医院感染预防与控制岗位操作规程

医院感染预防与控制岗位操作规程引言医院感染预防与控制（以下简称“感控”）是医疗质量管理的核心环节，直接关系到患者安全、医护人员职业健康及医疗服务质量。本规程旨在为医院感控岗位人员提供一套系统、规范的工作指引，确保各项感控措施落到实处，最大限度降低医院感染发生风险，保障医疗安全。感控工作具有专业性、持续性和全员参与性，需要岗位人员以高度的责任心和严谨的科学态度，协同全院各科室共同推进。一、岗位基本职责感控岗位人员肩负着全院感染预防与控制的技术指导、监督管理、监测预警及培训宣教等重要职责。其核心任务包括但不限于：制定与完善医院感控相关制度和操作流程，并监督其执行；开展医院感染病例监测、目标性监测及暴发流行的调查与处置；对重点部门（如手术室、ICU、新生儿科、检验科等）和重点环节（如手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等）进行常态化巡查与指导；组织开展全院范围的感控知识与技能培训；参与抗菌药物合理使用的管理与督导；以及收集、分析感控数据，为医院决策提供科学依据。二、标准预防的落实与监督标准预防是感控工作的基石，适用于所有患者的诊疗活动。感控岗位人员需确保所有医护人员严格执行标准预防的各项要求。（一）标准预防的核心要素1.手卫生：监督并促进医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后等关键节点，严格按照规范进行手卫生。确保手消毒剂和洗手设施的可及性与规范性，定期开展手卫生依从性监测与反馈。2.个人防护用品（PPE）的规范使用：指导医护人员根据操作风险评估，正确选择和佩戴口罩、帽子、护目镜/防护面屏、手套、隔离衣、防护服等。监督PPE的正确穿脱流程，避免职业暴露和交叉感染。3.呼吸卫生与咳嗽礼仪：宣传并监督落实呼吸道感染患者佩戴口罩、咳嗽时遮掩口鼻、与他人保持适当社交距离等措施。4.环境清洁与消毒：制定并监督执行环境表面、医疗器械、设备的清洁与消毒流程。关注高频接触表面的清洁消毒质量，确保消毒效果符合规范。5.医疗废物管理：确保医疗废物分类收集、包装、标识、转运及暂存等各环节符合国家及地方规定，防止流失、泄漏和交叉污染。6.安全注射与锐器伤防护：推广安全注射技术，规范锐器使用后的处置流程，指导锐器伤的应急处理与报告，降低职业暴露风险。三、重点部门与重点环节的感控管理感控岗位人员需将工作重心放在高风险区域和关键诊疗环节，实施针对性的防控策略。（一）重点部门感控管理1.手术室：监督术前患者皮肤准备、手术人员手卫生与无菌技术、手术器械灭菌、手术环境清洁与空气净化、术后废弃物处理等。定期监测手术部位感染率，并进行原因分析与改进。2.重症监护病房（ICU）：重点关注呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等医院感染的预防。加强对多重耐药菌感染患者的隔离措施落实、手卫生依从性及环境清洁消毒效果的监督。3.新生儿科/儿科：针对新生儿及儿童的易感特性，强化环境清洁消毒、探视管理、手卫生及医疗用品的规范使用。4.检验科及实验室：监督生物安全防护措施的落实，规范标本采集、运输、处理及废弃物管理，防止实验室获得性感染。5.消毒供应中心（CSSD）：对医疗器械的清洗、消毒、灭菌全过程进行质量监控，确保灭菌物品合格率达到相关标准。定期对灭菌效果进行生物监测。（二）重点环节感控管理1.侵入性操作：如中心静脉导管置管、气管插管、导尿管留置等，监督操作前的评估、无菌技术的执行、维护与护理流程，以及适时拔管的评估。2.清洁消毒与灭菌：指导并监督各类消毒剂的正确选择、配制、使用方法及浓度监测。确保灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器）定期维护与性能监测。3.医疗废物分类与处理：定期巡查各科室医疗废物分类的准确性，转运记录的完整性，以及暂存点的管理规范。