小儿脑膜炎合并硬膜下积液个案护理

小儿脑膜炎合并硬膜下积液个案护理一、案例背景与评估（一）患儿基本信息患儿男性，11月龄，体重8.5kg，于2025年3月15日因“发热伴精神萎靡3天，抽搐1次”急诊入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按时进行预防接种，无药物过敏史，无传染病接触史，父母非近亲结婚，家族中无神经系统疾病遗传史。（二）入院主诉与现病史患儿3天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.8℃，呈稽留热型，家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可短暂下降，但数小时后复升。同时伴有精神萎靡、烦躁哭闹，进食奶量较前减少约1/3，偶有吐奶，非喷射性。1小时前患儿突然出现全身抽搐，表现为双眼上翻、牙关紧闭、四肢强直抖动，持续约2分钟后自行缓解，缓解后患儿意识模糊，嗜睡状态，家长紧急送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞比例15%；C反应蛋白（CRP）65mg/L；降钙素原（PCT）2.3ng/ml。头颅CT示：双侧额颞部硬膜下间隙增宽，最宽处约5mm，脑沟脑回稍模糊。急诊以“化脓性脑膜炎？硬膜下积液？”收入儿科重症监护室（PICU）。（三）既往史与个人史患儿既往体健，无手术、外伤史，无输血史。按计划完成卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗等基础免疫接种。生长发育与同龄儿相符，能独站片刻，会叫“爸爸、妈妈”，能听懂简单指令。母乳喂养至6月龄，现混合喂养，辅食添加正常，大小便规律。（四）入院体格检查体温39.2℃，脉搏145次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。神志嗜睡，呼之能应，但反应迟钝。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。前囟门饱满，张力增高，约2.0cm×2.0cm大小，未触及波动感。颈抵抗阳性，Kernig征（+），Brudzinski征（+）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率145次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。四肢肌张力稍增高，双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出，双侧巴氏征（-）。（五）辅助检查结果1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数19.2×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例12%，血红蛋白115g/L，血小板计数256×10⁹/L；CRP72mg/L；PCT3.1ng/ml；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素8.5μmol/L，血糖4.5mmol/L，血钠135mmol/L，血钾3.8mmol/L，血氯102mmol/L；脑脊液检查（入院后2小时）：压力280mmH₂O，外观浑浊，白细胞计数1200×10⁶/L，中性粒细胞比例90%，淋巴细胞比例10%，蛋白定量1.5g/L，糖定量1.2mmol/L，氯化物110mmol/L；脑脊液涂片革兰染色可见革兰阳性球菌，脑脊液培养（48小时后回报）为肺炎链球菌，对青霉素、头孢曲松敏感。2.影像学检查：头颅CT（入院时）：双侧额颞部硬膜下间隙增宽，最宽处约5mm，脑实质内未见明显出血灶及占位性病变，脑室系统未见明显扩张；头颅MRI（入院后第3天）：双侧额颞部硬膜下积液，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，脑实质水肿明显，脑沟脑回模糊，脑室大小正常。3.其他检查：脑电图（入院后第2天）：可见弥漫性慢波，未见癫痫波发放；心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。