三级甲等中医院针灸推拿科病历模板

三级甲等中医院针灸推拿科病历模板---**三级甲等中医院针灸推拿科住院病历**病历号：[此处填写]一、一般项目*姓名：[患者姓名]*性别：[男/女]*年龄：[X岁]*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]*民族：[民族]*职业：[具体职业]*籍贯（出生地）：[省市/县]*现住址：[详细地址]*入院日期：[XXXX年XX月XX日XX:XX]*记录日期：[XXXX年XX月XX日XX:XX]*病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]*可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠]二、主诉[概括主要症状、部位、持续时间。如：腰痛X天，加重伴左下肢麻木X天。要求简明扼要，不超过20字。]三、现病史[详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治情况。包括：]1.发病情况：何时、何地、因何原因（或诱因）起病，起病缓急。2.主要症状特点：详细描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素。3.病情发展与演变：症状是进行性加重还是减轻，有无新症状出现，出现的时间、特点。4.伴随症状：与主要症状同时或先后出现的其他症状，详细描述其特点、程度，与主要症状的关系。注意记录有鉴别意义的阴性症状。5.诊治经过：发病后何时、何地就诊，做过何种检查（如血常规、X线、CT、MRI等，结果如何），诊断为何病，用过何种药物（具体药名、剂量、用法、疗程）及其他治疗方法（如针灸、推拿等），疗效如何，有无不良反应。6.发病以来一般情况：精神、食欲、睡眠、大小便、体重有无明显变化。四、既往史1.平素健康状况：[良好/一般/较差]2.既往患病史：按时间顺序记录既往患过的重要疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、肝炎、结核等。应注明诊断时间、治疗情况及目前状况。3.预防接种史：按规定预防接种情况。4.手术、外伤史：何时、何地、因何原因行何种手术或受过何种外伤，诊疗经过及后遗症。5.输血史：何时、何地、因何原因输血，血型，量，有无不良反应。6.过敏史：有无药物、食物或其他物质过敏史，如有，应注明过敏原及反应情况。五、个人史1.出生地及长期居住地：2.生活习惯及嗜好：有无吸烟（年数、支/日）、饮酒（年数、量/日、种类）、饮茶、喝咖啡等习惯，有无特殊饮食偏好。有无冶游史、毒品接触史。3.职业及工作条件：工种，有无粉尘、毒物接触史。4.有无重大精神创伤史。六、婚育史*婚姻状况：[如已婚，结婚年龄，配偶健康状况。]*生育史：（女性：初潮年龄，周期，经期，末次月经时间或绝经年龄。有无痛经、带下病。孕产胎次，末次生产时间，有无难产、流产史。子女健康状况。）（男性：有无遗精、阳痿、早泄等。）七、家族史父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史、精神病史。已故直系亲属应注明死因及年龄。---八、体格检查（一）一般情况*体温（T）：[XX.X℃]脉搏（P）：[XX次/分]呼吸（R）：[XX次/分]血压（BP）：[XXX/XXmmHg]*发育：[正常/异常]营养：[良好/中等/差/肥胖/消瘦]神志：[清楚/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷]精神：[可/萎靡/烦躁/亢奋]体位：[自主/被动/强迫]步态：[正常/异常（描述）]面容：[正常/痛苦/慢性病容/其他]查体合作程度：[合作/不合作]（二）中医四诊*望诊：*神色形态：神（有神/无神/少神/假神），色（面色、目色、肤色，如红润、淡白、萎黄、晦暗等），形（形体胖瘦、强弱），态（动静姿态、有无异常动作）。*头面五官：头发疏密、色泽；目窠有无浮肿、下垂；耳鼻咽喉有无异常分泌物、畸形。*颈项：有无强直、歪斜、肿块。*胸胁：胸廓形态，有无畸形、压痛。*腹：有无膨隆、凹陷、包块。*腰背：有无畸形、侧弯、压痛。*四肢：有无畸形、肿胀、肌肉萎缩，关节有无红肿、变形。*皮肤黏膜：有无皮疹、出血点、瘀斑、溃疡、瘢痕，色泽，弹性。*舌象：舌质（淡红、淡白、红、绛、紫、瘀斑、瘀点），舌体（大小、胖瘦、有无齿痕、裂纹、芒刺），舌苔（颜色：白、黄、灰、黑；厚薄；润燥；腐腻；有无剥脱），舌下络脉（颜色、粗细、有无迂曲）。伸舌是否居中，有无偏斜、震颤。*闻诊：*声音：语声高低、强弱、清浊，有无嘶哑、呻吟、谵语。*呼吸：呼吸频率、深浅，有无喘促、气粗、气微。*咳嗽：有无咳嗽，咳声性质，有无痰声。*气味：有无特殊气味（口气、体气、分泌物气味等）。*问诊：（结合现病史，重点记录与中医辨证相关的症状，如恶寒发热、有无汗出、头身胸腹不适、饮食口味、二便、睡眠、口渴与否、饮水多少、寒热喜恶等。）*切诊：*脉象：寸关尺三部，浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、细、洪、弦、紧、濡、弱、结、代等，以及脉的力度、节律、频率。