小儿溺水个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，3岁，体重15kg，于2025年7月10日15时10分因“溺水后意识丧失10分钟”由救护车送入我院急诊科。患儿系家中无人看管时，自行进入小区未设置防护栏的浅水池（水深约50cm），被邻居发现时面部朝下漂浮于水面，现场立即给予倒置体位控水，可见口鼻涌出白色泡沫样液体，随即出现呼吸微弱、呼之不应，邻居立即拨打120。救护车途中予吸氧、胸外按压等急救措施，入院时患儿仍处于昏迷状态。（二）入院时病情评估一般状况：体温36.2℃，脉搏130次/分，呼吸20次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度82%（鼻导管吸氧5L/min状态下）。神志昏迷，GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。呼吸系统：呼吸浅促，双肺可闻及广泛湿啰音，口唇发绀，气管插管后吸出粉红色泡沫痰约15ml。循环系统：心率130次/分，律齐，心音尚有力，四肢末梢凉，毛细血管充盈时间4秒。神经系统：四肢肌张力增高，双膝腱反射亢进，病理征未引出。辅助检查：血气分析（入院时）：pH7.21，PaCO₂65mmHg，PaO₂52mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，BE-5mmol/L。血常规：白细胞18.5×10⁹/L，中性粒细胞85%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L。生化检查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）65U/L，肌红蛋白850ng/ml，血肌酐65μmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，血糖8.5mmol/L，电解质：钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L。头颅CT：未见明显颅内出血，脑实质密度稍减低，提示脑水肿可能。胸部X线：双肺野透亮度降低，可见弥漫性斑片状阴影，符合肺水肿表现。（三）治疗经过患儿入院后立即转入PICU，予气管插管接呼吸机辅助通气（模式SIMV+PEEP，参数：潮气量8ml/kg，呼吸频率25次/分，PEEP5cmH₂O，FiO₂60%），建立中心静脉通路，予甘露醇降颅压、甲泼尼龙减轻炎症反应、头孢哌酮舒巴坦抗感染、纠正电解质紊乱等治疗。入院第2天患儿意识逐渐恢复，GCS评分10分，第3天成功脱机拔管，第7天好转出院。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与溺水后肺泡-毛细血管膜损伤导致肺水肿、通气/血流比例失调有关。依据：患儿血氧饱和度82%，血气分析提示低氧血症（PaO₂52mmHg）和高碳酸血症（PaCO₂65mmHg），双肺闻及广泛湿啰音，胸部X线示双肺弥漫性斑片状阴影。（二）清理呼吸道无效与溺水后呼吸道内存在分泌物、呕吐物及泡沫痰阻塞有关。依据：患儿气管插管后吸出粉红色泡沫痰约15ml，呼吸浅促，存在气道梗阻风险。（三）体温过低与溺水时冷水浸泡导致热量散失有关。依据：入院时体温36.2℃，低于正常儿童体温下限（36.5℃），四肢末梢凉。（四）脑组织灌注不足与溺水后缺氧、脑水肿导致颅内压升高有关。依据：患儿昏迷，GCS评分6分，头颅CT提示脑水肿可能，肌张力增高。（五）潜在并发症：感染与溺水时污水吸入、气管插管侵入性操作有关。依据：血常规示白细胞及中性粒细胞升高，存在感染高危因素。（六）焦虑（家长）与患儿病情危急、预后不确定有关。依据：家长入院时情绪激动，反复询问患儿病情，出现哭泣、失眠等表现。