼吸机管道每周更换1次，若被痰液污染立即更换；冷凝水收集瓶置于低于气道水平处，每班倾倒冷凝水（戴无菌手套），倾倒后用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭瓶口，避免冷凝水反流引起气道感染。湿化器用水为无菌蒸馏水，每日更换，禁止加入自来水或生理盐水。体温与感染指标监测：每4小时测量体温1次，体温＞38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液（5%浓度，4ml/次）口服，或采用温水擦浴（擦拭额头、腋窝、腹股沟）物理降温，记录降温效果。入院第1天患儿体温39.0℃，口服布洛芬后30分钟降至38.2℃，6小时后复升38.8℃，给予物理降温2小时后降至37.5℃；第3天体温恢复至37.0℃，后续维持正常。分别于入院第1、4、7天复查血常规及CRP，第4天白细胞降至12.3×10⁹/L、CRP15mg/L，第7天白细胞8.5×10⁹/L、CRP8mg/L，感染指标逐步正常。抗生素使用护理：遵医嘱给予头孢曲松钠500mg（50mg/kg）加入5%葡萄糖注射液50ml中静脉滴注，每日1次，滴注时间控制在1小时以上，避免药物浓度过高刺激血管。使用输液泵精确控制滴速（50ml/h），观察患儿有无药物不良反应（如皮疹、腹泻、呕吐），整个治疗期间无不良反应发生。第10天复查痰培养，结果为阴性，遵医嘱停用抗生素。（三）营养支持与脱水纠正干预脱水纠正：入院当日遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液20ml/kg快速静脉滴注（30分钟内），补充血容量；后续给予1/2张含钠液（0.9%氯化钠注射液+5%葡萄糖注射液，比例1:1）静脉滴注，速度5ml/kg/h，根据尿量调整（目标尿量1-2ml/kg/h）。入院第1天尿量150ml（15.8ml/kg），皮肤弹性恢复，前囟平软，脱水纠正；第2天改为维持液（1/3张含钠液），速度3ml/kg/h，避免补液过多导致肺水肿。肠外营养支持（入院1-3天）：因患儿病情危重、胃肠功能弱，给予肠外营养补充热量。遵医嘱配置静脉营养制剂：5%葡萄糖注射液100ml+复方氨基酸注射液（小儿型）15ml（1.5g/kg）+20%脂肪乳注射液5ml（0.5g/kg）+维生素C0.5g+维生素B610mg，静脉滴注每日1次，滴注时间8小时（使用输液泵控制速度15ml/h）。每6小时监测血糖1次，维持血糖3.9-6.1mmol/L，入院第1天血糖4.5mmol/L，第2天4.2mmol/L，无低血糖或高血糖发生。肠内营养支持（入院4-12天）：入院第4天，患儿胃肠功能恢复（肠鸣音4-5次/分，无腹胀、呕吐），插入8F鼻饲管（测量鼻尖至剑突距离20cm），抽取胃液（pH3.5）确认在位后，给予母乳鼻饲。初始剂量每次10ml，每3小时1次，鼻饲前将母乳加热至37℃，用注射器缓慢推注（10分钟内完成），鼻饲后用温开水5ml冲洗鼻饲管，防止堵塞。观察患儿有无腹胀（测量腹围，入院第4天腹围42cm，鼻饲后无明显增加）、呕吐、腹泻，第5天增加至每次15ml，第6天20ml，第7天25ml，第8天30ml，每日8次，满足每日热量需求（100kcal/kg）。入院第10天，患儿能经口少量吸吮母乳（每次5-10ml），逐渐减少鼻饲量，第12天完全停用鼻饲，改为经口喂养。营养监测：每周测量体重2次（周一、周四晨起空腹），记录喂养量及种类，评估营养摄入情况。入院第7天体重9.5kg（无下降），第14天体重9.8kg，达到目标增长值。观察患儿皮肤弹性、毛发光泽度，评估营养状态，出院时皮肤红润、毛发有光泽，营养状况良好。（四）皮肤完整性维护干预体位管理与压疮预防：使用小儿防压疮气垫床（充气压力20-25cmH₂O），每2小时翻身1次，采用轴线翻身法（避免气管插管移位），翻身顺序为仰卧→左侧卧→右侧卧，记录翻身时间及体位。翻身时检查受压部位皮肤（枕部、肩胛部、臀部、足跟），用手掌轻轻按压皮肤，观察有无压红（压红消退时间＞30分钟提示压疮风险）。入院期间患儿受压部位皮肤无压红、破损。皮肤清洁与保护：每日用38-40℃温水擦拭皮肤1次，重点清洁颈部、腋窝、腹股沟、臀部等褶皱部位，擦拭后用柔软毛巾轻轻拍干，避免摩擦损伤皮肤。汗液较多时及时更换衣物（选择纯棉、宽松衣物），保持皮肤干燥。