*按诊：主要病变部位及相关脏腑的按诊（如腹部有无压痛、反跳痛、包块，喜按拒按；肌肤寒热、润燥；肿胀部位的硬度、有无凹陷等）。（三）西医体格检查*皮肤黏膜及淋巴结：（同中医望诊，补充描述皮疹性质、淋巴结大小、质地、活动度、压痛等）。*头部及其器官：颅骨有无畸形，眼睑结膜有无充血、苍白、出血点，巩膜有无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉检查（必要时）。*颈部：柔软度，有无抵抗，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，气管位置，甲状腺大小、质地、有无结节、震颤。*胸部：*胸廓：对称，有无畸形、压痛。*肺脏：呼吸动度，语颤，叩诊音（清音、过清音、浊音、实音），呼吸音（清、粗、弱、消失），有无干湿性啰音、胸膜摩擦音。*心脏：心前区有无隆起，心尖搏动位置、范围、强度。心界大小（必要时叩诊）。心率，心律，心音（强弱、有无分裂），有无病理性杂音、心包摩擦音。*腹部：腹平坦、对称，有无胃肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张。腹软，有无压痛、反跳痛，有无包块（位置、大小、形态、质地、活动度、压痛）。肝脾肋下未触及（或具体描述大小）。移动性浊音阴性。肠鸣音正常（或具体描述次数、有无亢进或减弱）。*肛门直肠及外生殖器：（根据病情需要决定是否检查，如为必要，应注明检查结果或“未查”）。*脊柱四肢（专科重点）：*脊柱：生理弯曲是否存在，有无后凸、侧凸畸形。活动度（前屈、后伸、左右侧弯、旋转）是否受限。各椎体棘突、椎旁肌有无压痛、叩击痛。有无放射痛。特殊检查（如直腿抬高试验及加强试验、股神经牵拉试验、“4”字试验、托马斯征等，根据病情选择）。*四肢：各关节有无红肿、畸形、压痛、活动受限。肌肉有无萎缩（测量周径）、肌力（分级）、肌张力（正常、增高、降低）。有无杵状指（趾）、水肿、静脉曲张。*神经系统：生理反射（浅反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射；深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射）是否存在、对称。病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征等）是否引出。脑膜刺激征（颈强直、Kernig征、Brudzinski征）阴性。九、辅助检查[按时间顺序记录与本次疾病相关的重要检查结果，包括检查日期、地点、项目、结果。]*实验室检查：如血常规（WBC、N%、Hb、PLT等）、尿常规、粪常规+潜血，肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能、感染标志物（如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体等）等。*心电图：（日期，结果）*影像学检查：X线（部位，日期，结果）、CT（部位，日期，结果）、MRI（部位，日期，结果）、超声（部位，日期，结果）等。*神经电生理检查：如肌电图、神经传导速度（如有则记录）。十、诊断*中医诊断：[病名]（如：腰痛病）[证型]（如：气滞血瘀证）*西医诊断：1.[主要诊断，如：腰椎间盘突出症（L4/5，左侧）]2.[次要诊断/并发症/伴发病，如：高血压病X级（很高危组）]（按主次顺序排列）十一、诊断依据*中医诊断依据：*主诉及主要症状、体征。*结合四诊资料（尤其是舌象、脉象）。*参照国家或行业相关中医诊断标准（如适用）。*西医诊断依据：*主诉及主要症状、体征。*相关辅助检查结果（如影像学、实验室检查等）。*参照国家或行业相关西医诊断标准。十二、鉴别诊断*中医鉴别诊断：（与本病有相似症状的其他中医病证进行鉴别，如腰痛需与肾痹、腰软等鉴别，说明鉴别要点）。*西医鉴别诊断：（与本病有相似临床表现的其他西医疾病进行鉴别，如腰椎间盘突出症需与腰椎管狭窄症、梨状肌综合征、腰肌劳损等鉴别，说明鉴别要点）。十三、诊疗计划1.中西医结合诊疗计划：*中医治疗：*治则治法：[如：活血化瘀，通络止痛]*辨证论治方药：[方名]加减。药物组成：[具体药味及剂量]用法：[每日X剂，水煎X毫升，分X次温服]*针灸治疗：取穴：[主穴、配穴]体位：[如：俯卧位/侧卧位]针法：[如：毫针刺法，平补平泻/泻法/补法]灸法：[如：艾条灸/隔物灸，部位，时间]留针时间：[X分钟]频次：[每日X次或隔日X次]*推拿治疗：手法：[如：㨰法、按法、揉法、推法、扳法（具体名称及操作部位）]强度：[轻/中/重]时间：[每次X分钟]频次：[每日X次或隔日X次]*其他中医特色疗法：[如：拔罐疗法（部位、方法）、刮痧疗法、穴位注射（药物、穴位）、中药熏洗（药物、部位）、TDP照射等，根据病情选择，注明具体方法、部位、频次]。*西医治疗：*一般治疗：[如：卧床休息，避免劳累、久坐久站，注意保暖等]*药物治疗：（必要时，如非甾体抗炎药、神经营养药等，注明药名、剂量、用法）*物理治疗：