中医肛肠科痔疮诊疗路径标准

中医肛肠科痔疮诊疗路径标准痔疮作为肛肠科常见病、多发病，中医诊疗历史悠久，理法方药体系完备。制定规范化诊疗路径，有助于整合中医特色优势，提升临床疗效，优化患者预后。本路径基于中医理论、经典文献及现代临床实践，结合痔的病因病机、辨证特点及中西医结合诊疗进展，形成系统化诊疗标准，供临床参考。一、诊断标准（一）西医诊断依据参照《痔临床诊治指南（2020版）》，结合症状、体征及辅助检查明确诊断：1.症状：便血（色鲜红，点滴而下或喷射状，便时/便后出现）、痔核脱出（排便时脱出，轻者自行回纳，重者需手托或不能回纳）、肛门坠胀、疼痛（血栓性/炎性痔或嵌顿时明显）、异物感等；2.体征：视诊可见肛周肿物（内痔脱出、外痔赘皮或血栓），指诊可触及柔软团块（内痔）或皮下硬结（血栓外痔），肛门镜检查可见齿线附近黏膜充血、隆起，或痔核脱出嵌顿；3.分级：I度：便时带血，无痔核脱出；II度：便时痔核脱出，便后自行回纳，伴便血；III度：便时痔核脱出，需手托回纳，便血可轻可重；IV度：痔核脱出不能回纳，或回纳后又脱出，多伴水肿、血栓或嵌顿。（二）中医诊断依据依据《中医肛肠科常见病诊疗指南》，结合症状、舌脉辨证：1.主症：便血（色鲜红，量或多或少）、肛门肿物脱出（或脱出于外，或仅黏膜隆起）、肛门不适（疼痛、坠胀、异物感等）；2.次症：大便干结/溏薄、肛门灼热、神疲乏力、食欲不振等；3.舌脉：舌淡红/红，苔薄白/黄腻，脉浮数/滑数/弦涩/细弱等。具备主症2项及次症1项以上，结合舌脉即可诊断。二、辨证分型中医认为痔的发生与风、湿、热、燥、气虚、血瘀等因素相关，临床常见以下证型：（一）风伤肠络证主症：便血鲜红，呈点滴状/喷射状，排便时突发，无疼痛/伴轻微肛门不适；次症：口干咽燥，大便干结；舌脉：舌红，苔薄白/薄黄，脉浮数。（二）湿热下注证主症：便血色鲜、量多，痔核脱出，伴肛门坠胀、灼热疼痛，或有黏液渗出；次症：大便溏而不爽，小便短赤；舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数。（三）气滞血瘀证主症：痔核肿胀疼痛，或有血栓形成，触之较硬，脱出后难以回纳，便血少/无；次症：肛门刺痛，入夜尤甚，或伴胸胁胀满；舌脉：舌紫暗/有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。（四）脾虚气陷证主症：痔核脱出，需手托/卧床休息方能回纳，便血色淡、质稀；次症：神疲乏力，少气懒言，食欲不振，面色萎黄；舌脉：舌淡胖、边有齿痕，苔薄白，脉细弱。三、治疗路径（一）内治法依据辨证结果选方用药，以清热凉血、祛风润燥、清热利湿、行气活血、补气升提为基本治则。1.风伤肠络证治法：清热凉血，祛风润燥。方剂：凉血地黄汤（《外科大成》）加减。药物组成：生地、当归、地榆、槐角、黄连、天花粉、赤芍、枳壳、黄芩、荆芥、升麻、生甘草。加减：便血甚者，加侧柏叶、仙鹤草；大便干结者，加火麻仁、郁李仁。中成药：槐角丸，口服，每次6g，每日2次。2.湿热下注证治法：清热利湿，凉血止血。方剂：脏连丸（《外科大成》）合萆薢渗湿汤（《疡科心得集》）加减。药物组成：黄连、黄芩、生地、赤芍、当归、槐角、槐花、地榆、萆薢、薏苡仁、黄柏、赤茯苓、丹皮、泽泻。加减：肛门坠胀明显，加青皮、陈皮；黏液渗出多者，加白头翁、秦皮。中成药：痔速宁片，口服，每次4片，每日3次。3.气滞血瘀证治法：行气活血，消肿止痛。方剂：止痛如神汤（《外科启玄》）加减。药物组成：秦艽、桃仁、皂角子、苍术、防风、黄柏、当归尾、泽泻、槟榔、熟大黄。加减：血栓形成，加乳香、没药、三棱、莪术；疼痛甚者，加延胡索、川楝子。中成药：血府逐瘀胶囊，口服，每次6粒，每日2次。4.脾虚气陷证治法：健脾益气，升阳举陷。方剂：补中益气汤（《脾胃论》）加减。药物组成：黄芪、人参（或党参）、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡。加减：痔核脱出频繁，加金樱子、五倍子、煅龙骨；食欲不振者，加茯苓、炒麦芽。中成药：补中益气丸，口服，每次9g，每日2次。（二）外治法外治以消肿止痛、收敛止血、祛腐生肌为法，适用于各型痔疮（尤其I、II度内痔及外痔、混合痔的非手术阶段）。1.熏洗坐浴治法：清热解毒，消肿止痛，收敛止血。方剂：苦参汤（《外科正宗》）加减。药物组成：苦参、蛇床子、地肤子、黄柏、苍术、花椒、枯矾、马齿苋。