小儿脑血管畸形个案护理

小儿脑血管畸形个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿张某，男，5岁，汉族，无过敏史，无传染病史，既往体健，无手术外伤史，家族中无脑血管疾病遗传史。患儿父母均为普通职员，家庭经济状况良好，能配合医疗护理工作，对患儿病情关注度高，存在明显焦虑情绪。（二）发病与入院情况患儿于入院前2小时无明显诱因突发头痛，以右侧额颞部为主，呈持续性胀痛，伴非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次，量约100-150ml/次。随后出现抽搐发作，表现为意识丧失、双眼上翻、四肢强直抽动，持续约1分钟后自行缓解。发作后患儿意识模糊，精神萎靡，家长遂紧急送至我院急诊科。急诊科查体：体温37.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。意识呈嗜睡状，呼之能应但回答欠清晰，GCS评分12分（睁眼反应3分，语言反应5分，运动反应4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性，克氏征、布氏征阳性。急诊予甘露醇脱水降颅压、苯巴比妥预防抽搐后，以“蛛网膜下腔出血、疑似脑血管畸形”收入儿科重症监护室（PICU）。（三）辅助检查结果实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65.3%，淋巴细胞比例30.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能示凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，均在正常范围；肝肾功能、电解质、血糖检查结果正常，排除肝肾功能异常及电解质紊乱所致症状。影像学检查：头颅CT（入院当天）示右侧额颞叶脑沟、脑回内可见高密度影，提示蛛网膜下腔出血，未见明显脑血肿及脑梗死灶；头颅MRI+MRA（入院第2天）示右侧额颞叶可见不规则异常血管团，大小约2.5cm×3.0cm，边界欠清，T1WI呈混杂信号，T2WI呈高信号为主伴低信号流空影，MRA示异常血管团由右侧大脑中动脉额支供血，引流静脉汇入上矢状窦，未见明显血管狭窄或闭塞；数字减影血管造影（DSA，入院第3天）进一步明确诊断为右侧额颞叶动静脉畸形（AVM），Spetzler-Martin分级Ⅱ级（畸形血管团直径2-3cm，位于非功能区，单一引流静脉无静脉狭窄）。其他检查：脑电图（入院第4天）示右侧额颞叶可见阵发性慢波活动，未见明显癫痫波发放；心电图、胸部X线片检查结果正常，排除心脏疾病及肺部感染。（四）护理评估生理评估：患儿入院第1-3天仍有间断头痛，疼痛评分（采用FLACC量表）3-4分，每日呕吐1-2次，食欲差，每日进食量约为正常同龄儿童的50%，体重较入院前下降0.5kg。意识状态逐渐改善，入院第3天GCS评分提升至14分（睁眼4分，语言5分，运动5分），右侧肢体肌力恢复至4+级，生命体征平稳，体温波动于36.8-37.3℃，脉搏95-110次/分，呼吸20-23次/分，血压90-100/60-65mmHg。皮肤完整，无压疮及破损，排尿正常，每日尿量约800-1000ml，大便每2天1次，无便秘或腹泻。心理社会评估：患儿因环境陌生、身体不适，表现出恐惧、烦躁，抗拒医护人员操作，如静脉穿刺、体格检查时哭闹明显；家长对疾病认知不足，担心患儿预后，害怕手术风险，频繁向医护人员询问病情，夜间陪护时睡眠质量差，存在焦虑、紧张情绪，经焦虑自评量表（SAS）测评，家长SAS评分58分，处于轻度焦虑状态。家庭支持系统良好，患儿父母能相互配合，积极参与护理决策，愿意学习疾病相关护理知识。