医院药物耐药菌管控操作规程

医院药物耐药菌管控操作规程一、总则（一）目的与依据为有效预防和控制医院内药物耐药菌（以下简称“耐药菌”）的产生与传播，保障医疗质量和患者安全，降低感染风险，依据国家相关法律法规、卫生行业标准及本院实际情况，特制定本规程。本规程旨在规范全院范围内耐药菌的监测、报告、感染控制、抗菌药物合理使用等各项管理工作，形成系统性的管控机制。（二）适用范围本规程适用于本院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门以及所有在院工作人员（包括医护人员、药剂人员、检验人员、实习进修人员、保洁人员、护工等），同时也适用于在本院接受诊疗、护理、探视的患者及家属。（三）管控原则耐药菌管控应遵循“预防为主、防治结合、科学管理、精准施策”的原则。强调多部门协作，强化全员参与意识，落实各项感染控制措施，注重早期监测、及时干预和持续改进。二、组织管理与职责分工（一）组织架构医院成立耐药菌管控工作领导小组，由院领导牵头，成员包括医务部、医院感染管理科（以下简称“院感科”）、药学部、检验科、护理部、后勤保障部等相关科室负责人。领导小组下设办公室，日常工作由院感科负责协调与实施。（二）职责分工1.院感科：负责耐药菌监测数据的收集、分析、反馈与预警；组织开展耐药菌感染控制知识培训与技术指导；监督检查各项防控措施的落实情况；参与耐药菌暴发事件的调查与处置。2.检验科（微生物室）：负责临床标本中耐药菌的分离、鉴定与药敏试验；准确、及时报告耐药菌检测结果，特别是多重耐药菌（MDR）、广泛耐药菌（XDR）等重点关注菌株；定期向院感科报送耐药菌监测数据。3.药学部：负责抗菌药物临床应用的管理与指导；定期开展抗菌药物临床应用监测与评估；参与制定耐药菌感染治疗方案，提供药学咨询；开展抗菌药物合理使用培训，促进临床规范用药。4.医务部/护理部：分别从医疗和护理角度，组织落实耐药菌感染患者的诊疗护理规范；将耐药菌管控工作纳入医疗质量管理和护理质量管理体系；协调解决临床科室在管控工作中遇到的困难。5.临床科室：科室主任为本科室耐药菌管控第一责任人，护士长协助管理。负责本科室耐药菌感染患者的识别、隔离、报告及各项防控措施的具体执行；组织科室人员学习耐药菌防控知识；配合院感科等部门的调查与监测工作。6.后勤保障部：负责保障全院清洁消毒用品、防护用品的供应；指导和监督保洁人员按照规范对环境、物体表面进行清洁与消毒。二、监测与预警（一）监测对象重点监测对象包括：接受侵入性操作（如中心静脉置管、机械通气、导尿管留置等）的患者、长期使用抗菌药物的患者、免疫力低下患者、老年患者、住院时间较长的患者以及从其他医疗机构转入的患者。（二）检测与报告1.标本采集与送检：临床科室应根据患者临床表现和诊疗需要，及时采集合格的临床标本（如血液、痰液、尿液、伤口分泌物等）送微生物室进行培养和药敏试验。对于疑似耐药菌感染或定植的患者，应尽可能在使用抗菌药物前采集标本。2.实验室检测：微生物室应严格按照标准操作规程进行细菌分离、鉴定和药敏试验，确保结果的准确性和可靠性。对于检出的耐药菌，尤其是MDR、XDR菌株，应在规定时限内将结果报告给临床科室和院感科。3.临床报告：临床科室接到耐药菌检测阳性报告后，主管医师应立即在院内感染报告系统中填报，并结合患者病情判断是否为感染或定植。（三）预警机制院感科定期对全院耐药菌监测数据进行汇总、分析，包括耐药菌的种类、分布、耐药率变化趋势等，形成季度或月度监测报告，向医院领导小组及相关科室反馈。对发现的耐药菌聚集性病例或耐药率异常升高的情况，应立即发出预警，并启动相应的调查与控制措施。三、感染控制措施（一）标准预防全院医务人员必须严格执行标准预防措施，包括手卫生、正确使用个人防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣、护目镜/面罩等）、安全注射、医疗废物分类处理等。