用法：煎水1500ml，先熏后洗，每次15-20分钟，每日2次（便后及睡前）。加减：血栓外痔加桃仁、红花、乳香、没药；炎性痔加金银花、连翘、蒲公英。2.外敷疗法常用药膏：马应龙麝香痔疮膏（清热燥湿，活血消肿）、肛泰软膏（凉血止血，清热解毒）、金黄膏（清热解毒，消肿止痛，适用于湿热瘀阻型）。用法：清洁肛周后，取适量药膏涂于患处/纳入肛内，每日2次。3.塞药疗法常用栓剂：太宁栓（复方角菜酸酯栓，保护黏膜，止血止痛）、普济痔疮栓（清热解毒，凉血止血）、肛泰栓（凉血止血，清热解毒）。用法：排便后/睡前，将栓剂缓慢纳入肛内（深度约3-4cm），每日1-2次。（三）手术疗法手术适用于III、IV度内痔，混合痔，血栓性外痔，或经保守治疗无效、症状严重影响生活质量者。中医传统术式与现代微创技术结合，注重保护肛门功能。1.内痔结扎术适应症：II、III度内痔，或混合痔的内痔部分。操作要点：患者取侧卧位，局麻/腰俞麻醉后，消毒铺巾，以组织钳提起痔核，用圆针丝线于痔核基底部贯穿结扎（松紧适度），保留痔核间黏膜桥，剪去结扎线上方痔核（或不剪）。术后处理：每日熏洗坐浴、换药，保持大便通畅，预防感染。2.外痔切除术（或剥离术）适应症：结缔组织外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔。操作要点：血栓性外痔取放射状切口，剥离血栓，修剪皮赘；结缔组织外痔沿皮赘基底梭形切除，止血后缝合/开放引流。术后处理：同内痔结扎术，注意切口引流，避免假性愈合。3.混合痔外剥内扎术适应症：混合痔（环状混合痔可分期手术/采用改良术式）。操作要点：外痔部分剥离至齿线附近，内痔部分行结扎/套扎，保留足够的皮肤黏膜桥，减少肛门狭窄风险。术后处理：密切观察出血、疼痛及肛门功能，必要时予止痛、止血、润肠通便治疗。4.其他术式吻合器痔上黏膜环切术（PPH）、选择性痔上黏膜吻合术（TST）等，适用于环状脱垂性痔，需严格掌握适应症，由经验丰富医师操作，预防直肠狭窄、出血、疼痛等并发症。（四）其他疗法1.针灸治疗主穴：长强、承山、次髎、二白。配穴：风伤肠络加合谷、曲池；湿热下注加阴陵泉、三阴交；气滞血瘀加太冲、血海；脾虚气陷加足三里、脾俞。针法：毫针泻法（实证）/补法（虚证），留针20-30分钟，每日1次，5-7次为一疗程。2.穴位按摩按摩承山穴（腓肠肌两肌腹之间凹陷的顶端）、长强穴（尾骨尖下0.5寸），每次10-15分钟，每日2次，可缓解肛门坠胀、疼痛。四、调护要点（一）饮食调护1.辨证施食：风伤肠络者：宜食凉血润燥之品（梨、蜂蜜、藕汁）；湿热下注者：宜食清热利湿之品（赤小豆、薏苡仁、冬瓜）；气滞血瘀者：宜食行气活血之品（山楂、玫瑰花、黑木耳）；脾虚气陷者：宜食健脾益气之品（山药、莲子、芡实）。2.禁忌与习惯：忌辛辣刺激（辣椒、花椒、酒）、油腻生冷之品；多饮水（每日____ml），多食膳食纤维（芹菜、香蕉、火龙果、粗粮），保持大便通畅。（二）起居调护1.避免久坐、久站、久蹲，定时起身活动；每日进行提肛运动（收缩肛门，每次3-5秒，放松2秒，重复30次，每日3组），增强肛门括约肌功能。2.保持肛周清洁，便后温水清洗，避免用力擦拭；勤换内裤，穿宽松透气的棉质内衣，预防感染。3.养成良好排便习惯，定时排便（晨起/餐后为佳），排便时间控制在5分钟以内，避免久蹲努责。（三）情志调护保持心情舒畅，避免焦虑、抑郁等不良情绪（情志不调可致气机郁滞，加重血瘀/脾虚）。可通过听音乐、散步、冥想等方式调节情志。五、疗效评价标准参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》，结合症状、体征及肛门功能评估：1.痊愈：症状消失，痔核消失/萎缩（I度内痔黏膜正常，II、III度内痔痔核消失，外痔皮赘缩小/消失），肛门功能正常，排便无异常。2.好转：便血次数/量减少，脱出痔核回纳次数增加，疼痛减轻，痔核缩小，肛门功能基本正常。3.未愈：症状、体征无改善/加重，痔核无变化，肛门功能异常（狭窄、失禁等）。六、随访管理（一）随访时间保守治疗者：每月随访1次，观察症状变化，调整方案，连续随访3个月。手术治疗者：术后1周（观察创面、出血、疼痛）、1月（评估愈合、肛门功能）、3月（观察复发、功能恢复）随访。（二）随访内容1.症状评估：便血、脱出、疼痛、坠胀等变化。2.体征检查：肛门视诊、指诊（必要时肛门镜），评估痔核残留、创面愈合、肛门狭窄/失禁等。3.生活方式指导：再次强调饮食、起居、情志调护