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍与脑血管畸形破裂致蛛网膜下腔出血，颅内压轻度增高影响中枢神经系统功能有关。依据：患儿入院时呈嗜睡状，GCS评分12分，回答问题欠清晰，意识反应较迟钝。（二）有受伤的危险与脑血管畸形可能再次破裂出血、抽搐发作有关。依据：患儿入院前有抽搐发作史，脑电图示右侧额颞叶阵发性慢波活动，存在潜在抽搐风险；脑血管畸形未根治前，仍有破裂出血可能，可能导致意识障碍加重，增加跌倒、碰撞等受伤风险。（三）疼痛（头痛）与蛛网膜下腔出血刺激脑膜、颅内压轻度增高有关。依据：患儿主诉右侧额颞部疼痛，FLACC量表评分3-4分，疼痛时表现为皱眉、哭闹，拒绝触碰头部。（四）营养失调：低于机体需要量与呕吐、头痛导致食欲下降，进食量减少有关。依据：患儿每日进食量仅为正常同龄儿童的50%，入院3天体重下降0.5kg，血清白蛋白35g/L（接近正常下限）。（五）焦虑（患儿及家长）患儿焦虑与环境陌生、身体不适、害怕医疗操作有关；家长焦虑与对疾病预后不确定、担心手术风险、缺乏疾病知识有关。依据：患儿抗拒医护操作，哭闹频繁；家长SAS评分58分，频繁询问病情，睡眠质量差。（六）知识缺乏（家长）与家长对小儿脑血管畸形的病因、治疗方案、护理要点、病情观察方法及康复知识认知不足有关。依据：家长多次询问“孩子为什么会得这个病”“手术会不会有后遗症”“回家后怎么照顾”等问题，对药物服用方法及不良反应观察要点不了解。（七）潜在并发症：颅内压增高加重、肺部感染、压疮与蛛网膜下腔出血可能进展、长期卧床、意识状态改变有关。依据：患儿存在蛛网膜下腔出血，若出血增多或出现脑水肿，可导致颅内压增高加重；长期卧床可能影响肺部通气，增加肺部感染风险；虽目前皮肤完整，但意识未完全恢复，活动能力受限，存在压疮发生风险。三、护理计划与目标（一）针对“急性意识障碍”的护理计划与目标护理计划：密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，每1-2小时评估1次并记录；保持呼吸道通畅，防止窒息；遵医嘱使用脱水降颅压药物，观察药物效果及不良反应；创造安静舒适的环境，减少外界刺激。护理目标：入院72小时内患儿意识状态明显改善，GCS评分提升至14分以上，意识清晰，回答问题准确。（二）针对“有受伤的危险”的护理计划与目标护理计划：专人守护，床旁加床栏，防止坠床；抽搐发作时立即采取急救措施，防止舌咬伤、肢体损伤；避免患儿剧烈活动，卧床休息时保持肢体功能位；密切观察病情，监测头痛、呕吐、意识变化，及时发现出血迹象。护理目标：住院期间患儿无抽搐发作，无坠床、碰撞等受伤事件发生，未出现脑血管畸形再次破裂出血。（三）针对“疼痛（头痛）”的护理计划与目标护理计划：每4小时采用FLACC量表评估疼痛程度并记录；创造安静、光线柔和的环境，减少声光刺激；通过讲故事、玩玩具等方式分散患儿注意力；遵医嘱使用镇痛药物，观察药物效果及不良反应。护理目标：入院48小时内患儿头痛缓解，FLACC评分降至2分以下，无明显疼痛表现，情绪稳定。（四）针对“营养失调：低于机体需要量”的护理计划与目标护理计划：评估患儿饮食喜好，制定个体化饮食方案；少量多餐，给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食；呕吐后及时清理口腔，待症状缓解后再尝试进食；遵医嘱监测血清白蛋白、体重变化，必要时给予肠内营养支持。护理目标：入院1周内患儿食欲明显改善，每日进食量达到正常同龄儿童的80%以上，体重稳定，血清白蛋白维持在35g/L以上，无进一步下降。