2026年口腔取模同意书

2026年口腔取模同意书合同编号：__________

第一章总则

第一条合同目的

本合同旨在明确口腔取模服务之服务方与接受方之间的权利义务关系，确保服务方在合法合规的前提下，为接受方提供专业、规范的口腔取模服务，并保障接受方的人身及财产权益。

第二条适用范围

本合同适用于接受方在服务方提供的场所内，就个人口腔模型制作所需之取模服务。服务方应根据医疗美容行业标准及国家相关法律法规，实施口腔取模操作。

第三条法律依据

本合同的订立、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。服务方及接受方应遵守《中华人民共和国消费者权益保护法》《中华人民共和国合同法》及《医疗美容服务管理办法》等相关规定。

第四条合同主体

1.服务方名称：__________（以下简称“服务方”）

服务方地址：__________

法定代表人：__________

统一社会信用代码：__________

2.接受方姓名：__________（以下简称“接受方”）

接受方身份证号：__________

联系地址：__________

联系电话：__________

第二章服务内容与标准

第五条服务项目

服务方应向接受方提供口腔取模服务，包括但不限于以下内容：

（1）口腔内黏膜、牙齿形态、咬合关系之临床检查；

（2）使用符合国家标准之取模材料（如印模膏、藻酸盐印模材等）完成口腔模型制作；

（3）对取模过程进行影像记录（如需），并交付数字化口腔扫描数据（如适用）。

第六条服务流程

1.前期咨询：接受方可通过服务方提供的联系方式预约取模服务，服务方应如实告知服务项目、收费标准及注意事项；

2.术前准备：服务方应提前核对接受方身份信息，并向其说明取模操作之风险及注意事项，接受方确认无异议后方可进行操作；

3.操作实施：服务方应采用无菌操作规范，避免交叉感染，并确保取模材料与口腔组织充分接触；

4.成果交付：取模完成后，服务方应立即检查模型完整性，并当场交付接受方确认，必要时提供保留样本。

第七条质量控制

服务方承诺取模材料符合《医疗器械监督管理条例》要求，操作过程由具备《医疗美容主诊医师资格证书》之专业人员实施，并对取模数据之准确性负责。

第三章双方权利与义务

第八条服务方权利义务

1.服务方有权要求接受方配合完成口腔检查，但不得强制实施超出必要范围之操作；

2.服务方应妥善保管接受方个人信息及医疗记录，未经授权不得泄露；

3.服务方对取模数据享有知识产权，但仅限于后续医疗用途，不得用于商业广告；

4.如接受方因特殊体质（如高血压、凝血障碍等）无法配合取模，服务方有权中止服务并退还已收费用。

第九条接受方权利义务

1.接受方有权要求服务方提供执业资质证明及取模材料合格报告；

2.接受方应如实告知自身口腔状况及过敏史，如因隐瞒信息导致取模失败或感染，责任由接受方承担；

3.接受方在取模过程中应保持口腔清洁，避免进食刺激性食物，并配合医师指令；

4.如对取模结果有异议，接受方可在3日内提出复检申请，服务方应在7日内安排复查。

第四章风险告知与免责

第十条风险提示

服务方已向接受方明确告知以下风险：

1.取模材料可能引起短暂过敏反应（如藻酸盐印模材），服务方将备好抗过敏药物；

2.操作过程中可能因个体差异导致模型偏差，此类非主观故意之误差不属医疗事故；

3.数字化扫描设备存在0.1mm至0.3mm系统误差，超出此范围之偏差需另行协商。

第十一条免责条款

1.因接受方未如实告知口腔状况（如隐匿龋齿、牙周炎等）导致取模失败或后续治疗延误，服务方不承担责任；

2.服务方对取模前已存在之口腔病变不承担预测义务，但应主动告知接受方；

3.如发生不可抗力事件（如地震、疫情等）导致服务中断，双方互不追责，费用按实际服务比例退还。

第五章费用与结算

第十二条收费标准

1.基础取模费用：人民币__________元/次，含印模材料费、模型制作费；