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）维持患儿血氧饱和度在95%以上，血气分析指标恢复至正常范围（pH7.35-7.45，PaCO₂35-45mmHg，PaO₂80-100mmHg）。保持呼吸道通畅，无痰液堵塞，气道压力维持在正常范围（20-30cmH₂O）。患儿体温恢复至36.5-37.5℃，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间≤2秒。颅内压控制在正常范围（儿童颅内压正常范围5-15mmHg），GCS评分较入院时提高2分以上。各项感染指标（白细胞、中性粒细胞）无进行性升高，未出现感染征象。家长焦虑情绪得到缓解，能配合医护人员进行治疗护理。（二）中期目标（入院72小时内）患儿成功脱离呼吸机辅助通气，自主呼吸平稳，呼吸频率维持在20-30次/分。意识状态进一步改善，GCS评分≥12分，能自主睁眼、对声音有反应。无并发症发生，各项生化指标（CK-MB、肌红蛋白、电解质等）逐渐恢复正常。家长掌握基本的护理知识，能协助进行简单的生活护理。（三）长期目标（出院前）患儿生命体征平稳，神志清楚，各项检查指标恢复正常。家长掌握溺水预防知识及急救技能，能有效预防意外发生。患儿无神经系统后遗症，顺利康复出院。四、护理过程与干预措施（一）呼吸功能支持护理机械通气护理：妥善固定气管插管，标记插管深度（门齿处刻度20cm），每4小时检查一次，防止脱管或插管过深。保持呼吸机管路通畅，及时倾倒冷凝水，更换湿化器蒸馏水，维持气道湿化温度在37℃左右，湿度100%。每2小时监测呼吸机参数及气道压力，根据血气分析结果调整呼吸模式及参数。入院6小时复查血气分析：pH7.32，PaCO₂50mmHg，PaO₂85mmHg，FiO₂降至50%，PEEP维持5cmH₂O。遵医嘱给予肺泡表面活性物质（PS）气管内滴入，滴入后暂停吸痰30分钟，密切观察呼吸情况。呼吸道清理：采用密闭式吸痰管，每2-4小时吸痰一次，吸痰前给予100%氧气吸入2分钟，吸痰时间不超过15秒，压力控制在8-12kPa。吸痰过程中密切观察患儿面色、心率、血氧饱和度变化，如出现心率下降、血氧饱和度低于90%，立即停止吸痰，给予纯氧吸入。观察痰液颜色、性质及量，做好记录。入院当天吸出粉红色泡沫痰逐渐减少，第2天转为白色黏液痰，量约5ml。胸部物理治疗：每2小时翻身、叩背一次，采用振动排痰仪辅助排痰，频率设置为20-30Hz，每次10分钟，促进痰液排出。（二）循环功能维护护理体温管理：采用暖箱复温，初始温度设置为36.5℃，每小时提高0.5℃，直至体温恢复正常。监测体温变化，每30分钟测量一次，记录体温曲线。入院后2小时体温升至36.5℃，维持暖箱温度37℃。注意保暖，避免四肢暴露，使用保温毯包裹四肢，促进末梢循环。循环监测：持续心电监护，监测心率、血压、血氧饱和度变化，每小时记录一次。观察四肢末梢循环情况，每2小时评估毛细血管充盈时间，记录尿量（维持每小时1-2ml/kg）。遵医嘱补充液体，维持静脉通路通畅，使用输液泵控制输液速度，避免输液过快导致肺水肿加重。入院第一个8小时补液量为20ml/kg，匀速输入。（三）神经系统护理颅内压监测与控制：密切观察意识状态，每小时评估GCS评分并记录。入院12小时GCS评分8分，24小时升至10分。遵医嘱使用甘露醇（0.5g/kg）每6小时静脉滴注一次，快速滴入（30分钟内），观察有无脱水、电解质紊乱等不良反应。保持患儿头高位（15-30°），避免颈部屈曲，促进颅内静脉回流。减少刺激，保持病室安静，操作集中进行，避免频繁搬动患儿。神经系统功能评估：每日评估瞳孔大小、对光反射、肌张力、病理征等，记录有无抽搐、烦躁等异常表现。入院第2天患儿出现烦躁，遵医嘱给予苯巴比妥钠5mg/kg肌肉注射，症状缓解。