臀部护理：每次排便后用温水清洗臀部，用柔软毛巾拍干，涂抹氧化锌护臀膏（厚度1mm），预防红臀；选用透气纸尿裤，每2-3小时更换1次，排便后立即更换，避免尿液、粪便长时间刺激皮肤。入院期间患儿无红臀发生。皮肤状况监测：每班交接时检查皮肤完整性，重点观察皮肤有无发红、破损、皮疹，若出现异常及时处理。入院第6天，患儿颈部因汗液刺激出现轻微发红，立即增加颈部清洁次数（每日3次），涂抹润肤露，保持颈部通风，2天后发红消退。（五）心理社会支持干预患儿安抚：创造舒适环境，病房温度维持在22-24℃，湿度50%-60%，光线柔和，避免强光刺激；播放轻柔的儿歌（如《小星星》），每日3次，每次15分钟，缓解患儿紧张情绪。操作前用温柔的语气安抚患儿（如“宝宝不怕，阿姨轻轻的”），操作时动作轻柔、迅速，减少痛苦。哭闹时给予安抚奶嘴或让家属短暂陪伴（穿隔离衣、戴口罩），通过抚摸患儿四肢、轻拍背部建立信任，入院第3天患儿哭闹次数减少，对抚摸有放松反应。家属沟通与健康教育：每日定时（上午10点、下午4点）与家属沟通病情，用通俗易懂的语言讲解患儿当前状况（如生命体征、呼吸情况、喂养量）、治疗措施（如机械通气参数调整、抗生素使用）及预后，避免使用专业术语过多导致家属误解。发放《小儿重症肺炎护理手册》，重点讲解气管插管护理、拔管后呼吸道护理、饮食指导等内容，采用提问方式确认家属掌握情况（如“拔管后孩子咳嗽加重该怎么办”）。鼓励家属参与护理，如在医护人员指导下准备母乳、为患儿更换衣物（动作轻柔，避免触碰插管），让家属感受到参与感，增强信心。入院第7天，家属能正确回答5项护理知识，焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通护理需求。（六）病情监测与并发症预防生命体征与意识监测：每1小时测量体温、心率、呼吸、血压、SaO₂，记录数值变化，若出现异常（如心率＞160次/分、SaO₂＜95%、血压＞90/60mmHg）立即报告医生。每2小时评估意识状态（清醒、嗜睡、昏迷），入院1-3天患儿嗜睡，呼唤可睁眼；第4天清醒，能对外界声音刺激（如家属呼唤）做出反应；第7天精神状态良好，能主动伸手抓握玩具。出入量监测：每8小时记录出入量，入量包括静脉输液量、鼻饲量、饮水量，出量包括尿量、大便量、吸痰液量、呕吐量（若有）。入院第1天入量250ml、出量180ml（尿量150ml、吸痰液5ml、大便25ml），第3天入量350ml、出量300ml，保持出入量平衡，避免体液过多或不足。并发症监测：气胸：观察患儿有无呼吸困难突然加重、胸痛、皮下气肿（颈部、胸部皮肤握雪感），每日听诊双肺呼吸音，若出现呼吸音减弱或消失，立即报告医生并完善胸片检查，入院期间无气胸发生。气道黏膜损伤：观察吸痰液有无血丝，插管固定处有无口腔黏膜破损，入院第4天吸痰液中偶见少量血丝，考虑吸痰刺激所致，调整吸痰负压至80mmHg，动作更轻柔，2天后血丝消失。电解质紊乱：入院第1、3、7天复查电解质，第3天血钾3.4mmol/L（轻度低钾），遵医嘱在静脉输液中加入10%氯化钾注射液2ml（浓度＜0.3%），静脉滴注后第5天复查血钾3.8mmol/L，恢复正常。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患儿张某在院14天期间，经规范护理干预，各项护理目标均达成：呼吸功能：入院第10天符合拔管指征（自主呼吸平稳，FiO₂35%下PaO₂95mmHg、PaCO₂42mmHg），成功拔除气管插管，拔管后呼吸频率维持在20-25次/分，SaO₂96%-98%（空气下），复查胸片示双肺炎症明显吸收，无呼吸困难复发。感染控制：入院第7天体温恢复正常，血常规及CRP降至正常范围，第10天痰培养转阴，无VAP等感染并发症发生。营养与脱水：入院3天纠正脱水，第12天完全过渡到经口喂养，每日奶量900ml（配合辅食），出院时体重9.8kg，较入院时增加0.3kg，营养状况良好。皮肤与电解质：整个住院期间皮肤完整，无压疮、红臀，电解质维持在正常范围，无并发症。心理社会：出院时患儿精神状态良好，能主动与家属互动；家属掌握出院后护理要点，对预后有信心，焦虑情绪完全缓解。患儿于202X年X月X日顺利出院，出院1周后随访，患儿无咳嗽、喘息，喂养及生长发育正常。（二）护理过程中的问题与不足气道湿化管理不及时：入院第2天因巡视间隔过长（1小时），导致湿化器水位低于最低刻度，短暂出现湿化不足，虽及时处理未造成严重后果，但反映出湿化器巡视流程存在漏洞，对湿化不足的风险预判不足。鼻饲初期腹胀处理延