（五）针对“焦虑（患儿及家长）”的护理计划与目标护理计划：多陪伴患儿，用温和的语言、亲切的态度与患儿沟通，通过玩具、动画片等缓解其恐惧情绪；与家长耐心沟通，讲解疾病治疗进展及成功案例，缓解其担忧；指导家长参与患儿护理，如喂食、安抚，增强其信心；为家长提供安静的休息环境，必要时联系心理医生给予心理疏导。护理目标：入院1周内患儿焦虑情绪缓解，能配合简单医疗操作，哭闹次数明显减少；家长SAS评分降至50分以下，焦虑情绪减轻，睡眠质量改善，能平静面对治疗。（六）针对“知识缺乏（家长）”的护理计划与目标护理计划：采用口头讲解、发放图文手册、视频演示等方式，向家长讲解疾病病因、治疗方案（包括手术时机、方式）、护理要点；指导家长观察病情变化的方法（如意识、抽搐、头痛、呕吐的识别）；讲解药物服用方法、剂量及不良反应观察要点；告知康复训练的重要性及方法，指导出院后护理措施。护理目标：出院前家长能准确说出疾病相关知识、病情观察要点及药物护理方法，知识掌握正确率达到80%以上；能正确演示基础康复训练动作，了解出院后复查时间及项目。（七）针对“潜在并发症”的护理计划与目标护理计划：密切观察颅内压增高征象（如剧烈头痛、喷射性呕吐、瞳孔不等大、意识障碍加重），每1小时监测生命体征，发现异常及时报告医生；定时翻身、拍背，每2小时1次，鼓励患儿有效咳嗽、咳痰，必要时吸痰；保持皮肤清洁干燥，使用气垫床，避免局部皮肤长期受压；遵医嘱使用抗生素预防感染（必要时），观察体温变化及呼吸道症状。护理目标：住院期间患儿无颅内压增高加重、肺部感染、压疮等并发症发生，体温维持正常，呼吸道通畅，皮肤完整。四、护理过程与干预措施（一）急性意识障碍的护理干预病情观察：入院后每1小时评估患儿意识状态（采用GCS评分）、瞳孔大小及对光反射，每2小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，详细记录于护理记录单。入院当天患儿GCS评分12分，嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；入院第2天，患儿意识逐渐清醒，呼之能主动应答，回答简单问题准确，GCS评分提升至13分；入院第3天，意识清晰，能正常交流，GCS评分14分，达到护理目标。呼吸道管理：保持患儿头部偏向一侧，抬高床头15-30°，利于颅内静脉回流，同时防止呕吐物误吸。定时清理口腔分泌物，每日进行2次口腔护理（使用生理盐水擦拭）。入院期间患儿呼吸道通畅，无咳嗽、咳痰，未发生窒息或误吸。药物护理：遵医嘱给予20%甘露醇50ml静脉滴注（30分钟内滴完），每8小时1次，降低颅内压。输液过程中密切观察穿刺部位有无渗漏，监测患儿尿量及电解质变化，防止甘露醇导致的电解质紊乱及肾损伤。入院3天内患儿尿量正常（每日800-1000ml），电解质检查结果正常，无药物不良反应。环境管理：保持PICU病房安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，光线柔和，避免强光、噪音刺激。减少不必要的人员探视，每日固定探视时间（30分钟/次），避免患儿情绪波动影响意识恢复。（二）有受伤危险的护理干预安全防护：床旁安装双侧床栏，床栏外用软布包裹，防止患儿碰撞受伤；患儿卧床时，将其四肢置于功能位，避免肢体受压或扭曲；床头放置压舌板、开口器等急救物品，以备抽搐发作时使用。住院期间专人守护，尤其是夜间，防止患儿无意识翻身坠床。抽搐预防与急救：遵医嘱给予苯巴比妥钠50mg肌内注射，每日1次，预防抽搐发作。向家长宣教抽搐发作时的急救方法，如立即让患儿平卧、头偏向一侧、解开衣领、清除口腔异物，不可强行按压肢体。入院期间患儿未出现抽搐发作，无受伤事件发生。出血预防：告知患儿及家长需绝对卧床休息，避免剧烈活动（如哭闹、翻身过猛），减少头部活动。密切观察患儿头痛性质、呕吐次数及量，若出现头痛加剧、呕吐呈喷射性、意识模糊，立即报告医生，排查是否存在再次出血。