医院感染预防控制工作制度

医院感染预防控制工作制度第一章总则第一条为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医务人员及其他人员的健康权益，依据国家相关法律法规及标准，结合本院实际，制定本制度。第二条本制度适用于本院所有科室、部门以及在本院从事医疗、护理、检验、后勤保障等各项工作的人员，同时也适用于在本院接受诊疗、护理的患者及其陪同人员。第三条医院感染预防控制工作坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，遵循“科学防控、精准施策、全员参与、持续改进”的原则，将感染控制理念融入医疗服务的全过程。第二章组织管理与职责第四条医院成立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药学、后勤、各临床科室及重点部门负责人等。委员会负责统筹规划、组织协调全院的医院感染管理工作，定期召开会议，研究解决重大问题。第五条医院感染管理科（以下简称“院感科”）为医院感染管理委员会的常设办事机构，负责日常工作。其主要职责包括：拟定医院感染管理工作计划和相关制度；开展医院感染监测、培训、咨询与指导；对医院感染暴发事件进行调查与处置；监督检查各项防控措施的落实情况等。第六条各临床科室、医技科室成立本科室医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括高年资医师、护士及感控兼职人员。科室感控小组负责本科室医院感染管理的具体实施，包括制定本科室相关防控细则、组织学习培训、落实监测与报告制度、及时发现并上报医院感染病例及隐患。第七条全院职工均有义务遵守本制度，严格执行各项感染防控措施，积极参与医院感染预防与控制工作，对发现的感染风险和隐患及时报告。第三章预防与控制措施第八条手卫生管理全院职工必须严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触可能被污染的物品后等情况下，均应按照规定程序和方法认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。各科室应配备合格的手卫生设施和用品，并进行常态化监督与指导。第九条清洁、消毒与灭菌管理（一）严格执行清洁、消毒、灭菌的基本原则和操作规程。根据物品的危险程度和使用目的，选择适宜的清洁消毒或灭菌方法。（二）诊疗环境（包括空气、物体表面、地面等）应按照规定进行清洁和消毒，保持环境整洁、干燥。重点部门和高频接触表面应适当增加清洁消毒频次。（三）医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌应严格遵守相关技术规范和操作流程，确保达到规定要求。灭菌物品应有合格标识和有效期。第十条医疗废物管理严格按照国家及地方有关医疗废物管理的法律法规进行分类、收集、包装、标识、转运和暂存。医疗废物应与生活垃圾严格分开，避免混放。转运过程中应防止泄漏和流失，确保安全。第十一条重点部门感染防控手术室、重症医学科、新生儿科、检验科、内镜中心、口腔科、消毒供应中心等重点部门，应根据其专业特点和感染风险，制定更为严格的专项感染防控措施，并加强监督落实。第十二条职业暴露的预防与处理（一）加强医务人员职业防护意识培训，提供合格的个人防护用品（如口罩、帽子、防护服、护目镜、手套等），并指导正确使用。（二）发生职业暴露后，当事人应立即按照规定程序进行局部处理，并及时报告院感科和相关部门，进行登记、评估和后续的预防治疗措施。第十三条抗菌药物合理使用严格执行抗菌药物临床应用管理办法，加强抗菌药物合理使用的培训与监督，提高医务人员合理用药意识，减少细菌耐药性的产生，有效控制多重耐药菌感染。第十四条医院感染的监测与报告（一）建立健全医院感染监测制度，包括全面综合性监测、目标性监测等。院感科负责组织实施监测工作，收集、分析、反馈监测数据。（二）各科室应及时、准确上报医院感染病例，发现疑似医院感染暴发或暴发时，应立即报告院感科和医务部门，并积极配合调查处理。第四章培训与教育第十五条医院定期组织全院性的医院感染预防控制知识培训，新上岗人员、进修人员、实习人员必须接受岗前院感知识培训，考核合格后方可上岗。第十六条各科室应根据本科室特点，定期组织科内感染防控知识学习和技能操作培训，确保每位医护人员熟练掌握相关知识和技能。第十七条院感科应利用多种形式，开展医院感染防控知识的宣传教育，提高全院职工及患者、家属的感染防控意识。第五章监督与考核第十八条医院感染管理委员会定期对全院各科室医院感染预防控制工作的落实情况进行监督检查。院感科负责日常的监督、指导和技术支持。第十九条将医院感染预防控制工作纳入医院质量管理体系和科室绩效考核范围。对在医院感染防控工作中表现突出的科室和个人给予表彰奖励；对违反本制度，导致医院感染事件发生或造成不良后果的，将视情节轻重给予相应处理。第