小儿脑积水内镜治疗术后个案护理

小儿脑积水内镜治疗术后个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿姓名：乐乐，性别：男，年龄：1岁（出生日期：2024年2月15日），入院时间：2025年3月5日，住院号：20250305008。入院时体重8.5kg，身高75cm，均低于同龄儿平均水平（1岁男童标准体重7.9-11.8kg，标准身高73.4-85.1cm）。民族：汉族，籍贯：河南省郑州市，父亲姓名：李某，联系电话：138XXXX5678，医保类型：城乡居民医保。患儿为足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，混合喂养至6月龄后改为母乳喂养，按时添加辅食，既往生长发育基本正常，近1月出现发育迟缓。（二）主诉与现病史主诉：头围增大伴间断呕吐1月余，加重3天。现病史：患儿1月余前无明显诱因出现头围较同龄儿增大，家长发现其帽子逐渐变小，但未及时就医。随后患儿出现间断性呕吐，多发生于进食后30分钟内，呕吐物为胃内容物，无咖啡样残渣及胆汁样液体，每次呕吐量约10-20ml，每日1-2次，呕吐后精神状态可短暂恢复。近1周患儿呕吐频率增加，伴精神萎靡，嗜睡时间延长，每日清醒活动时间较前减少2-3小时，进食量下降至原来的1/2，偶有烦躁哭闹，无发热、抽搐、意识障碍，无咳嗽、腹泻等症状。3天前呕吐加重至每日3-4次，每次呕吐量增至30-50ml，呈喷射状，患儿无法正常进食，精神极差，遂至当地医院就诊，头颅CT提示“双侧脑室明显扩张，考虑梗阻性脑积水”，为求进一步治疗转诊至我院，门诊以“脑积水”收入神经外科。患儿自发病以来，大小便正常，近1月体重无增长，较同龄儿落后约0.5kg。（三）既往史与家族史既往史：无手术史、外伤史，无食物、药物过敏史，无肺炎、脑炎等传染病史。按国家计划完成预防接种（卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗等），接种后无不良反应。家族史：父母体健，非近亲结婚，否认脑积水、脑瘫等神经系统疾病家族史，否认遗传代谢性疾病史，家中无类似疾病患者。（四）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸26次/分，血压80/50mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），均在正常范围。一般情况：神志清楚，精神萎靡，嗜睡状，被唤醒后哭闹，哭声无力，发育稍落后，营养中等，查体欠合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，无脱水征；全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头围48cm（1岁男童正常参考值45.2-47.8cm），超出正常范围，头颅形态呈“方颅”样改变，前囟门饱满，张力高，大小约3.0cm×3.0cm，未闭合，后囟已闭，颅缝明显分离，头皮静脉轻度扩张，无头皮血肿及破损。双眼球结膜无充血，角膜透明，可见“落日征”（双眼下视，巩膜上部露白），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血。颈部：柔软，无抵抗，无颈静脉怒张，未触及肿块，气管居中。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无腹胀，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动可。四肢无畸形，关节活动正常，双上肢肌力4级，双下肢肌力4级，肌张力正常，腹壁反射、膝反射可引出，巴氏征阴性，克氏征阴性。肛门直肠及外生殖器：外生殖器未见异常，肛门外观正常，未行肛门指检（患儿不配合）。（五）辅助检查实验室检查（1）血常规（2025年3月5日，门诊）：白细胞计数8.5×10⁹/L（正常参考值4.0-12.