（六）病情评估与诊断根据患儿临床表现（发热、抽搐、意识改变、脑膜刺激征阳性）、脑脊液检查结果（压力增高、外观浑浊、白细胞显著升高以中性粒细胞为主、蛋白升高、糖降低）及头颅影像学检查（硬膜下积液），结合脑脊液培养结果，明确诊断为：1.化脓性脑膜炎（肺炎链球菌感染）；2.硬膜下积液；3.热性惊厥。患儿目前存在颅内压增高、感染中毒症状明显，病情处于急性期，有进展为脑疝、感染性休克的风险，需密切监护及积极治疗。二、护理问题与诊断（一）体温过高与细菌感染引起的全身炎症反应有关患儿入院时体温39.2℃，呈稽留热型，血常规及炎症指标（CRP、PCT）显著升高，提示存在严重细菌感染，感染导致机体产热增加、散热减少，从而引起体温过高。体温持续升高可加重脑缺氧、脑水肿，诱发惊厥再次发作，影响病情恢复。（二）颅内压增高与脑膜炎症、脑实质水肿及硬膜下积液有关患儿前囟门饱满、张力增高，颈抵抗阳性，Kernig征（+），Brudzinski征（+），脑脊液压力280mmH₂O，头颅MRI示脑实质水肿、硬膜下积液，均提示颅内压增高。颅内压持续增高可导致脑灌注不足，严重时引发脑疝，危及生命。（三）意识障碍与脑实质炎症、脑水肿导致脑组织缺氧缺血有关患儿入院时神志嗜睡，呼之能应但反应迟钝，脑电图示弥漫性慢波，考虑为脑实质炎症及脑水肿导致脑组织缺氧缺血，神经细胞功能受损所致。意识障碍可影响患儿的进食、排泄及自我保护能力，增加误吸、压疮等并发症的风险。（四）营养失调：低于机体需要量与发热导致能量消耗增加、进食减少及呕吐有关患儿发热3天，能量消耗较平时增加，同时出现进食奶量减少约1/3、偶有吐奶，导致摄入不足。患儿体重8.5kg，低于11月龄儿童平均体重（约9.0-9.5kg），提示存在营养失调风险。长期营养不足可影响患儿免疫力恢复及组织修复，延缓病情好转。（五）有受伤的风险与惊厥发作有关患儿入院前已发生1次惊厥，目前仍处于发热及颅内感染急性期，惊厥复发风险较高。惊厥发作时患儿意识丧失、四肢强直抖动，易发生舌咬伤、坠床、肢体擦伤等意外伤害，需采取有效的防护措施。（六）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、意识障碍及出汗较多有关患儿意识嗜睡，活动减少，长期卧床可导致局部皮肤受压，血液循环障碍；发热时出汗较多，皮肤潮湿，易引起皮肤刺激。若护理不当，可能发生压疮或皮肤感染，影响患儿预后。（七）焦虑（家长）与患儿病情危重、治疗过程复杂及担心预后有关患儿病情进展迅速，需入住PICU进行监护治疗，治疗费用较高，且家长对疾病的严重程度、治疗方案及预后缺乏了解，易产生焦虑、恐惧等情绪。家长的不良情绪可能影响其对治疗的配合度，需及时给予心理支持。三、护理计划与目标（一）体温管理目标入院48小时内将患儿体温控制在38.5℃以下，住院期间体温维持在正常范围（36.5-37.5℃），无热性惊厥复发。（二）颅内压控制目标入院72小时内患儿前囟门张力降低、饱满度减轻，脑膜刺激征转阴，脑脊液压力降至180mmH₂O以下，无颅内压增高相关并发症（如脑疝）发生。（三）意识状态改善目标住院1周内患儿意识由嗜睡转为清醒，反应灵敏，能正常与外界互动，脑电图弥漫性慢波消失。（四）营养支持目标住院期间患儿每日奶量及辅食摄入逐渐恢复至病前水平，体重每周增长不少于100g，血生化指标（如白蛋白、电解质）维持在正常范围。（五）安全防护目标住院期间无惊厥发作时的意外伤害发生，如舌咬伤、坠床、肢体损伤等。（六）皮肤护理目标住院期间患儿皮肤保持清洁干燥，无压疮、皮肤红肿及感染发生。（七）家长心理护理目标住院1周内家长焦虑情绪明显缓解，能正确认识患儿病情及治疗过程，积极配合医护人员进行护理。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预1.密切监测体温：采用电子体温计每1-2小时测量患儿腋温1次，体温超过38.5℃时每30分钟测量1次，记录体温变化趋势。同时观察患儿精神状态、面色、四肢末梢循环情况，警惕高热惊厥前兆。2.物理降温措施：当体温38.5-39℃时，给予温水擦浴，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸前、腹部及足底，以防引起不适。保持室内通风良好，室温控制在22-24℃，相对湿度55%-65%，减少患儿衣物及盖被，以利于散热。3.