年医院诊费延期还款合同协议书范本

年医院诊费延期还款合同协议书范本引言本合同协议书（以下简称“本合同”）由以下双方于【具体年份】年【具体月份】月【具体日期】日在【具体城市】市【具体区/县】（以下简称“签约地”）自愿签署：甲方（债权人）：【医院全称】法定代表人/负责人：【法定代表人/负责人姓名】地址：【医院详细地址】联系电话：【医院联系电话】乙方（债务人）：【患者姓名】（以下简称“患者”），身份证号：【患者身份证号码】联系地址：【患者联系地址】联系电话：【患者联系电话】（若乙方为未成年人或无完全民事行为能力人，应增加监护人信息：监护人：【监护人姓名】，与乙方关系：【父子/母子等】，身份证号：【监护人身份证号码】，联系电话：【监护人联系电话】）鉴于乙方因【简述病情，如：突发疾病/意外受伤等】于【就诊起始日期】至【就诊结束日期】期间在甲方处接受诊疗服务，产生医疗费用共计人民币【阿拉伯数字】元（大写：人民币【中文大写数字】元整）。截至本合同签署日，乙方尚欠甲方上述医疗费用中的人民币【阿拉伯数字】元（大写：人民币【中文大写数字】元整）未能按期支付。为妥善解决上述欠款事宜，经双方友好协商，达成一致意见，特签订本合同，以资共同遵守。第一条欠款事由及金额确认1.1乙方确认，截至本合同签署日，尚欠甲方诊费（包括但不限于挂号费、检查费、药品费、治疗费、手术费、住院费等，具体以甲方开具的费用清单及相关凭证为准）共计人民币【阿拉伯数字】元（大写：人民币【中文大写数字】元整）。此金额为双方核对无误的最终欠款金额，乙方对此不持任何异议。1.2甲方已向乙方提供了上述医疗服务的相关费用明细及凭证，乙方已核对并确认。第二条还款延期期限2.1双方同意，将上述第一条确认的欠款的原定还款期限延长至【具体年份】年【具体月份】月【具体日期】日（以下简称“延期还款日”）。2.2本合同项下的延期还款期限自本合同生效之日起计算。第三条延期还款期间的利息及费用3.1经双方协商，对于上述延期还款的欠款，甲方同意【选择以下一种方式，或根据实际情况修改】：（□方式一：免息）在延期还款期限内，甲方不向乙方收取延期还款利息。（□方式二：计息）在延期还款期限内，甲方同意按【年利率百分比】%（大写：百分之【中文大写数字】）的利率向乙方收取延期还款利息。利息计算基数为上述第一条确认的欠款本金，计息期间自本合同签署日起至乙方实际全额清偿欠款之日止。利息计算公式为：利息=欠款本金×年利率×实际借款天数/365（或360，根据双方约定选择）。3.2除本合同另有约定外，甲方不得再向乙方收取本合同约定以外的任何其他费用，但因乙方未按本合同约定履行还款义务而产生的费用除外（详见第六条）。第四条还款方式及还款计划4.1乙方应在本合同第二条约定的延期还款日（含当日）前，以以下第【具体数字】种方式将全部欠款（及按约定应支付的利息，如有）一次性支付给甲方：（1）现金支付；（2）银行转账至甲方指定账户：开户名：【医院账户名称】开户行：【银行名称及支行】账号：【银行账号】（3）甲方认可的其他支付方式：【具体说明】4.2若双方约定分期还款，则还款计划如下（可另附页作为本合同附件）：第一期：应于【年】月【日】前支付人民币【金额】元；第二期：应于【年】月【日】前支付人民币【金额】元；（以此类推，直至全部款项还清）4.3乙方每次还款时，应提前通知甲方，并保留好相关付款凭证。甲方在收到乙方还款后，应向乙方出具收款凭证。第五条双方权利与义务5.1甲方权利与义务：（1）有权依照本合同约定按时足额收取乙方偿还的欠款及相关利息（如有）。（2）应按照本合同约定，为乙方提供必要的账务核对和咨询服务。（3）在乙方按本合同约定足额清偿全部款项后，应向乙方出具欠款结清证明。（4）甲方变更收款账户或联系方式的，应至少提前【天数】日书面通知乙方，否则因此造成乙方还款延误的，乙方不承担违约责任。5.2乙方权利与义务：（1）有权要求甲方按照本合同约定提供收款凭证及欠款结清证明。（2）应按照本合同约定的期限和方式足额偿还欠款及相关利息（如有）。（3）乙方联系方式（包括通讯地址、电话等）发生变更的，应至少提前【天数】日书面通知甲方，否则甲方按原联系方式发出的通知仍视为有效送达，因此产生的不利后果由乙方自行承担。（4）乙方应保证向甲方提供的个人信息及联系方式真实、有效。第六条违约责任6.1若乙方未按照本合同第四条约定的还款期限足额偿还当期款项或全部款项，则视为乙方违约。6.2乙方违约的，甲方有权采取以下一种或多种措施：（1）自逾期之日起，乙方应按未偿还总金额的【万分之几】/日向甲方支付逾期付款违约金，直至全部款项清偿完毕之日止。（2）要求乙方立即一次性偿还全部剩余欠款、利息（如有）及已产生的违约金。（3）甲方有权通过包括但不限于电话、函件、上门等方式进行催收，因此产生的合理费用（包括但不限于律师费、诉讼费、保全费、公告费、差旅费等）由乙方承担。（4）甲方保留将乙方逾期还款信息向相关信用信息平台报送的权利，由此可能对乙方信用记录造成的影响，由乙方自行承担。6.3若因甲方原因（如提供的收款账户信息错误等）导致乙方无法按时支付款项的，乙方不承担违约责任，且还款期限相应顺延。第七条合同的变更、解除与终止7.1对本合同的任何修改或补充，均须由双方协商一致并签署书面文件后方能生效。7.2除本合同另有约定外，任何一方单方解除本合同，应提前【天数】日书面通知对方，并承担由此给对方造成的实际损失。7.3本合同自乙方足额清偿全部欠款、利息（如有）及其他应付费用（如有）之日起自动终止。第八条争议解决8.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条其他约定9.1本合同构成双方关于本合同项下欠款事宜的完整协议，取代双方此前就此达成的任何口头或书面协议、谅解或安排。9.2本合同附件（如有《还款计划表》、《费用清单》等）为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等法律效力。9.3本合同未尽事宜，由双方另行协商解决，并可签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。9.4本合同一式【份数】份，甲方执【份数】份，乙方执【份数】份（若有监护人，监护人亦执一份），具有同等法律效力，自双方（及监护人，如有）签字或盖章之日起生效。（以下无正文，为签署页）甲方（盖章）：【医院公章】法定代表人/授权代表（签字）：____________________日期：______年____月____日乙方（签字）：____________________（若有监护人，监护人签字：____________________）日期：______年____月____日重要提示：1.本合同为