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比45.2%（正常参考值30.0-70.0%），淋巴细胞百分比50.3%（正常参考值20.0-60.0%），血红蛋白115g/L（正常参考值110-130g/L），血小板计数256×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），C反应蛋白3.2mg/L（正常参考值0-10mg/L），各项指标均在正常范围，排除感染。（2）生化检查（2025年3月5日，门诊）：谷丙转氨酶18U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素8.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素2.1μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素6.4μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白40g/L（正常参考值35-50g/L），尿素氮3.5mmol/L（正常参考值1.8-7.1mmol/L），肌酐35μmol/L（正常参考值27-62μmol/L），钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），钠135mmol/L（正常参考值130-150mmol/L），氯98mmol/L（正常参考值96-110mmol/L），钙2.2mmol/L（正常参考值2.0-2.7mmol/L），血糖5.1mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），肝肾功能、电解质及血糖均正常。（3）凝血功能（2025年3月6日，住院）：凝血酶原时间11.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（正常参考值31-43秒），凝血酶时间13.8秒（正常参考值11-16秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常参考值2-4g/L），凝血功能正常，无手术出血风险。影像学检查（1）头颅CT（2025年3月5日，当地医院）：双侧侧脑室额角、枕角明显扩张，脑室壁光滑，第三脑室扩大，第四脑室轻度扩张，脑实质受压变薄，脑沟、脑回变浅，中线结构居中，未见明显占位性病变，提示梗阻性脑积水。（2）头颅MRI（2025年3月6日，我院）：双侧侧脑室系统明显扩张，以侧脑室体部及额角为著，脑室周围脑白质可见片状T2WI高信号影（考虑间质水肿），第三脑室扩张，下丘脑受压，第四脑室轻度扩张，中脑导水管狭窄（直径约1.2mm，正常直径约2-3mm），脑干形态、信号未见明显异常，小脑未见明显异常，增强扫描未见明显强化灶，明确诊断为中脑导水管狭窄所致梗阻性脑积水。（六）手术相关情况手术指征：患儿存在典型脑积水表现（头围增大、落日征、呕吐），头颅MRI证实中脑导水管狭窄致梗阻性脑积水，保守治疗无效，无手术禁忌证，具备内镜下中脑导水管成形术指征。手术方案：全麻下行内镜下中脑导水管成形术+透明隔造瘘术。手术过程（2025年3月10日）：患儿于8:30入手术室，建立静脉通路，给予咪达唑仑0.5mg镇静，丙泊酚20mg、芬太尼10μg、罗库溴铵2mg静脉诱导麻醉，气管插管后行机械通气，维持呼气末二氧化碳35-45mmHg。取仰卧位，头偏向右侧，常规消毒铺巾，于右侧额部发际内做一长约2.0cm纵行切口，颅骨钻孔（直径约1.0cm），切开硬脑膜，置入神经内镜（直径3.0mm），经侧脑室额角进入，探查见侧脑室明显扩张，脑室壁光滑，脉络丛增生不明显。沿侧脑室底部向第三脑室方向探查，打开室间孔，进入第三脑室，见第三脑室底明显下移，中脑导水管开口狭窄，直径约1.0mm，用球囊导管扩张导水管开口至3.0mm，扩张过程顺利，无出血。随后行透明隔造瘘术，造瘘口直径约5.0mm，生理盐水冲洗脑室，确认无活动性出血，脑脊液流通通畅，拔出内镜，缝合硬脑膜、头皮，切口敷料覆盖，术毕。术中出血约10ml，输入生理盐水50ml，手术历时2小时30分钟，11:30安返病房。