CCU护理操作规范手册

CCU护理操作规范手册前言冠心病监护病房（CCU）是集中救治急危重症心血管疾病患者的重要场所，其护理工作具有高风险、高强度、高技术含量的特点。为确保患者得到安全、优质、高效的护理服务，规范护理行为，提高护理质量，降低并发症发生率，特制定本手册。本手册基于当前最新的临床指南、循证医学证据及我院CCU的实践经验编写而成，旨在为CCU护理人员提供一套系统、实用、可操作的行为准则。全体CCU护理人员必须认真学习、熟练掌握并严格遵照执行。一、CCU护理通用原则1.1患者评估与病情观察*入院即刻评估：对于新入CCU患者，护士应在接诊后立即进行全面、快速的评估，包括但不限于意识状态、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、皮肤颜色与温度、瞳孔、肢体活动、疼痛评分、出入量（尤其是尿量）及主要主诉。同时，需迅速查阅患者病史、诊断、目前用药及过敏史，重点关注心血管系统相关指标。*动态病情监测：根据患者病情严重程度，设定合理的监测频率。严密观察心电监护波形变化，注意心率、心律、ST段及T波的动态演变；持续监测有创动脉压、中心静脉压等血流动力学指标，准确记录并及时分析其变化趋势。对患者的主诉、情绪状态及细微的病情变化保持高度敏感性，做到早发现、早报告、早处理。*疼痛管理：心血管疾病患者常伴有疼痛，如胸痛。护士应常规进行疼痛评估，采用标准化疼痛评分工具，准确判断疼痛的性质、部位、程度、持续时间及诱发/缓解因素，并遵医嘱给予镇痛治疗，密切观察疗效及不良反应。1.2环境与感染控制*环境要求：保持CCU病室环境安静、整洁、空气流通，温度维持在适宜范围，湿度适中。严格限制探视人员数量及时间，减少交叉感染风险。床单位间距符合规范，确保抢救操作空间。*手卫生：严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行有创操作前后、接触患者体液或分泌物后等情况下，必须按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。*无菌技术：在进行各种侵入性操作（如静脉穿刺、吸痰、导尿等）时，必须严格遵守无菌技术操作规程，包括戴口罩、帽子、无菌手套，铺无菌巾，消毒皮肤等，确保操作全过程的无菌状态。*物品管理：CCU内仪器设备、药品、耗材等应定点放置，定期检查、维护和补充，确保其性能完好、安全有效。使用后的医疗器械按规定进行清洁、消毒或灭菌处理。二、核心护理操作规范2.1心电监护技术*目的：持续监测患者心率、心律变化，及时发现心律失常、心肌缺血等危急情况。*操作前准备：核对患者信息，向患者解释操作目的及配合要点，评估患者皮肤状况，准备好心电监护仪、电极片、导电糊（如需要）、酒精棉球等用物。*操作步骤：1.协助患者取舒适体位，暴露胸部皮肤。2.用酒精棉球清洁电极片粘贴部位的皮肤，去除油脂和皮屑，待干。3.按照监护仪说明书或标准导联位置粘贴电极片，通常包括右上（RA）、右下（RL）、左上（LA）、左下（LL）及胸前导联（V1-V6，根据需要选择）。电极片应粘贴于皮肤平整、无破损、无毛发处，避开胸骨、肋骨下缘及瘢痕组织。4.连接导联线至监护仪，开启监护仪电源，设置适当的监测参数和报警界限。5.观察心电波形是否清晰、稳定，心率、心律数值是否准确。*注意事项：*定期检查电极片粘贴情况，如出现松动、脱落或皮肤过敏，应及时更换，并更换粘贴部位。*保持导联线连接稳固，避免扭曲、牵拉。*密切观察心电波形变化，对异常波形及时分析并报告医生。*报警音量应调至合适大小，确保能及时听到，同时避免噪音干扰患者。*每日清洁监护仪屏幕及机身，定期进行设备维护和校准。2.2动脉血压监测（有创/无创）2.2.1无创动脉血压监测*目的：间接测量动脉血压，了解患者血压动态变化。*操作要点：选择合适型号的袖带，缠绕于患者上臂合适位置（袖带中心与心脏同一水平），松紧以能插入一指为宜。按监护仪操作键进行测量，根据患者病情设定测量频率。注意观察血压数值及波形（若为示波法），发现异常及时复测并报告。2.2.2有创动脉血压监测（以桡动脉为例）*目的：直接、持续监测动脉血压，准确性高，可反映瞬间血压变化，便于采集动脉血标本。*操作与护理要点：协助医生进行动脉穿刺置管。妥善固定导管，保持测压管路通畅，定时用肝素盐水冲洗（遵医嘱或根据规范）。严格无菌操作，定期更换敷料，观察穿刺点有无红肿、渗血、渗液及肢体血运、感觉、运动情况。监测并记录动脉压数值、波形变化，发现异常及时报告处理。2.3中心静脉导管（CVC）护理*目的：用于监测中心静脉压（CVP）、快速补液、输注高浓度或刺激性药物等。*维护规范：*冲管与封管：每次输液前后及输注血液制品、高粘滞性药物后，均需用生理盐水脉冲式冲管，确认导管通畅。输液结束或暂停输液时，需用稀释肝素盐水（浓度遵医嘱）正压封管。冲管液量应为导管容积的2倍以上。*敷料更换：透明敷料应至少每7天更换一次，纱布敷料应至少每48小时更换一次。若敷料出现松动、污染、渗血、渗液或完整性受损时，应立即更换。