医院患者知情同意书标准格式

医院患者知情同意书标准格式前言患者知情同意书是医疗活动中保障患者知情权、选择权和自主权的重要法律文书，也是医疗服务提供者履行告知义务的书面证明。本标准格式旨在为医疗机构提供一个结构清晰、内容全面、权责明确的知情同意书范本，以规范医疗行为，维护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。本格式强调信息的充分披露、患者的真实理解与自愿表达，适用于各类诊疗操作、特殊检查、特殊治疗、手术、临床试验以及其他需要获得患者明确同意的医疗行为。一、基本信息（一）患者信息*姓名：*性别：*出生日期：*民族：*身份证号：(根据实际需要及相关规定填写或留存)*联系方式：*家庭住址：*婚姻状况：*职业：*过敏史：(药物、食物及其他)*主要病史简述：(可附页或引用病历)（二）医疗服务提供者信息*医疗机构名称：*科室名称：*经治医师/主要负责人：(姓名、职称)*其他参与医疗人员：(可根据需要列出主要人员)（三）同意书标题与日期*同意书标题：关于[具体医疗行为名称]的知情同意书*版本号/修订日期：(如适用)*谈话日期：年月日时分*签署日期：年月日时分二、医疗行为概述（一）拟行医疗行为名称*（例如：冠状动脉造影术、腹腔镜胆囊切除术、头孢类抗生素静脉滴注治疗、CT增强扫描、某项临床研究等）（二）医疗行为的目的与必要性*简述该医疗行为旨在解决的健康问题、预期达到的治疗效果、明确诊断的意义或其他医疗目的。*说明为什么建议患者接受此项医疗行为。三、医疗行为的具体说明与风险告知（一）医疗行为的具体内容与步骤（简述）*以通俗易懂的语言，简要描述医疗行为的主要过程、大致持续时间、可能采用的技术方法或材料。（二）预期效果与可能的局限性*预期效果：基于当前医学认知和患者具体情况，对该医疗行为可能达成的治疗效果、诊断价值或获益进行客观描述。*局限性与不确定性：坦诚告知该医疗行为可能无法达到预期效果的情况，以及医学科学本身存在的局限性和个体差异可能导致的结果不确定性。（三）可能发生的风险、并发症及不良反应（包括但不限于）*常见风险/并发症：*少见但较严重的风险/并发症：*罕见但可能危及生命的风险/并发症：*（针对具体医疗行为，详细列出已知的、可预见的风险，包括但不限于出血、感染、疼痛、器官功能损害、麻醉风险、药物不良反应、过敏反应等，并尽可能说明其发生的可能性及应对措施。）（四）替代医疗方案及其风险收益（如存在）*如存在其他可供选择的诊疗方案（包括保守治疗、观察等待或其他不同的治疗/检查方法），应逐一简要说明其主要内容、预期效果、潜在风险及优缺点，供患者比较和选择。*如无合理替代方案，应予以说明。（五）不实施该医疗行为可能面临的风险与后果*清晰告知患者如果拒绝接受本建议的医疗行为，其病情可能发生的变化、可能延误的诊断、可能加重的症状或可能导致的不良预后。四、患者的权利与义务（一）患者的权利*知情权：有权了解本同意书所述的全部信息，包括医疗行为的性质、目的、风险、收益、替代方案等。*提问权：有权就上述信息中的任何部分向医疗服务提供者提出疑问，并获得清晰、易懂的解答。*选择权：在充分知情的基础上，有权自主决定接受、拒绝或选择其他医疗方案。*同意权：有权在自愿的前提下签署或不签署本同意书。*拒绝权与撤回权：有权在医疗行为实施前或过程中（在符合医学原则的前提下）随时撤回同意或拒绝继续该医疗行为，并了解由此可能产生的后果。*隐私权：有权要求其个人医疗信息得到保护，仅在法律规定或医疗需要的范围内使用和披露。（二）患者的义务*如实告知义务：有义务向医疗服务提供者如实提供与病情相关的个人信息、既往病史、用药史、过敏史等。*理解与配合义务：应尽力理解医疗服务提供者的解释，配合医疗服务提供者的诊疗工作。*遵守医嘱义务：在接受医疗行为后，应遵守医疗服务提供者的指导和医嘱进行后续康复或治疗。五、紧急情况的处理授权本人/家属（代理人）理解，在医疗行为实施过程中，可能出现无法预见的紧急情况或严重并发症。在此情况下，本人/家属（代理人）授权医疗服务提供者根据医学判断，为保障本人生命安全和身体健康，采取其认为必要的紧急救治措施。六、委托授权与法定代理人同意（如适用）（一）委托代理人信息（如患者无法亲自签署或表达意愿时）*代理人姓名：*与患者关系：*身份证号：(根据实际需要及相关规定填写或留存)*联系方式：*授权范围：代为了解医疗信息、代为做出医疗决策并签署相关医疗文书。*授权期限：自签署之日起至本次医疗行为结束。（二）法定代理人同意（如患者为未成年人、无民事行为能力或限制民事行为能力人）*法定代理人姓名：*与患者关系：*身份证号：(根据实际需要及相关规定填写或留存)*联系方式：*（法定代理人声明：本人系患者的法定代理人，有权代表患者做出医疗决定，并已将上述所有信息向患者（如具备理解能力）进行了告知和解释，现代表患者表示同意。）七、同意的表示本人已仔细阅读（或由他人向我宣读并解释）本知情同意书的全部内容，包括医疗行为的性质、目的、风险、可能的并发症、预期效果、替代方案以及不实施该医疗行为的风险。医疗服务提供者已就我提出的所有问题进行了详细解答，我对所告知的信息有清楚、充分的理解。本人确认，在完全自愿、未受任何胁迫或欺骗的情况下，同意接受本同意书所述的医疗行为。患者签名：日期：年月日医疗服务提供者签名：职称/职务：日期：年月日委托代理人/法定代理人签名（如适用）：与患者关系：日期：年月日八、其他约定与说明（如适用）*本同意书一式[份数]份，医疗机构保存[份数]份，患者（或其代理人）保存[份数]份，具有同等法律效力。*（其他需要特别说明的事项，如涉及医疗费用的大致范围、特殊材料的使用等，可在此处补充。）九、见证人（如适用）如患者因特殊原因（如文盲、视力障碍等）无法亲自阅读或书写，但具备理解能力并能口头表达意愿时，可设见证人。见证人签名：身份证号：(根据实际需要及相关规定填写或留存)联系方式：见证日期：年月日见证人声明：本人见证了医疗服务提供者向患者（及/或其代理人）履行告知义务的过程，患者（及/或其代理人）在充分理解并自愿的基础上做出了同意的意思表示。---重要提示