住院期间患儿头痛逐渐缓解，呕吐次数减少，未出现再次出血迹象。（三）疼痛（头痛）的护理干预疼痛评估：每4小时采用FLACC量表（Face面部表情、Legs腿部动作、Activity活动、Cry哭闹、Consolability安抚效果）评估患儿疼痛程度，记录疼痛评分及伴随症状（如面色、情绪）。入院当天疼痛评分为4分，患儿表现为皱眉、哭闹，拒绝触碰头部；入院第2天疼痛评分降至3分，哭闹减少；入院第3天疼痛评分降至2分以下，仅在触碰头部时略有不适。非药物镇痛：创造安静舒适的环境，关闭病房不必要的灯光，减少人员走动；使用患儿喜欢的玩具（如积木、卡通玩偶）、播放动画片等方式分散注意力，每次干预时间15-20分钟，每日3-4次；家长陪伴时，指导家长通过轻拍、抚摸患儿头部（避开疼痛部位）、讲故事等方式安抚患儿，缓解疼痛。药物镇痛：入院当天遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬液10ml口服（每6小时1次），用药后30分钟评估疼痛缓解情况。用药后1小时患儿疼痛评分降至3分，哭闹停止；入院第2天，因疼痛明显缓解，遵医嘱减少用药频率至每8小时1次；入院第3天，疼痛基本缓解，停用镇痛药物。用药期间监测患儿体温及胃肠道反应，无恶心、呕吐加重或体温异常。（四）营养失调的护理干预饮食评估与计划：入院后第1天，与家长沟通了解患儿饮食喜好（如喜欢牛奶、鸡蛋羹、面条），结合患儿病情（呕吐、头痛），制定流质-半流质-软食的渐进式饮食计划。每日评估患儿进食量、呕吐次数，记录饮食摄入情况，每周测量体重1次。饮食护理：初期（入院第1-2天）给予米汤、稀牛奶、藕粉等流质饮食，少量多餐，每次喂食量30-50ml，每2-3小时1次，避免一次喂食过多诱发呕吐。喂食时抬高床头30°，缓慢喂食，防止呛咳。患儿呕吐后，及时清理口腔，待30分钟后再尝试少量喂食。入院第3天，患儿呕吐停止，头痛缓解，过渡至半流质饮食（鸡蛋羹、蔬菜粥、烂面条），每次喂食量50-80ml，每日5-6次。入院第5天，过渡至软食（鱼肉泥、豆腐、软米饭），每日3次正餐+2次加餐（水果泥、酸奶），进食量逐渐达到正常同龄儿童的80%。营养监测与支持：遵医嘱每周监测血清白蛋白、血红蛋白水平，入院第3天血清白蛋白35g/L，入院第7天升至37g/L；入院第7天体重恢复至入院前水平（18kg），无进一步下降。因患儿进食量逐渐改善，未给予肠内或肠外营养支持。（五）焦虑的护理干预患儿焦虑护理：护理人员每日固定时间与患儿沟通（如上午10点、下午3点），使用温和的语言、亲切的语气，避免使用“打针”“吃药”等易引起恐惧的词汇；将病房布置得更温馨，张贴卡通贴纸，放置患儿自带的玩具，减少环境陌生感；进行静脉穿刺、体格检查等操作前，先通过玩玩具、讲故事安抚患儿情绪，操作时动作轻柔、迅速，减少疼痛感。入院第5天，患儿能主动与护理人员打招呼，配合静脉穿刺等操作，哭闹次数明显减少。家长焦虑护理：每日定时与家长沟通（每次15-20分钟），告知患儿病情变化（如意识恢复情况、头痛缓解程度）、检查结果（如MRI、DSA结果）及治疗进展，用通俗的语言解释疾病知识，避免使用专业术语过多；分享小儿脑血管畸形治疗成功的案例，减轻家长对预后的担忧；指导家长参与患儿护理，如协助喂食、安抚睡眠，增强其对治疗的信心。为家长提供休息区，保证其夜间休息时间，必要时提供眼罩、耳塞改善睡眠质量。入院第7天，家长SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，能平静与医护人员沟通治疗方案。（六）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：入院第3天，待家长情绪稳定后，采用口头讲解+图文手册的方式，向家长讲解小儿脑血管畸形的病因（多为先天性血管发育异常）、治疗方案（目前患儿病情稳定，待蛛网膜下腔出血吸收后，择期行介入栓塞治疗）；发放《小儿脑血管畸形家庭护理手册》，手册包含疾病介绍、治疗流程、护理要点等内容，图文并茂，便于家长理解。