《2025ACR痛风管理指南》

《2025ACR痛风管理指南》痛风作为一种常见的晶体性关节炎，其发病率在全球范围内持续攀升，给患者生活质量及公共卫生系统带来显著负担。美国风湿病学会（ACR）每数年发布一次的痛风管理指南，因其严谨的循证基础和临床实用性，一直是全球风湿免疫科及相关领域临床医师的重要参考依据。《2025年美国风湿病学会痛风管理指南》（以下简称《2025ACR指南》）的颁布，再次为我们带来了基于最新研究证据的管理策略更新。本文旨在对《2025ACR指南》的核心内容进行深度解读，以期为临床实践提供更为精准的指导。一、痛风的诊断与评估：精准化的第一步准确的诊断是规范管理的基石。《2025ACR指南》在痛风的诊断方面，依然强调临床表现、实验室检查与影像学评估相结合的重要性。临床表现上，典型的急性单关节炎发作，尤其是第一跖趾关节（足痛风）的红、肿、热、痛，具有高度的提示意义。但对于不典型发作或慢性痛风患者，诊断则需要更细致的鉴别。实验室检查中，血尿酸水平是重要的参考指标，但并非唯一标准。指南特别指出，血尿酸正常不能完全排除痛风，而高尿酸血症也不等于痛风。滑液或痛风石中检出单钠尿酸盐（MSU）晶体，仍是诊断痛风的“金标准”。影像学评估的作用日益凸显。双能CT能够特异性识别尿酸盐沉积，对于早期诊断、评估痛风石负荷及监测治疗反应具有重要价值。超声检查，尤其是“双轨征”的发现，对痛风的诊断也有较高的敏感性和特异性。在病情评估方面，指南推荐全面评估患者的疾病活动度、并发症（如高血压、高脂血症、糖尿病、慢性肾病、心血管疾病等）、生活质量以及合并用药情况，以便制定个体化的治疗方案。二、治疗策略：分期施治与长期达标《2025ACR指南》在治疗策略上，继续秉持分期施治、长期达标的原则，并对部分推荐进行了细化和更新。（一）急性痛风性关节炎的治疗：快速缓解症状是核心急性发作期治疗的首要目标是迅速缓解疼痛和炎症。药物选择与时机：指南强调，急性发作一旦确诊，应尽早（理想情况下在发作后24小时内）开始药物治疗。非甾体抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱和糖皮质激素仍是一线选择，具体用药需根据患者的年龄、合并症、肾功能状态及耐受性进行个体化选择。*NSAIDs：对于无禁忌证的患者，足量、短疗程使用一种NSAID是常用方案。应注意其胃肠道、心血管及肾脏副作用。*秋水仙碱：指南对秋水仙碱的使用剂量和时机更为谨慎。推荐在发作初期小剂量起始，以减少胃肠道不良反应。对于肾功能不全患者，需根据肾小球滤过率（eGFR）进行剂量调整。*糖皮质激素：对于NSAIDs和秋水仙碱禁忌或不耐受，或存在多关节受累、全身症状明显的患者，糖皮质激素（口服、关节腔内注射或肌内注射）是有效的选择。口服激素应注意逐渐减量，避免症状反跳。难治性急性发作的管理：对于常规药物治疗效果不佳的急性发作，可考虑生物制剂（如IL-1抑制剂）等二线治疗方案，但需严格掌握适应证并评估其成本效益比。（二）降尿酸治疗（ULT）：长期达标是关键降尿酸治疗的目标是将血尿酸水平控制在目标值以下，并长期维持，以促进尿酸盐晶体溶解，防止急性发作、关节损伤及并发症的发生和进展。ULT的启动时机：指南建议，对于以下患者应考虑启动ULT：*有痛风石的患者；*频繁发作（如每年发作≥2次）的患者；*存在关节破坏的影像学证据的患者；*合并慢性肾病（CKD）3期及以上、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭或糖尿病等并发症的高尿酸血症患者。