药物降温护理：当体温超过38.5℃或物理降温效果不佳时，遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml（50mg）口服，若患儿无法口服则给予对乙酰氨基酚栓（150mg）直肠塞入，用药后30分钟复查体温，观察降温效果及有无药物不良反应（如胃肠道不适、皮疹等）。4.补充水分：发热时患儿出汗较多，易发生脱水，遵医嘱给予口服补液盐或静脉补液，保证液体入量，每日液体入量按150-200ml/kg计算，分多次给予，避免一次大量补液加重颅内压增高。经过上述护理，患儿入院后24小时体温降至38.0℃以下，48小时后体温维持在37.0-37.5℃，住院期间未再发生热性惊厥。（二）颅内压增高的护理干预1.体位护理：抬高患儿床头15-30°，头偏向一侧，有利于颅内静脉回流，降低颅内压。避免患儿头颈部过度屈曲或扭转，防止颈静脉受压影响回流。2.脱水剂使用护理：遵医嘱给予20%甘露醇注射液40ml（0.5g/kg）快速静脉滴注，每6小时1次，滴注时间控制在15-30分钟内，确保脱水效果。用药前检查药液有无结晶，若有结晶需加热溶解并放凉后使用。用药后密切观察患儿尿量、精神状态、前囟门张力及有无电解质紊乱（如低钠血症、低钾血症），记录24小时出入量。同时遵医嘱给予呋塞米注射液10mg静脉推注，每8小时1次，与甘露醇交替使用，增强脱水效果，减少甘露醇的使用时间，降低肾损伤风险。3.病情监测：密切观察患儿意识状态、瞳孔变化、生命体征及前囟门情况，每30-60分钟评估1次。若出现意识模糊加重、瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失、心率减慢、呼吸不规则等脑疝先兆症状，立即报告医生，并做好抢救准备（如备好甘露醇、呋塞米、地塞米松等药物，准备气管插管物品）。4.避免颅内压增高诱因：保持患儿安静，避免哭闹、烦躁，必要时遵医嘱给予苯巴比妥钠50mg肌内注射镇静。护理操作集中进行，动作轻柔，避免频繁搬动患儿。防止患儿剧烈咳嗽、呕吐，若发生呕吐时，及时清除呕吐物，保持呼吸道通畅，避免误吸。5.抗生素治疗护理：遵医嘱给予头孢曲松钠注射液1.0g静脉滴注，每12小时1次，严格按照医嘱控制输液速度，避免输液过快加重颅内压增高。输液前做好皮试，用药过程中观察患儿有无皮疹、腹泻等不良反应。确保抗生素足量、足疗程使用，不可擅自停药或减量，以彻底控制感染，减轻脑膜炎症。入院后第3天，患儿前囟门饱满度减轻，张力降低，脑膜刺激征较前缓解；第5天复查脑脊液压力降至160mmH₂O，外观清亮，白细胞计数降至150×10⁶/L；第7天头颅MRI示脑实质水肿明显减轻，硬膜下积液量无明显增加。（三）意识障碍的护理干预1.意识状态评估：采用Glasgow昏迷评分量表（儿童版）每小时评估患儿意识状态，记录评分变化。该患儿入院时GCS评分为11分（睁眼3分，语言3分，运动5分），随着病情好转，评分逐渐升高。2.呼吸道护理：保持患儿呼吸道通畅，头偏向一侧，及时清除口鼻腔分泌物及呕吐物，防止误吸。定时翻身拍背，每2小时1次，促进痰液排出，预防肺部感染。若患儿出现呼吸急促、血氧饱和度下降（<93%），及时给予鼻导管吸氧（氧流量1-2L/min），必要时进行雾化吸入（生理盐水2ml+布地奈德混悬液0.5mg），每日2次，稀释痰液。3.感官刺激：给予患儿适当的感官刺激，如轻声呼唤患儿名字、播放轻柔的音乐、用色彩鲜艳的玩具在患儿眼前缓慢移动等，促进意识恢复。操作时注意观察患儿反应，避免过度刺激引起烦躁。4.并发症预防：意识障碍患儿易发生误吸、坠积性肺炎等并发症，需加强护理。喂食时抬高床头30-45°，少量多次给予，避免在患儿哭闹或意识模糊时喂食。若患儿吞咽功能不佳，遵医嘱给予鼻饲喂养，确保营养摄入的同时防止误吸。住院第5天，患儿意识转为嗜睡状态，呼之能较快清醒，能简单回应；第7天意识完全清醒，反应灵敏，能正常与家长互动，GCS评分恢复至15分，脑电图复查示弥漫性慢波消失。（四）营养失调的护理干预1.营养评估：每日评估患儿进食情况，记录奶量、辅食摄入量及呕吐量，监测体重变化，每周测量体重2次。评估患儿营养状况，观察有无皮肤弹性差、前囟门凹陷等脱水及营养不良表现。2.饮食护理：根据患儿病情及消化功能，制定合理的饮食计划。入院初期患儿精神萎靡、进食减少，给予稀释的配方奶（1:1稀释）少量多次喂养，每次30-50ml，每2-3小时1次。随着病情好转，逐渐增加奶量及浓度，过渡至全奶喂养，奶量由最初的150ml/d逐渐增加至500ml/d。