术后即刻情况：患儿神志清楚，精神稍差，呼之能应，哭闹尚有力，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，无呕吐，生命体征平稳（体温37.1℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压85/55mmHg），头部切口敷料干燥，无渗血、渗液，未留置引流管（术中确认脑脊液流通通畅）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与手术创伤（额部切口、颅内操作）引起的组织损伤有关依据：患儿术后哭闹频繁，触碰头部时哭闹加剧，FLACC疼痛评分3-4分（FLACC评分标准：0分无疼痛，1-3分轻度疼痛，4-6分中度疼痛，7-10分重度疼痛），表情痛苦，肢体扭动，符合急性疼痛的护理诊断标准。（二）有颅内压增高的风险：与术后早期脑水肿、脑脊液循环通路短暂不畅有关依据：患儿术前存在颅内压增高，术后脑组织受手术刺激易出现脑水肿，且脑脊液循环需一定时间恢复通畅。若出现前囟张力增高、头围增大、呕吐、嗜睡等表现，提示颅内压增高，故存在该风险。（三）有感染的风险：与手术切口、颅内操作、婴幼儿免疫系统发育不完善有关依据：手术破坏颅骨、硬脑膜的自然屏障，且患儿年龄小，免疫功能较弱，易发生切口感染（切口红肿、渗液）或颅内感染（发热、精神萎靡），符合感染风险的护理诊断依据。（四）营养失调：低于机体需要量，与术前呕吐、术后早期进食受限、手术创伤应激导致机体消耗增加有关依据：患儿术前近1月体重无增长，术后6小时内禁食，术后早期进食量少，每日摄入热量不足；手术创伤使机体代谢率增高，消耗增加，可能出现体重下降，符合营养失调的诊断依据。（五）焦虑（家长）：与家长对患儿疾病预后不确定、缺乏术后护理知识、担心手术效果及患儿痛苦有关依据：家长频繁询问医护人员患儿病情变化、术后恢复时间，表现为情绪紧张、睡眠不佳，对护理操作（如头部护理、喂养）存在顾虑，符合焦虑的护理诊断表现。（六）有皮肤完整性受损的风险：与患儿头围大、术后早期活动受限导致局部皮肤受压、汗液刺激有关依据：患儿头围48cm，大于同龄儿，头部重量较大，术后卧床时枕部皮肤易受压；婴幼儿皮肤娇嫩，角质层薄，汗液未及时清洁易导致皮肤发红、破损，故存在该风险。（七）知识缺乏（家长）：与家长对小儿脑积水疾病知识、术后护理要点、复查时间及异常情况识别不足有关依据：家长为首次接触该疾病，术前未系统了解脑积水相关知识，术后对切口护理、喂养方法、异常情况（如呕吐、发热）处理不清楚，无法正确配合护理工作，符合知识缺乏的诊断依据。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标（术后48小时内）：患儿FLACC疼痛评分降至2分以下，哭闹次数减少，能安静入睡，触碰头部时无明显抗拒。（2）长期目标（出院前）：患儿无明显疼痛表现，精神状态良好，活动正常，无因疼痛导致的进食、睡眠障碍。护理计划（1）疼痛评估：术后每4小时采用FLACC评分法评估疼痛程度，记录评分结果及患儿表现（哭闹、表情、肢体活动），评分≥4分时及时报告医生。（2）非药物干预：保持病室安静（噪音≤50分贝），温度22-24℃，湿度50-60%；协助患儿取侧卧位（避开切口），抬高床头15-30°；通过轻柔抚摸、轻声安抚、播放儿歌、提供安抚奶嘴分散注意力，避免触碰切口。（3）药物干预：评分≥4分时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬滴剂（每次10mg/kg，每4-6小时一次，24小时不超过4次），用药后30分钟复评疼痛，观察疗效及不良反应（皮疹、胃肠道不适）。（二）针对“有颅内压增高的风险”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标（术后72小时内）：患儿无颅内压增高表现，前囟张力正常（柔软、无饱满感），头围每日增长≤0.5cm，无呕吐、嗜睡，瞳孔对光反射灵敏。（2）长期目标（出院前）：患儿颅内压维持正常，头围增长速度恢复至同龄儿正常水平，无颅内压增高并发症（如脑疝）。