ULT的目标值：*对于一般患者，建议将血尿酸水平控制在6mg/dL（360μmol/L）以下；*对于有痛风石或严重痛风性关节炎的患者，建议控制在5mg/dL（300μmol/L）以下，以促进痛风石的溶解和病情的改善。ULT药物选择：*别嘌醇：作为一线降尿酸药物，指南强调从小剂量开始，逐渐滴定至目标剂量。对于HLA-B*5801基因阳性人群（尤其是亚裔），使用别嘌醇有发生严重皮肤不良反应的风险，因此在条件允许时，建议用药前进行基因筛查。*非布司他：作为另一种黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI），非布司他降尿酸效果确切，适用于对别嘌醇不耐受或疗效不佳的患者。近年来，关于其心血管安全性的讨论仍在持续，指南建议在使用时，尤其是对于有心血管疾病史的患者，应权衡利弊，并密切监测。*苯溴马隆：作为促尿酸排泄药，适用于尿酸排泄减少型患者。使用前需评估肾功能及有无尿路结石史，服药期间应多饮水，并碱化尿液。对于中重度肾功能不全患者，其使用受到限制。*尿酸酶类药物：如聚乙二醇重组尿酸酶，主要用于传统降尿酸药物治疗无效的难治性痛风患者。ULT的启动与监测：指南推荐在急性发作平息至少2周后开始ULT。在ULT初期，为预防急性发作，可同时给予小剂量秋水仙碱或NSAIDs（如有禁忌可考虑低剂量激素）进行预防性治疗，通常持续3-6个月。治疗过程中，需定期监测血尿酸水平、肝肾功能及药物不良反应，根据血尿酸水平调整药物剂量，直至达标并长期维持。三、特殊人群的痛风管理：关注个体差异《2025ACR指南》对特殊人群的痛风管理给予了特别关注，强调个体化治疗的重要性。慢性肾病（CKD）患者：CKD患者痛风的发病率较高，且治疗更为复杂。指南建议根据患者的eGFR水平调整降尿酸药物的种类和剂量，优先选择对肾功能影响较小的药物，并加强监测。老年人：老年人常合并多种疾病，服用多种药物，药物相互作用和不良反应风险增加。治疗方案应简单、安全，从小剂量开始，缓慢调整。儿童和青少年痛风：相对少见，多与先天性嘌呤代谢异常或肾脏疾病相关，治疗需更谨慎，强调病因治疗和综合管理。妊娠期和哺乳期女性：痛风发作时，治疗药物的选择需充分考虑对胎儿或婴儿的影响，秋水仙碱和某些NSAIDs在特定时期可谨慎使用，ULT一般不推荐在妊娠期启动或继续。四、生活方式干预与患者教育：整体管理的重要组成部分《2025ACR指南》始终强调生活方式干预在痛风管理中的基础地位，并将患者教育视为长期成功管理的关键。生活方式干预措施包括：*限制高嘌呤食物摄入：如动物内脏、海鲜、浓肉汤等。*控制酒精摄入：尤其是啤酒和烈性酒。*增加水分摄入：每日饮水量建议达到2000ml以上，以促进尿酸排泄。*维持健康体重：超重或肥胖患者应缓慢减重，避免快速减重诱发痛风发作。*规律运动：适当的体育锻炼有助于控制体重和改善代谢，但应避免剧烈运动和运动损伤。患者教育的核心在于帮助患者理解痛风的病因、病程、潜在危害及长期治疗的必要性。应教育患者识别急性发作的早期征象，掌握自我管理方法，坚持遵医嘱用药，定期复查，积极控制合并症，从而提高治疗依从性和生活质量。五、长期随访与综合管理：预防复发，改善预后痛风是一种需要长期管理的慢性代谢性疾病。《2025ACR指南》强调建立长期随访机制的重要性。在随访过程中，应定期监测血尿酸水平、肝肾功能、血压、血糖、血脂等指标，评估降尿酸治疗的效果和安全性，及时调整治疗方案。同时，关注患者的关节症状、痛风石大小变化、生活质量改善情况以及并发症的控制情况。综合管理还包括对并存疾病（如代谢综合征、心血管疾病、慢性肾病等）的积极治疗，因为这些疾病与痛风相互影响，共同加剧患者的健康风险。结语《2025ACR痛风管理指南》基于当前最新的循证医学证据，为临床医师提供了全面、细致的痛风诊疗指导。其核心在于强调精准诊断、分