2.增项费用：如需加急处理、特殊材料（如石膏精铸）或数字化扫描，按标准另行收费；

3.退款规则：因服务方原因取消服务，全额退款；因接受方原因取消，扣除50%材料成本。

第十三条结算方式

1.现金支付：接受方应在服务前一次性付清费用；

2.第三方支付：如需分期付款或医保报销，需提前与服务方确认可行性；

3.争议处理：涉及费用争议时，双方可申请医疗鉴定机构出具评估报告。

第六章保密条款

第十四条信息保密

1.双方对在合同履行中获悉之对方商业秘密（如服务方定价策略、接受方治疗记录）负有保密义务，保密期限为合同终止后2年；

2.服务方不得将取模数据用于正畸、修复等无关项目，但法律强制要求除外。

第十五条侵权责任

违反保密义务者应赔偿对方因信息泄露造成的直接经济损失，赔偿金额不低于人民币5万元，并承担合同总价50%的违约金。

第七章争议解决

第十六条协商解决

双方在履行合同过程中发生争议，应先通过书面形式协商解决，协商不成的，可向服务方所在地人民法院提起诉讼。

第十七条证据保留

服务方应保存完整取模记录及影像资料（保存期3年），接受方对服务过程有异议时，需提供同期证据（如第三方机构检测报告）。

第八章合同生效与终止

第十八条生效条件

本合同自双方签字盖章之日起生效，但以接受方实际完成取模行为为准。

第十九条终止情形

1.合同因履行完毕自然终止，双方应在终止后15日内办理结算手续；

2.出现一方严重违约（如服务方无资质操作、接受方恶意毁损模型），守约方可单方解除合同。

第九章其他

第二十条合同份数

本合同一式两份，服务方执一份，接受方执一份，具有同等法律效力。

第二十一条通知送达

双方确认送达地址如下，任何书面通知均视为有效送达：

服务方送达地址：__________

接受方送达地址：__________

第二十二条补充条款

本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

（以下无正文）

**一、特殊应用场景一：正畸治疗前的精密取模**

***应用场景说明**：此场景适用于需要进行牙齿矫正的患者，在制定矫正方案前必须获取高精度的口腔三维模型。此类取模对数据准确性要求极高，通常需要配合口内扫描仪及颌位记录仪使用。

***需要注意的条款及修正**：

1.**修正条款第六条第二项（术前准备）**：增加“服务方应使用符合ISO11146标准的口扫设备，并对扫描数据与印模进行比对验证，确保三维坐标误差≤0.1mm”。

2.**修正条款第七条（质量控制）**：补充“数字化模型需通过根尖片平行分析系统进行几何形态验证，确保牙槽骨轮廓、牙根形态等关键数据符合正畸设计要求”。

3.**新增条款“第二十三条正畸专用取模责任范围”**：明确“因设备精度不足或操作者未获得‘正畸口扫操作资格认证’导致模型偏差，服务方应免费重做，且责任上限不超过人民币3万元”。

***场景特殊性提示**：正畸取模数据直接决定矫治器设计，任何误差可能引发牙周创伤或矫治效果偏差，因此必须使用经认证的专业设备并由持证医师操作。

**二、特殊应用场景二：高难度修复手术前的手术导板取模**

***应用场景说明**：适用于全口义齿修复、种植牙手术等复杂修复病例，需制作包含解剖标志的精确手术导板。此类取模涉及多学科协作，对操作规范性要求极高。

***需要注意的条款及修正**：

1.**修正条款第五条（服务项目）**：增加“服务方需根据修复方案需求，标注颌骨参照点（如N点、S点）、神经血管束位置等关键解剖信息”。

2.**修正条款第十二条（收费标准）**：增设“导板制作按材料复杂程度分级收费，含CAD/CAM技工费，单级导板收费不低于人民币2000元”。

3.**新增条款“第二十四条导板生物相容性承诺”**：规定“导板材料必须符合GB/T16176《医疗器械生物学评价》标准，并提供第三方检测报告，患者过敏体质需提前沟通替代方案”。