护理计划（1）病情监测：①意识与瞳孔：每1-2小时观察意识状态（清醒、嗜睡、昏迷），记录瞳孔大小、对光反射，异常时立即报告医生；②前囟与头围：每日上午10点测量头围（眉弓上缘-枕骨粗隆），每2小时触摸前囟张力，头围每日增长＞0.5cm或前囟饱满时及时报告；③呕吐与头痛：观察呕吐频率、量及性质，患儿哭闹伴双手拍头时提示头痛，立即通知医生；④生命体征：每1-2小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，出现血压升高、脉搏减慢（库欣反应）时报告医生。（2）预防措施：保持患儿安静，避免剧烈哭闹、咳嗽、用力排便（遵医嘱用开塞露）；护理操作集中进行，动作轻柔；术后6小时后抬高床头15-30°，促进颅内静脉回流；轻度脑水肿时遵医嘱用甘露醇（每次0.25-0.5g/kg，快速静滴），记录24小时出入量。（三）针对“有感染的风险”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标（术后7天内）：患儿切口无红肿、渗液，体温36.5-37.5℃，血常规、C反应蛋白正常，无感染表现。（2）长期目标（出院时）：患儿切口甲级愈合，无颅内感染及其他部位感染。护理计划（1）切口护理：每日观察敷料有无渗血、渗液，潮湿或污染时及时更换；术后2-3天首次换药，严格无菌操作（戴无菌手套、碘伏消毒切口周围10cm皮肤），观察切口愈合情况，记录有无红肿、硬结。（2）体温监测：术后每4小时测体温，＞37.5℃时每1-2小时一次，＞38.5℃时物理降温（温水擦浴额头、腋窝）或遵医嘱用药，降温后30分钟复评。（3）感染指标：术后第3天复查血常规、C反应蛋白，指标升高时报告医生；病室每日通风2次（每次30分钟），限制探视（每次≤2人），探视者戴口罩、洗手，医护人员操作前后严格洗手。（四）针对“营养失调：低于机体需要量”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标（术后7天内）：患儿每日进食量恢复至术前水平（每次80-100ml母乳，每日6-7次），体重维持8.5kg以上，无呕吐、腹胀。（2）长期目标（出院时）：患儿体重增长0.2-0.3kg，达到同龄儿正常范围，血红蛋白、白蛋白正常。护理计划（1）饮食指导：术后6小时禁食，6小时后无呕吐时喂温开水（每次5-10ml），30分钟无不适过渡到母乳（每次20-30ml，每2-3小时一次），24小时后恢复术前喂养频率；喂养时抬高床头30-45°，速度缓慢（15-20分钟/次），避免呛咳；腹胀时减少喂养量，顺时针按摩腹部（每次5-10分钟，每日2次），遵医嘱用益生菌。（2）营养监测：每周测2次体重（固定时间、磅秤），记录变化；术后1周复查血常规、白蛋白，指标偏低时请营养师会诊；添加营养补充剂（如婴幼儿营养粉）增加热量，确保每日热量摄入≥100kcal/kg。（五）针对“焦虑（家长）”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标（术后3天内）：家长主动沟通，焦虑缓解，能正确回答术后基本护理要点。（2）长期目标（出院前）：家长焦虑明显改善，熟练掌握护理技能，对预后有信心。护理计划（1）心理支持：每日与家长沟通15-20分钟，倾听顾虑，用通俗语言解释预后（内镜手术创伤小、恢复快）；分享类似患儿康复案例（隐去隐私），增强信心；理解家长情绪，鼓励与其他家长交流。（2）信息提供：发放健康宣教手册，讲解疾病、手术及护理要点；演示护理操作（抱姿、喂养），让家长练习；告知术后恢复过程，减少未知焦虑。（3）环境支持：提供陪护床、热水，方便家长休息；合理安排探视，让家人给予情感支持。（六）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标（术后7天内）：患儿皮肤完整，无发红、破损。（2）长期目标（出院时）：家长掌握皮肤护理方法，患儿皮肤健康。护理计划（1）皮肤观察：每日检查枕部、臀部等易受压部位，记录皮肤颜色、温度，发红时及时干预。（2）体位护理：每2小时翻身一次（左侧卧→平卧→右侧卧），动作轻柔，避免牵拉切口；枕部放置柔软棉垫，分散压力。