中晚期妊娠诊断教学课件与案例分析

中晚期妊娠诊断教学课件与案例分析前言中晚期妊娠的诊断，是产科临床实践中的基础环节，其核心在于准确判断妊娠状态、胎龄、胎儿发育情况及母体健康状况，为后续的孕期保健、并发症防治及分娩计划制定提供关键依据。相较于早期妊娠，中晚期妊娠的临床表现更为显著，检查手段也更为丰富，但同时也面临着更多复杂情况的鉴别与评估。本课件旨在系统梳理中晚期妊娠诊断的思路、方法与要点，并结合临床案例进行深入剖析，以期提升临床医师对中晚期妊娠的综合判断能力。一、病史采集与问诊要点详实的病史采集是准确诊断的基石。对于中晚期妊娠的孕妇，问诊时应在早期妊娠问诊基础上，进一步聚焦于以下方面：1.末次月经（LMP）确认与核实：对于月经规律者，LMP仍是推算预产期（EDC）的主要依据。但对于月经不规律、记不清LMP或早孕期超声与LMP推算孕周不符者，需详细询问早期超声检查结果，以超声核对孕周为准，并以此校正EDC。2.早期妊娠经过：包括早孕反应出现及消失时间、有无阴道流血、腹痛等异常情况，早孕期各项检查（如血HCG、孕酮、超声）结果，以及是否进行过产前筛查（如NT检查、早孕期血清学筛查）及其结果。3.本次妊娠中晚期情况：*胎动出现时间及规律：首次胎动出现的时间，近期胎动是否正常，有无明显增多或减少。*有无异常症状：如阴道流血、流水，腹痛、腹胀，头晕、头痛，视物模糊，下肢水肿、麻木、抽搐，皮肤瘙痒，恶心、呕吐（中晚期新发），体重增长过快或过慢等。*既往产检情况：是否定期产检，各项检查（如中孕期血清学筛查、无创DNA检测、羊水穿刺、系统超声筛查、糖耐量试验等）结果如何，有无异常发现及处理情况。4.既往孕产史：既往妊娠次数、分娩次数、流产史、早产史、死胎死产史，以及既往分娩方式、分娩过程是否顺利，有无产后出血、感染等并发症。5.既往病史：重点询问与妊娠相关的内外科疾病史，如高血压、心脏病、糖尿病、甲状腺疾病、肝肾疾病、自身免疫性疾病、传染病史（如乙肝、梅毒、艾滋病）等，以及手术史、过敏史。6.家族史：询问家族中有无遗传性疾病、高血压、糖尿病等病史，尤其关注与胎儿畸形相关的家族遗传背景。7.个人史与社会因素：包括职业、生活环境、有无不良嗜好（如吸烟、饮酒、吸毒），以及家庭经济状况、心理状态等。二、体格检查中晚期妊娠的体格检查具有鲜明的特征性，不仅能初步判断妊娠周数，还能发现一些潜在的异常情况。1.全身检查：*生命体征：测量血压、脉搏、体温、呼吸。尤其注意血压变化，警惕妊娠期高血压疾病。*一般情况：发育、营养状况，精神状态，有无贫血貌、黄疸、水肿（注意鉴别生理性与病理性水肿）。*各系统检查：心肺听诊，肝脾触诊等，排查内外科合并症。2.产科检查：*视诊：腹部形态、大小，有无妊娠纹、手术瘢痕、腹壁静脉曲张。注意腹部是否对称，有无异常隆起。*触诊：*宫高（FundalHeight）测量：孕妇排空膀胱后仰卧，用软尺从耻骨联合上缘中点至子宫底最高点的距离。宫高值（cm）在孕20-34周时约等于相应孕周数（±2cm），可初步估计胎儿大小与孕周是否相符。但需注意孕妇体型、羊水量、单胎/多胎等因素的影响。*腹围（AbdominalCircumference）测量：绕脐一周的腹部周长，结合宫高可更好地评估胎儿生长情况。*四步触诊法（Leopold'sManeuvers）：目的是检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露是否衔接。操作时动作应轻柔。*第一步：检查者面向孕妇头端，双手置于宫底部，了解子宫外形并测得宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以双手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分。*第二步：检查者双手分别置于腹部左右侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时可感到胎儿肢体在活动。*第三步：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍浮动，表示尚未入盆；若已衔接，则胎先露部不能被推动。*第四步：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向深按，进一步核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。*听诊：主要听取胎心音。胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐右（左）下方；臀先露时，胎心音在脐右（左）上方；肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。正常胎心音为____次/分，节律整齐。听诊时应注意与子宫杂音、腹主动脉音、脐带杂音相鉴别。三、辅助检查辅助检查是确诊中晚期妊娠、评估母胎状况不可或缺的手段。1.超声检查：是中晚期妊娠最主要、最常用的影像学检查方法，具有无创、安全、可重复等优点。*主要目的：*确定胎儿是否存活。*评估胎儿生长发育情况，测量双顶径（BPD）、头围（HC）、腹围（AC）、股骨长（FL）等参数，估算胎儿体重（EFW），判断是否存在胎儿生长受限（FGR）或巨大儿。*明确胎产式、胎先露、胎方位。*评估羊水量：通过羊水最大暗区垂直深度（AFV）或羊水指数（AFI）判断羊水过多或过少。*观察胎盘位置、成熟度、有无前置胎盘、胎盘早剥等异常。*筛查胎儿结构畸形：虽然系统的胎儿结构畸形筛查通常在孕中期（20-24周左右）进行，但中晚期超声仍可发现一些迟发性畸形或之前未发现的异常。*评估脐带情况：脐带血管数目、脐带绕颈情况等。*检查时机：除了有指征的急诊超声外，孕期通常建议进行2-3次系统的超声检查，但具体次数和时间需根据孕妇及胎儿情况个体化安排。2.实验室检查：*血常规：了解孕妇有无贫血、感染等。*尿常规：主要检查尿蛋白，是筛查妊娠期高血压疾病的重要指标之一，也可发现尿糖、尿中白细胞等。*肝肾功能、电解质：评估孕妇肝肾功能状态，尤其是有妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）等并发症风险者。*凝血功能：对于有妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥等高危因素的孕妇，或拟行剖宫产术者，需评估凝血功能。*血糖监测：包括口服葡萄糖耐量试验（OGTT），用于筛查妊娠期糖尿病（GDM），通常在孕24-28周进行。对于GDM孕妇或血糖异常者，需定期监测血糖。*感染性疾病筛查：如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，部分孕妇可能在中晚期复查或首次筛查。*胎心监护（电子胎心监护，EFM）：是评估胎儿宫内安危状况的重要方法，通常从孕32-34周开始，高危孕妇可提前。通过连续记录胎心率的动态变化，并了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内储备能力。3.其他特殊检查：根据孕妇具体情况及超声检查结果，可能需要进行胎儿心电图、胎儿心脏超声、磁共振成像（MRI）等检查，以进一步明确诊断。四、案例分析与讨论案例一：孕晚期胎动减少*病史：孕妇，28岁，G1P0，平素月经规律，LMP：X年X月X日，EDC：X年X月X日。现孕36周+2天，因“自觉胎动减少1天”入院。孕妇既往体健，无特殊病史。孕期定期产检，NT、唐筛、系统超声及OGTT均未发现明显异常。1天前自觉胎动较前明显减少，胎动次数约为平时一半，性质也较微弱。*体格检查：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。一般情况好，无贫血貌，心肺听诊无异常，双下肢无水肿。产科检查：宫高32cm，腹围95cm，子宫轮廓清晰，无压痛。四步触诊：胎头位于耻骨联合上方（LOA位），先露未衔接。胎心听诊：130次/分，律齐，但听诊时感觉胎动不明显。*辅助检查：急查胎心监护（NST）：基线胎心率135次/分，基线变异减弱（<5bpm），未见明显加速，持续40分钟无胎动或胎动后无胎心加速。急诊超声检查：胎儿双顶径9.0cm，头围32.5cm，腹围31.0cm，股骨长7.0cm，估算胎儿体重约2700g。胎方位LOA。胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅱ级。羊水指数AFI约8.5cm，羊水最大暗区3.0cm。未探及明显脐带绕颈。胎儿生物物理评分（BPS）：胎动1分，胎儿呼吸样运动1分，肌张力2分，羊水量2分，总分6分。*诊断与鉴别诊断：*初步诊断：孕36周+2天G1P0LOA；胎儿宫内窘迫（可疑）；胎动减少原因待查。*鉴别诊断：胎儿睡眠周期（通常不超过20-40分钟，且基线变异正常）；孕妇用药或低血糖；胎盘功能减退；脐带因素（如脐带受压、脐带扭转等，超声有时难以直接显示）。