（二）额外预防措施——接触隔离对确诊或疑似耐药菌感染/定植患者，应实施接触隔离措施：1.标识明确：在患者床头或病历夹上放置醒目的接触隔离标识，提醒医务人员及探视者注意。2.患者安置：条件允许时，应将患者安置在单人隔离病房。如条件受限，可将同类耐药菌感染/定植患者安置在同一房间，避免与免疫力低下患者或有开放性伤口的患者同住。3.个人防护：医务人员进入隔离病房或接触患者及其周围环境、物品前，应戴手套；可能发生血液、体液、分泌物喷溅时，应加穿隔离衣，必要时佩戴护目镜/面罩。操作结束后，应在离开患者房间前脱去个人防护用品，并严格执行手卫生。4.环境清洁与消毒：加强对隔离患者床单位及周围环境物体表面（如床栏、床头柜、呼叫器、门把手、听诊器等）的清洁与消毒，每日至少一次，遇污染时及时清洁消毒。优先使用一次性医疗用品。5.患者转运：尽量减少耐药菌感染/定植患者的不必要转运。如确需转运，应提前通知接收科室做好准备，转运过程中避免患者分泌物、排泄物污染环境，转运后对转运工具进行清洁消毒。6.探视管理：限制探视人数和频次，指导探视者严格执行手卫生，必要时穿戴相应的防护用品。（三）手卫生手卫生是预防耐药菌传播最重要、最经济、最有效的措施。医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者血液、体液、分泌物后、接触患者周围环境或物品后，必须严格按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。（四）抗菌药物合理使用1.严格掌握用药指征：临床医师应根据患者的临床表现、实验室检查结果及细菌培养和药敏试验结果，严格掌握抗菌药物的使用指征，避免无指征或不合理使用。2.优化给药方案：根据抗菌药物的药代动力学/药效学特点，结合患者病情，选择适宜的品种、剂量、给药途径和疗程。3.限制使用与特殊使用级抗菌药物管理：严格执行抗菌药物分级管理制度，对限制使用级和特殊使用级抗菌药物的处方权限和使用流程进行严格管控。4.定期评估：对长期使用抗菌药物的患者，应定期评估疗效，及时调整用药方案，避免不必要的长期使用。四、暴发的监测与处置（一）暴发的识别同一科室或多个科室短期内出现3例及以上相同耐药菌感染/定植病例，且病例之间存在流行病学关联，应考虑耐药菌暴发的可能。（二）暴发报告与启动应急响应临床科室发现疑似耐药菌暴发时，应立即报告院感科。院感科接到报告后，应立即进行调查核实，确认暴发后，按规定程序向医院领导小组及上级卫生行政部门报告，并启动相应的应急预案。（三）调查与控制1.流行病学调查：院感科组织相关人员对暴发事件进行调查，明确感染来源、传播途径、易感人群等。2.加强控制措施：在原有感染控制措施基础上，强化手卫生监测与督导，增加环境清洁消毒频次，严格执行隔离措施，必要时暂停相关手术或操作，对密切接触者进行筛查。3.追溯传染源：对可能的传染源（如医务人员、医疗器械、环境等）进行采样检测，查找暴发原因。4.调整抗菌药物使用：根据调查结果和药敏试验结果，指导临床合理选用抗菌药物，避免交叉耐药。（四）总结与改进暴发事件控制后，院感科应组织对事件进行总结分析，评估控制效果，查找工作中存在的不足，制定改进措施，防止类似事件再次发生。五、培训与教育（一）培训对象包括全院医务人员（医生、护士、实习进修人员）、保洁人员、护工、行政管理人员以及新入职人员。（二）培训内容耐药菌的危害与防控意义、本规程的主要内容、手卫生规范、个人防护用品的正确使用、接触隔离技术、环境清洁消毒要求、抗菌药物合理使用知识、耐药菌监测与报告流程等。（三）培训方式采用定期培训与不定期培训相结合、集中授课与现场操作演示相结合的方式进行。新入职人员必须接受耐药菌防控知识培训并考核合格后方可上岗。六、监督与持续改进医院耐药菌管控工作领导小组及院感科定期或不定期对各科室耐药菌管