***场景特殊性提示**：手术导板直接植入口腔，其精度影响手术安全，因此必须使用医用级3D打印材料，并经临床验证。

**三、特殊应用场景三：儿童牙科行为诱导下的取模**

***应用场景说明**：适用于配合度较低的儿童患者，需采用趣味化设备或麻醉辅助手段完成取模。此类场景需特别关注儿童特殊生理指标及安全防护。

***需要注意的条款及修正**：

1.**修正条款第三条（法律依据）**：补充引用《儿童健康服务管理办法》，明确“服务方应配备儿童心理疏导专员，并建立取模过程行为评估记录”。

2.**修正条款第六条第二项（术前准备）**：增加“对于需使用笑气吸入镇静者，服务方应配备持证麻醉医师及急救设备，并签署《儿童镇静治疗知情同意书》”。

3.**新增条款“第二十五条儿童取模特别免责”**：规定“因儿童无法配合导致的模型偏差，服务方应提供二次取模机会但免责，但涉及牙釉质损伤等并发症仍按医疗事故处理”。

***场景特殊性提示**：儿童口腔解剖特殊性（如乳牙萌出不全）及配合度低，必须使用儿童专用印模材（如低粘度藻酸盐），并配备防呛咳装置。

**四、特殊应用场景四：法医牙科学鉴定取模**

***应用场景说明**：适用于司法鉴定机构委托取模，用于牙齿比对或身份鉴定。此类取模需满足法律证据要求，对数据完整性和长期保存性要求极高。

***需要注意的条款及修正**：

1.**修正条款第四条（法律依据）**：补充引用《司法鉴定程序通则》，明确“服务方需获得《法医鉴定资质认证》，并对取模过程进行全程录像，录像需包含医师执业证号及鉴定委托书”。