病情观察与药物护理指导：指导家长观察患儿病情变化的要点，如意识状态（是否清醒、回答问题是否准确）、头痛（是否频繁哭闹、拒绝触碰头部）、呕吐（呕吐性质、次数、量）、抽搐（发作时表现、持续时间），告知出现异常时及时告知医护人员；讲解目前所用药物（甘露醇、苯巴比妥）的作用、剂量、服用方法及不良反应（如甘露醇可能导致多尿，苯巴比妥可能导致嗜睡），指导家长观察药物不良反应。康复与出院指导：入院第7天，患儿病情稳定，转入普通病房，开始指导家长进行基础康复训练，如协助患儿进行肢体主动与被动活动（每2小时活动一次，每次10-15分钟），防止肢体僵硬；告知出院后需注意的事项，如保持患儿情绪稳定，避免剧烈活动，遵医嘱服药，定期复查（出院后1个月复查头颅MRI，3个月复查DSA）。出院前通过提问的方式考核家长知识掌握情况，家长能准确回答疾病相关问题，知识掌握正确率达85%，能正确演示肢体康复训练动作。（七）潜在并发症的护理干预颅内压增高加重的预防与护理：每1小时监测患儿生命体征，观察有无剧烈头痛、喷射性呕吐、瞳孔不等大、意识障碍加重等颅内压增高征象。入院第2天，患儿出现轻微头痛加剧，伴恶心，立即报告医生，复查头颅CT示蛛网膜下腔出血无明显增多，遵医嘱增加甘露醇用量至75ml静脉滴注，每8小时1次，用药后1小时头痛缓解。住院期间未出现颅内压增高加重情况。肺部感染的预防与护理：每2小时协助患儿翻身、拍背（由下向上、由外向内），每次拍背5-10分钟，鼓励患儿有效咳嗽、咳痰（若患儿无法自主咳嗽，用吸痰管轻柔吸痰，吸痰时间不超过15秒）；每日开窗通风2次，每次30分钟，保持病房空气流通；监测患儿体温变化，每日测量4次体温，观察有无咳嗽、咳痰、呼吸急促等症状。住院期间患儿体温正常，无咳嗽、咳痰，肺部听诊未闻及湿啰音，未发生肺部感染。压疮的预防与护理：为患儿使用气垫床，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤；保持患儿皮肤清洁干燥，每日温水擦浴1次，更换宽松、柔软的衣物；观察皮肤状况，尤其是枕部、肩胛部、骶尾部、足跟等受压部位，每4小时检查1次，记录皮肤情况。住院期间患儿皮肤完整，无红肿、破损，未发生压疮。五、护理反思与改进（一）护理成效与优点病情观察及时准确：通过每1-2小时监测意识、瞳孔、生命体征，及时发现患儿头痛加剧等病情变化，配合医生调整治疗方案，有效预防了颅内压增高加重等并发症，促进患儿意识状态改善，入院72小时内GCS评分提升至14分，达到护理目标。基础护理到位：严格执行翻身、拍背、口腔护理、皮肤护理等基础护理措施，住院期间患儿未发生肺部感染、压疮等并发症，皮肤完整，呼吸道通畅，为患儿康复提供了良好条件。心理护理与健康宣教有效：通过针对性的心理干预，缓解了患儿及家长的焦虑情绪，患儿能配合医疗操作，家长能积极参与护理决策；健康宣教采用多种方式，结合家长需求，确保家长掌握疾病知识及护理方法，为出院后家庭护理奠定基础。多学科协作良好：护理过程中与医生、营养师、康复师密切配合，根据患儿病情变化调整护理计划，如与营养师共同制定饮食方案，与康复师沟通康复训练方法，确保护理措施科学、有效。（二）护理不足与问题康复训练指导不够细化：住院期间虽对家长进行了基础康复训练指导，但训练内容较为笼统，未根据患儿肢体肌力恢复情况（如右侧肢体肌力从4级提升至4+级）制定个体化训练方案，且缺乏对训练效果的定期评估，可能影响患儿肢体功能恢复进度。家长对药物不良反应观察存在不足：出院前考核发现，部分家长对药物不良反应的观察要点掌握不够准确，如对苯巴比妥可能导致的嗜睡与正常睡