同时添加易消化的辅食，如米粉、菜泥、果泥等，保证营养均衡。3.静脉营养支持：若患儿进食量持续不足，无法满足机体需要，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸注射液（6%）50ml、脂肪乳注射液（20%）20ml静脉滴注，每日1次，补充能量及蛋白质。输液过程中密切观察患儿有无输液反应（如发热、皮疹）及胃肠道不适（如腹泻、腹胀）。4.消化功能监测：观察患儿大便性状、次数及腹部情况，若出现腹泻、腹胀，及时调整饮食，遵医嘱给予益生菌（枯草杆菌二联活菌颗粒）1g口服，每日3次，调节肠道菌群，改善消化功能。住院2周后，患儿每日奶量恢复至600ml，辅食摄入正常，体重增长至8.8kg，血生化检查示白蛋白38g/L，电解质正常，营养状况明显改善。（五）有受伤风险的护理干预1.惊厥防护：患儿床旁备好压舌板、开口器、吸痰器等急救物品，以及地西泮、苯巴比妥钠等止惊药物。若发生惊厥，立即将患儿平卧，头偏向一侧，解开衣领，清除口鼻腔分泌物，防止窒息；用压舌板包裹纱布垫于上下磨牙之间，防止舌咬伤；避免强行按压肢体，防止骨折或脱臼。同时遵医嘱给予地西泮注射液2mg静脉推注止惊，记录惊厥发作时间、持续时间、表现及处理过程。2.环境安全：保持患儿病房环境安全，床栏拉起并固定牢固，床旁无尖锐物品及危险品。患儿活动时专人看护，避免独自留在床上或离开看护人员视线范围。3.用药预防：遵医嘱给予苯巴比妥钠30mg口服，每日2次，作为惊厥预防用药，用药期间观察患儿有无嗜睡、烦躁等不良反应，定期监测血药浓度。住院期间患儿未再发生惊厥，无意外伤害发生。（六）有皮肤完整性受损风险的护理干预1.皮肤护理：每日用温水为患儿擦浴1-2次，保持皮肤清洁干燥。出汗较多时及时更换衣物及床单，选择柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。患儿臀部皮肤加强护理，每次大小便后用温水清洗，涂抹护臀膏，防止红臀发生。2.压疮预防：每2小时为患儿翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在患儿枕部、肩胛部、腰骶部、足跟等骨隆突处放置柔软的棉垫，减轻局部受压。保持床铺平整、干燥、无碎屑，避免局部皮肤长时间受压。3.皮肤监测：每日观察患儿皮肤状况，重点检查骨隆突处、皮肤褶皱处有无红肿、破损、皮疹等情况，发现异常及时处理。住院期间患儿皮肤保持完整清洁，无压疮、红臀及皮肤感染发生。（七）家长焦虑的护理干预1.沟通交流：主动与家长沟通，每日向家长详细介绍患儿病情变化、治疗方案及护理措施，解答家长提出的疑问，用通俗易懂的语言解释医学术语，避免使用专业术语过多导致家长理解困难。及时告知家长患儿病情好转的消息，增强其治疗信心。2.心理支持：倾听家长的感受，给予情感上的支持和安慰，理解家长的焦虑情绪。鼓励家长参与患儿的护理过程，如喂食、换尿布等，让家长感受到自己在患儿治疗中的重要性，缓解焦虑情绪。3.健康宣教：向家长讲解化脓性脑膜炎合并硬膜下积液的疾病知识、治疗周期、预后及出院后的护理要点（如继续服药、定期复查、营养支持等），让家长对疾病有全面的认识，减少因未知而产生的焦虑。住院1周后，家长焦虑情绪明显缓解，能积极配合医护人员进行护理，主动询问患儿出院后的注意事项。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，密切监测患儿意识状态、瞳孔变化、生命体征及前囟门情况，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，入院后第2天患儿出现前囟门张力较前增高，及时报告医生后，医生调整了甘露醇的用量，避免了颅内压进一步升高。2.多方面协同护理：针对患儿的多个护理问题，采取了全面、系统的护理措施，如体温管理、颅内压控制、营养支持等相互配合，形成了整体的护理方案，促进了患儿病情的恢复。同时，注重家长的心理护理，通过有效的沟通和支持，提高了家长的配合度。3.并发症预防到位：通过加强呼吸道护理、皮肤护理、安全防护等措施，住院期间患儿未发生肺部感染、压疮、意外伤害等并发症，确保了患儿的护理安全。（二）护理不足1.护理记录细节不够完善：在护理记录中，对患儿某些症状的变化描述不够详细，如体温波动的具体时间点、患儿进食时的具体反应等，不利于对患儿病情的动态评估。2.康复训练介入较晚