2.**修正条款第二十条（合同份数）**：增加“鉴定取模需提供3套完整模型，含2套石膏模型及1套树脂复制模型，并附电子三维数据（DICOM格式）”。

3.**新增条款“第二十六条鉴定数据保密等级”**：规定“鉴定数据密级为机密，服务方需在完成鉴定后5年内封存纸质材料，电子数据仅限授权司法机构访问”。

***场景特殊性提示**：法医取模需记录所有牙体、牙周、修复体细节，操作者必须通过“法医牙科学培训认证”，且所有材料需加盖司法鉴定专用章。

**五、特殊应用场景五：隐形矫正后效果评估取模**

***应用场景说明**：适用于已佩戴隐形矫治器患者，需定期取模评估矫治效果。此类取模需与矫治前数据严格比对，对时间精准性要求高。

***需要注意的条款及修正**：

1.**修正条款第六条第二项（术前准备）**：增加“服务方应使用与初次取模同型号设备，操作时间需记录至分钟，并标注矫治周期”。

2.**修正条款第七条（质量控制）**：补充“每次复模需进行前牙覆覆盖、覆呀等6项临床指标测量，与原始数据偏差＞1mm需报告正畸医师”。

3.**新增条款“第二十七条效果评估取模连带责任”**：规定“因设备维护不当或操作者擅离职守导致的复模数据失真，服务方需承担矫治延期责任，且首月复模免费”。

***场景特殊性提示**：隐形矫治复模必须使用原厂专用托盘，操作间需保持恒温恒湿，所有数据需双医师交叉核对。

**实际操作过程中会遇到的相关问题及解决办法**：

1.**问题**：患者取模时恶心呕吐导致模型污染

***解决办法**：术前给予止吐药物（如地塞米松），使用防漏印模材，操作时指导患者缓慢吐气，污染模型需重新制作。

2.**问题**：口扫数据与实际牙齿形态不符

***解决办法**：采用双模态验证（印模+口扫），偏差＞0.2mm需重新扫描，并记录偏差原因（如口周肌肉紧张）。

3.**问题**：儿童哭闹中断取模

***解决办法**：使用行为管理五级分类法（BFS），从非治疗性安抚（如讲故事）升级至轻柔麻醉（如利多卡因凝胶），极端情况暂停服务。

4.**问题**：种植导板制作延迟影响手术

***解决办法**：建立急诊通道，收取加急费（每小时100元），导板制作时效承诺≤24小时，违约按手术台次损失赔偿。

5.**问题**：法医取模时患者突发心律失常

***解决办法**：操作间配备除颤仪及心电监护，医师需持有ACLS证书，立即启动急救预案，同时通知鉴定机构调整取模计划。

**原始合同所需的附件清单**：

1.《服务方医疗机构执业许可证》复印件及《医疗美容主诊医师资格证书》

2.《取模材料医疗器械注册证》或《经营许可证》

3.《儿童心理疏导师资格证书》（如适用）

4.《法医鉴定资质认证书》及《司法鉴定委托书》（如适用）

5.《口扫设备校准报告》（每半年提供一次）

6.《取模前后牙齿影像对比报告》（含CBCT数据，如适用）

7.《正畸/种植取模操作流程SOP》及《应急预案》

8.《儿童取模行为评估记录表》模板

9.《法医取模全程录像光盘》及《数据备份证明》

10.《隐形矫治复模临床指标测量表》及《偏差预警标准》

11.《过敏原检测报告》（如使用特殊材料）

12.《消毒供应中心灭菌记录》（每次取模后提供）

多方为主导时的，附件条款及说明

第一条关于甲方为主导时的，附加条款及说明

第一款甲方主导的多方合作模式定义

本条款适用于由甲方（接受方）作为主导方，邀请服务方提供专业口腔取模服务，且甲方可能同时与第三方（如医院、诊所、保险公司或研究机构）就取模数据或服务过程进行合作的项目。在此模式下，甲方对项目整体目标、资源调配及利益分配具有最终决策权，但需确保各方行为符合本合同约定及法律法规。

第二款甲方主导下的服务方选择与授权

1.甲方有权根据自身需求（如特定技术要求、服务时效性、成本预算等）自主选择服务方，并代表各方与服务方签订本合同。

2.甲方应向服务方明确传达合作方的具体要求，服务方应确保其服务内容满足所有相关方的标准。若服务方认为甲方提出的要求超出其执业范围或违反相关法规，服务方应书面通知甲方并拒绝执行，甲方应予以配合调整。

3.甲方应授权服务方获取合作方必要的信息（如患者授权书、合作方技术规范等），服务方仅能将获取的信息用于履行本合同之目的，并对信息保密。

第三款甲方主导下的费用分摊与结算

1.甲方应与服务方协商确定服务总费用，并明确各合作方应承担的费用比例或金额。若第三方需要使用服务方提供的特定服务或数据，其产生的费用应由甲方与其他合作方另行协商解决，但不得转嫁给服务方。

2.甲方应按时向服务方支付其应承担的费用。若费用分摊存在延迟支付，每逾期一日，甲方应按应付款项的千分之五向服务方支付违约金，但累计违约金不超过合同总价的10%。

3.服务方完成服务后，应向甲方提供详细的服务明细及费用清单，经甲方审核确认后，甲方应在收到清单的10个工作日内完成支付。甲方对费用的审核仅限于金额计算与支付时效，不对服务方提供的服务质量进行否定性评价，除非存在明确的服务瑕疵。