四、医院感染监测与暴发处置（一）医院感染监测1.全面综合性监测：定期收集全院医院感染病例信息，分析总体感染率、感染部位分布及病原体构成等，为宏观决策提供数据支持。2.目标性监测：针对特定部门、特定人群或特定感染类型（如手术部位感染、多重耐药菌感染）开展目标性监测，收集更详细的数据，评估干预措施的效果。3.病原体监测：与微生物实验室合作，监测医院感染病原体的流行趋势及耐药性变化，为抗感染治疗和感控措施调整提供依据。4.监测数据的分析与反馈：定期对监测数据进行汇总、分析，形成报告，并及时向相关科室和管理层反馈，推动持续改进。（二）医院感染暴发的调查与处置1.识别与报告：熟悉医院感染暴发的定义与预警指标，接到疑似暴发报告后，立即进行初步核实。2.流行病学调查：组织开展病例定义、病例搜索、危险因素调查、传播途径分析等工作。3.控制措施：迅速采取隔离患者、加强手卫生、强化环境清洁消毒、暂停相关诊疗操作等控制措施，防止疫情扩散。4.总结与改进：暴发控制后，进行总结分析，查找根本原因，制定并落实长效改进措施，防止类似事件再次发生。五、多重耐药菌感染的预防与控制多重耐药菌是当前医院感染防控的重点和难点。感控岗位人员需牵头制定并实施多重耐药菌感染管理策略。1.监测与报告：建立多重耐药菌监测网络，及时发现多重耐药菌感染或定植患者。2.隔离措施：指导科室对多重耐药菌感染/定植患者采取标准预防基础上的接触隔离措施，包括单间隔离或同类患者集中隔离、悬挂隔离标识、限制探视、专用诊疗用品等。3.手卫生与环境清洁：强调在接触多重耐药菌感染/定植患者前后的手卫生，加强对患者床单元及高频接触表面的清洁消毒频次与效果。4.抗菌药物合理使用：积极参与抗菌药物管理工作组，促进临床合理使用抗菌药物，减缓耐药菌的产生与传播。5.培训与教育：对全院医护人员进行多重耐药菌防控知识的培训，提高防控意识和能力。六、感控培训、教育与咨询感控工作的有效开展离不开全员参与。感控岗位人员需承担起培训教育与专业咨询的职责。1.制定培训计划：根据不同岗位、不同层级人员的需求，制定年度及专项感控培训计划。2.开展多样化培训：通过理论授课、操作演示、案例分析、情景模拟、在线学习等多种形式，普及感控知识与技能。新入职人员、进修实习人员必须接受岗前感控培训。3.提供专业咨询：为临床科室提供感控方面的技术指导与咨询服务，解答临床工作中遇到的感控问题。4.宣传与推广：利用医院内部通讯、宣传栏、微信公众号等多种渠道，宣传感控理念和最新进展，营造“人人都是感控实践者”的文化氛围。七、质量监测与持续改进感控工作是一个动态的、持续改进的过程。1.制定质量指标：建立科学的感控质量评价指标体系，如手卫生依从率、医疗器械灭菌合格率、医院感染暴发率等。2.定期检查与督导：通过日常巡查、专项检查、不定期抽查等方式，对各科室感控措施的落实情况进行监督检查，及时发现问题。3.数据驱动改进：基于监测数据和检查结果，分析存在的问题及薄弱环节，向相关科室反馈，并协助制定整改措施。跟踪整改效果，形成PDCA循环（计划-执行-检查-处理），持续提升感控质量。4.制度与流程优化：根据国家法律法规、标准规范的更新以及医院实际情况的变化，及时修订和完善感控相关制度与操作规程。八、职业暴露的预防与应急处理保障医护人员的职业健康是感控工作的重要组成部分。1.预防措施：推广使用安全防护用品和设备，加强职业暴露防护知识培训，提高自我防护意识。2.应急处理：制定职业暴露应急预案，指导发生锐器伤、血液体液暴露后的正确应急处理流程（如立即冲洗、消毒等）。3.报告与随访：规范职业暴露事件的报告程序，协助进行暴露评估，并提供必要的咨询与随访服务，包括预防性用药指导等。九、文件管理与记录感控工作的各项活动均应有据可查。1.文件体系建设：建立健全感控管理相关的规章制度、操作规程、应急预案、监测方案等文件，并确保其现行有效。2.记录规范：指导并监督各项感控监测数据、检查记录、培训记录、暴发调查处理记录、职业暴露报告记录等的规范填写、整理、