（3）皮肤清洁：每日温水擦浴（避开切口），出汗时及时换衣物、床单；臀部便后清洗并涂护臀膏，修剪指甲防抓伤。（七）针对“知识缺乏（家长）”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标（术后5天内）：家长能说出疾病病因、术后并发症及识别方法，演示2-3项护理操作。（2）长期目标（出院时）：家长熟练掌握护理要点、康复训练及复查时间，能独立护理患儿。护理计划（1）健康教育内容：①疾病知识：讲解病因（中脑导水管狭窄）、临床表现；②护理要点：切口、喂养、体位、疼痛护理；③并发症识别：颅内压增高（前囟饱满、呕吐）、感染（发热、切口红肿）；④康复训练：术后1周开始肢体被动训练（每次10-15分钟，每日2次）、视听刺激；⑤复查：出院后1、3、6个月复查头颅CT，异常时及时就诊。（2）教育方式：一对一口头讲解，避免专业术语；现场演示操作，让家长模仿；发放手册供查阅；提问反馈，未掌握内容再次讲解。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理实施术后返回病房，初始FLACC评分为3分（表情痛苦、哭闹、肢体扭动），立即调整病室环境（温度23℃、湿度55%，关闭大灯），协助患儿右侧卧位（避开切口），抬高床头20°，用毛巾包裹患儿并轻声安抚，给予安抚奶嘴，30分钟后复评降至2分，患儿哭闹减少。术后4小时评估仍为2分，继续播放儿歌、抚摸背部，患儿安静入睡1.5小时。术后8小时更换尿布时患儿哭闹，评分升至4分，报告医生后遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬滴剂85mg（8.5kg×10mg/kg），用药30分钟后评分降至1分，停止哭闹并正常喂养。术后24小时内每4小时评估，评分1-2分，未再用药；术后48小时评分0分，患儿精神良好，触碰头部无抗拒，达到短期目标。出院前评估，患儿无疼痛表现，进食、睡眠正常，实现长期目标。（二）颅内压增高风险护理实施术后72小时内严格监测病情：意识与瞳孔每1小时观察，患儿始终清醒，瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；每日上午10点测量头围，术后第一天48.1cm（增长0.1cm），前囟稍饱满；第二天48.0cm（无增长），前囟张力降低；第三天47.9cm（略降，提示脑室缩小），前囟平坦，无颅内压增高表现。呕吐观察：术后6小时开始喂养，无呕吐；术后24小时偶有烦躁，喂养后缓解，无头痛表现。生命体征每1小时测量，前6小时体温37.1-37.3℃，脉搏115-125次/分，呼吸26-29次/分，血压82-88/50-56mmHg；6-24小时改为每2小时一次，指标平稳，无库欣反应。术后72小时后每4小时监测，均正常。出院前头围47.8cm，接近正常上限，精神良好，无呕吐，达到目标。（三）感染风险护理实施切口护理严格无菌操作：术后24小时敷料干燥，无渗液；术后3天首次换药，消毒后观察切口边缘整齐，无红肿、硬结，有少量新鲜肉芽，更换敷料固定。每日观察切口，均无异常，术后7天拆线，切口甲级愈合。体温监测：术后前3天每4小时一次，体温36.8-37.3℃；4-7天每日2次，均正常。术后3天复查血常规：白细胞7.8×10⁹/L，中性粒细胞42.5%，C反应蛋白2.1mg/L，无感染迹象。病室管理：每日通风2次，限制探视，医护人员操作前后洗手，无交叉感染。出院时无感染表现，实现目标。（四）营养失调护理实施术后6小时患儿无呕吐，喂温开水5ml，30分钟无不适喂10ml；8小时喂母乳30ml（半坐位，15分钟喂完），无呛咳；12小时喂母乳50ml，每3小时一次；24小时喂80ml，每日6次，总摄入量480ml，接近术前水平。术后2天患儿出现腹胀，减少喂养量至80ml，每2.5小时一次，顺时针按摩腹部（每次10分钟，每日2次），1天后腹胀缓解，恢复100ml/次。每周测体重，术后1周增至8.7kg，较入院时增0.2kg；术后1周复查血常规：血红蛋白120g/L，白蛋白42g/L，营养正常。出院时体