（四）感染预防与控制严格执行无菌操作，吸痰、换药等操作前洗手，戴无菌手套，定期更换呼吸机管路（每72小时一次）。保持口腔清洁，每日进行口腔护理2次，使用生理盐水擦拭口腔，观察口腔黏膜有无溃疡、出血。监测体温变化，每4小时测量一次，如体温超过38.5℃，及时报告医生处理。遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效及不良反应，记录用药时间、剂量。定期复查血常规、降钙素原等感染指标，入院第3天血常规：白细胞12.0×10⁹/L，中性粒细胞70%，较入院时明显下降。（五）营养支持护理入院后4小时给予鼻饲管置入，初始给予5%葡萄糖液5ml/h，观察有无呕吐、腹胀等不耐受表现。入院第2天改为早产儿配方奶，逐渐增加奶量，从10ml/h增至20ml/h，每4小时监测胃残余量，如残余量超过前1小时奶量的50%，暂停喂养。定期监测血糖变化，每6小时测量一次，维持血糖在4-6mmol/L，避免低血糖或高血糖。（六）心理护理（家长）入院时安排专人接待家长，详细介绍病情及治疗方案，用通俗易懂的语言解释各项检查及治疗的目的。每日定时与家长沟通病情变化，告知治疗进展，减轻其焦虑情绪。鼓励家长表达内心感受，耐心倾听其疑问并给予解答，提供心理支持。指导家长进行皮肤接触、声音安抚等亲子互动，促进患儿康复。（七）健康教育向家长讲解溺水后的护理要点，包括体位、饮食、活动等注意事项。示范正确的拍背、吸痰方法，指导家长在患儿出院后如何观察病情变化。强调溺水预防的重要性，告知家长避免让儿童独自接近水源，做好防护措施。教授家长简单的急救技能，如心肺复苏术，提高应急处理能力。五、效果评价与数据分析（一）呼吸功能改善情况血氧饱和度：入院时82%（吸氧状态下），入院6小时升至95%，24小时维持在96%-98%，脱机后自主呼吸状态下血氧饱和度97%-99%。血气分析：|时间|pH|PaCO₂（mmHg）|PaO₂（mmHg）|HCO₃⁻（mmol/L）||----|----|----|----|----||入院时|7.21|65|52|22||入院6小时|7.32|50|85|23||入院24小时|7.38|42|92|24||入院72小时|7.40|38|98|25|胸部X线：入院第3天复查胸部X线，双肺斑片状阴影较前明显吸收，肺水肿改善。（二）意识状态恢复情况GCS评分变化：入院时6分，12小时8分，24小时10分，48小时12分，72小时14分，出院时15分（神志清楚，对答切题）。（三）感染控制情况血常规：|时间|白细胞（×10⁹/L）|中性粒细胞（%）||----|----|----||入院时|18.5|85||入院24小时|15.2|80||入院72小时|12.0|70||出院时|9.5|65|体温：入院后2小时恢复正常，住院期间体温维持在36.5-37.3℃，无发热。（四）生化指标恢复情况指标入院时入院72小时出院时CK-MB（U/L）653520肌红蛋白（ng/ml）850320100钾（mmol/L）3.23.54.0钠（mmol/L）130135138氯（mmol/L）9598100（五）家长满意度评价采用焦虑自评量表（SAS）对家长进行评估，入院时SAS评分65分（中度焦虑），出院时SAS评分35分（无焦虑），家长对护理工作满意度为98%。六、护理反思与改进（一）护理亮点呼吸支持护理到位，及时调整呼吸机参数，有效清理呼吸道，促进了肺功能的快速恢复，患儿在72小时内成功脱机拔管。体温管理措施有效，采用暖箱复温结合保温毯保暖，使患儿在短时间内恢复正常体温，改善了循环功能。心理护理及时有效，通过与家长的充分沟通，减轻了其焦虑情绪，提高了治疗配合度。（二）存在不足早期对患儿脑水肿的观察不够细致，未及时发现患儿烦躁症状与颅内压升高的关系，延误了对症处理。口腔护理方法单一，仅使用生理盐水擦拭，未根据口腔pH