*处理与讨论：*处理：患者NST无反应型，BPS6分，结合胎动减少病史，提示胎儿可能存在宫内缺氧。立即予以左侧卧位、吸氧，复查NST仍无反应。向孕妇及家属交代病情，告知胎儿宫内情况不佳，继续待产可能存在胎死宫内风险，建议尽快终止妊娠。完善术前准备，急诊行剖宫产术。术中见羊水清，量约300ml，顺利娩出一活男婴，Apgar评分1分钟8分，5分钟9分，体重2650g。胎盘胎膜娩出完整，检查胎盘母体面未见明显异常，脐带长约45cm，未见明显扭转或打结。新生儿转入新生儿科观察，无明显异常。*讨论：胎动减少是胎儿宫内缺氧的重要信号，孕妇的自我胎动计数是监测胎儿宫内状况的简便有效方法。对于主诉胎动减少的孕妇，应高度重视，立即进行胎心监护和超声检查（包括BPS）。NST无反应型需结合临床情况综合判断，必要时可行缩宫素激惹试验（OCT），但对于孕周已达36周、胎儿已成熟者，应权衡期待治疗的风险。BPS评分6分是一个临界值，通常提示胎儿可能存在轻度缺氧，需密切观察或考虑终止妊娠。本例患者结合病史、NST及BPS结果，果断采取剖宫产终止妊娠，确保了胎儿安全。案例二：孕中期腹痛伴阴道流血*病史：孕妇，32岁，G2P1，既往体健，曾于3年前因“臀位”行剖宫产术。本次妊娠LMP明确，现孕28周。因“持续性下腹痛4小时，伴少量阴道流血”入院。4小时前无明显诱因出现下腹部持续性隐痛，逐渐加重，无阵发性加剧。随后出现少量阴道暗红色流血，无血块及肉样组织排出。无恶心呕吐，无发热。*体格检查：T37.0℃，P90次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。面色略显苍白，痛苦面容。心肺听诊无异常。腹软，下腹部有压痛，以子宫底部及左侧明显，无反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。产科检查：宫高27cm，腹围90cm。子宫张力略高，有压痛。四步触诊：胎方位不清，胎心听诊：150次/分，律尚齐，但胎心位置偏高且不固定。*辅助检查：血常规：Hb105g/L，WBC11.0×10⁹/L，N75%，PLT200×10⁹/L。尿常规：蛋白（-），隐血（-）。急诊超声检查：子宫增大，宫内可见一胎儿回声，双顶径7.2cm，股骨长5.0cm，符合孕28周左右。胎心率155次/分。胎盘位于子宫前壁，其下缘距宫颈内口约5cm。关键发现：于子宫左侧壁肌层内可见一不均质低回声包块，边界不清，大小约6cm×5cm，与子宫肌层分界不清，彩色多普勒显示其内可见丰富血流信号。包块周边子宫浆膜层连续性中断。腹腔内可见游离液性暗区，最深约4cm。*诊断与鉴别诊断：*初步诊断：孕28周G2P1；腹痛、阴道流血原因待查：子宫破裂（不全）？胎盘早剥？子宫瘢痕部位妊娠相关并发症？*鉴别诊断：先兆早产（多为阵发性腹痛，伴子宫收缩）；急性阑尾炎（有转移性右下腹痛、麦氏点压痛等）；胎盘边缘血窦破裂；子宫肌瘤红色变性（可有肌瘤病史，腹痛伴肌瘤增大）。*处理与讨论：*处理：患者有剖宫产史，出现持续性腹痛伴阴道流血，超声提示子宫肌层不均质包块、浆膜层连续性中断及腹腔积液，高度怀疑子宫破裂（不全）。立即建立静脉通路，备血，监测生命体征及胎心变化。向家属充分告知病情危重，随时可能发生完全性子宫破裂、大出血、胎儿窘迫甚至胎死宫内、母儿死亡风险，需立即手术治疗。急诊在全麻下行剖宫产术+子宫修补术（或子宫切除术，视术中情况而定）。术中证实为子宫左侧壁（原剖宫产瘢痕附近）不全破裂，破口约5cm，可见少量活动性出血，腹腔内积血约500ml。迅速娩出胎儿，新生儿Apgar评分根据情况而定。随后修补子宫破口，彻底止血。*讨论：瘢痕子宫是妊娠期子宫破裂的主要高危因素。本例患者虽无明显的外伤或宫缩过强诱因，但超声检查为诊断提供了重要线索。对于有剖宫产史的孕妇，中晚期出现不明原因的腹痛、阴道流血，应高度警惕子宫破裂的可能。超声检查可发现子宫肌层连续性中断、腹腔积液等征象，但有时早期或不全破裂超声表现可不典型，需结合临床高度怀疑。一旦疑诊子宫破裂，应立即手术，不得延误。五、总结与展望中晚期妊娠的诊断是一个系统性的过程，需要临床医师综合运用病史采集、体格检查及辅助检查等多种手段，进行全面分析和判断。准确的孕周核定是基础，对胎儿生长发育的动态监测、胎方位的判断、羊水量及胎盘情况的评估，以及对常见并发症的早期识别，均直接关系到母儿安全。随着超声技术的不断进步，其在中晚期妊娠诊断中的作用日益凸显，不仅能提供形态学信息，还能通过多普勒技术评估胎儿血流动