更换敷料时，严格无菌操作，消毒皮肤（直径≥8cm），待消毒液完全干燥后再贴上新敷料，并注明更换日期和时间。*观察与记录：每日评估导管留置的必要性，尽早拔管。观察穿刺点有无红肿、渗液、硬结，有无不明原因的发热，警惕导管相关感染。记录导管类型、型号、置入深度、置入日期、维护情况及导管尖端培养结果（若有）。*并发症预防：密切观察有无气胸、血胸、空气栓塞、导管堵塞、导管相关性血流感染等并发症，一旦发现，立即报告医生并配合处理。2.4呼吸道管理*氧疗：根据患者病情及血氧饱和度监测结果，遵医嘱给予合适的氧疗方式（鼻导管、面罩等）和氧流量。密切观察氧疗效果，监测血氧饱和度，防止氧中毒或缺氧。保持氧疗装置通畅、清洁。*人工气道护理（气管插管/气管切开）：*固定与通畅：妥善固定气管插管或气管切开套管，防止移位、脱出。定时听诊双肺呼吸音，及时吸痰，保持呼吸道通畅。吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤气道黏膜，注意观察痰液的颜色、性质和量。*气囊管理：定时监测气管插管气囊压力（通常维持在合适范围），采用最小闭合容积法或测压表监测。放气前应充分吸净气囊上方分泌物。*湿化与温化：采用人工鼻或湿化器对吸入气体进行湿化和温化，防止气道干燥、痰液结痂。*口腔与气囊上分泌物管理：定期进行口腔护理，保持口腔清洁。对于气管插管患者，应定时清除气囊上滞留物，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。*呼吸机参数监测与护理：熟悉呼吸机各项参数的意义，密切观察呼吸机工作状态及患者与呼吸机的同步性。记录呼吸机使用时间、参数设置、气道压力、潮气量等。出现报警时，及时查找原因并处理。2.5药物治疗与护理*给药原则：严格执行“三查七对”制度，确保给药准确无误。核对医嘱，明确药物名称、剂量、浓度、用法、时间。*特殊药物管理：对于心血管常用的血管活性药物（如多巴胺、硝普钠、硝酸甘油等）、抗心律失常药物、抗凝药物等，应严格按照医嘱精确配置，使用微量注射泵或输液泵控制输注速度。密切监测患者心率、血压、心律及药物不良反应，根据病情变化遵医嘱调整剂量。*静脉输液管理：选择合适的静脉通路，根据药物性质和患者情况调节输液速度。观察输液部位有无红肿、疼痛、外渗，及时处理输液反应。准确记录24小时出入量，特别是尿量、引流量等。*药物不良反应观察：熟悉常用药物的常见不良反应，密切观察患者用药后的反应，如出现皮疹、恶心呕吐、血压下降、心律失常等，立即停药并报告医生，配合处理。三、危重症患者的基础护理3.1体位与活动*根据患者病情协助其采取舒适、安全的体位。对于血流动力学稳定的患者，可适当抬高床头，预防呼吸机相关性肺炎、减轻心脏负荷。*对于卧床患者，定时协助翻身、叩背，每2小时一次，预防压疮和肺部感染。翻身时动作轻柔，注意保护各种管路，防止脱出。*在病情允许的情况下，鼓励并协助患者进行早期床上活动，如肢体被动/主动活动，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。3.2皮肤护理*保持患者皮肤清洁、干燥，定期进行温水擦浴。*对于受压部位（如骶尾部、肩胛部、足跟等），使用气垫床或减压贴，避免局部长期受压。*观察皮肤有无压红、破损、皮疹等情况，发现问题及时处理。3.3营养支持*评估患者营养状况，根据医嘱给予合理的营养支持方式（肠内营养或肠外营养）。*对于肠内营养患者，妥善固定喂养管，确认管饲前胃残余量（根据规范），调节适宜的输注速度和温度，观察有无腹胀、腹泻、恶心呕吐等耐受情况。*保证患者每日液体摄入量，维持水、电解质及酸碱平衡。3.4心理护理*CCU患者病情危重，常伴有焦虑、恐惧、紧张等不良情绪。护士应主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，给予心理支持和安慰。*向患者解释病情、治疗措施及监护设备的作用，减轻其陌生感和恐惧感。*鼓励家属参与心理支持，在病情允许的情况下，适当安排探视，给予患者情感支持。四、应急处理与团队协作4.1应急预案*熟悉CCU常见急症的应急预案，如心跳骤停、严重心律失常、急性左心衰竭、急性心肌梗死、大出血等。定期参与应急演练，提高应急处置能力。*抢救物品、药品、设备定点放置，处于备用状态，熟练掌握其使用方法。4.2心肺复苏（CPR）*一旦发现患者心跳呼吸骤停，立即启动急救反应系统，迅速进行高质量的心肺复苏，包括胸外心脏按压、开放气道、人工呼吸、电除颤等。*遵医嘱给药，配合医生进行各项抢救措施，准确记录抢救过程。4.3团队协作*在日常工作和抢救过程中，加强与医生、其他护士、呼吸治疗师、药师等团队成员的沟通与协作。*清晰、准确、及时地传递患者信息，共同制定和实施护理计划，确保患者得到连贯、整体的医疗护理服务。五、护理文书书写*护理文书是医疗护理工作的客观记录，应做到及时、准确、完整、规范、清晰。*认真记录患者的病情变化、护理措施、治疗效果、医嘱执行情况及各项监测数据。*严格遵守医疗护理文件书写规范，妥善保管各类记