第四款甲方主导下的数据管理与使用权

1.在甲方主导的多方合作中，口腔取模数据的所有权归属应基于甲方与其他合作方事先达成的协议确定。若未明确约定，默认数据使用权由甲方统一管理，但服务方对原始数据（印模、影像、扫描文件等）仍保留必要的副本用于质量控制和质量保证，副本保存期限由服务方根据行业规范自行确定，但不得超出完成本合同所需的最短时间。

2.甲方在授权第三方使用数据前，必须获得接受方的再次书面授权，并确保第三方签署保密协议，其使用范围不得超出甲方授权范围。若第三方使用数据的行为导致接受方权益受损，甲方应承担连带责任。

3.甲方应负责协调各方对数据的访问权限，服务方不对非经甲方同意的数据访问行为负责。若因甲方协调不力导致数据泄露，甲方应承担主要赔偿责任。

第五款甲方主导下的风险承担与责任划分

1.甲方作为项目主导方，对因自身决策失误（如错误传达需求、违反伦理规范等）导致的问题负首要责任。服务方已尽到合理提示义务后，不承担由此产生的直接损失。

2.甲方应确保所有合作方均获得必要的知情同意，特别是涉及第三方使用患者数据的场景，甲方需提供清晰、完整的授权文件，避免服务方因接受方授权不明确而承担不必要的法律风险。

3.在多方合作中，若出现服务争议，首先由甲方组织协调各方进行友好协商；协商不成的，除本合同另有约定外，适用本合同争议解决条款。

第二条关于乙方为主导时的，附加条款及说明

第一款乙方主导的多方合作模式定义

本条款适用于由服务方（乙方）作为主导方，基于自身技术优势或资源，主动联合其他服务方或第三方（如设备供应商、技工所、研究机构）共同为接受方（甲方）提供复合型口腔取模服务的项目。在此模式下，乙方对服务流程的整合、技术标准的统一及项目整体质量负责，并可能从服务集成中获取额外收益。

第二款乙方主导下的服务整合与质量控制

1.乙方有权制定服务整合方案，明确各参与方的职责分工、技术接口标准及服务交付时间节点。该方案应书面通知所有参与方，并经主要合作方（如甲方或第三方机构）确认后生效。

2.乙方应建立统一的服务质量监控体系，对参与方提供的服务（包括设备、材料、技术支持等）进行抽检或评估。若发现某参与方服务质量不符合约定标准，乙方应立即要求其整改，并有权暂停其参与后续服务，同时可根据情况要求参与方承担违约责任。

3.乙方应确保所有服务环节符合国家关于口腔诊疗、医疗器械使用及数据安全的法律法规。在涉及多方合作时，乙方有义务将相关法规要求传达给所有参与方，并监督其合规操作。

第三款乙方主导下的费用制定与分配

1.乙方应与服务整合涉及的其他参与方（包括第三方）事先协商确定整体服务费用及内部利润分配方案。该方案应确保整体费用具有市场竞争力，且分配机制公平合理。

2.乙方应向甲方提供详细的服务打包报价，明确包含的服务项目、服务方、收费标准及支付方式。若甲方对报价有异议，乙方应组织参与方进行成本核算复核，并在合理范围内进行调整。

3.乙方的费用分配应基于其提供的核心服务价值、承担的管理责任及风险。若乙方从服务集成中获得超出常规利润的部分收益，应与其他参与方按协议进行分配，避免利益冲突。

第四款乙方主导下的合作方管理与退出机制

1.乙方应建立合作方档案，记录各参与方的资质证明、服务历史、信用评价等信息，作为选择和管理合作方的基础。

2.在合作过程中，若某参与方因故无法继续履行协议（如破产、资质取消、技术故障等），乙方应立即启动备选方案，确保服务不中断或影响最小化。乙方应及时通知甲方并告知替代方案，经甲方同意后执行，由此产生的额外费用由责任方承担。

3.对于长期合作的参与方，乙方应定期评估合作效果，对于表现不佳或不再符合服务标准的合作方，应启动退出程序。退出程序应提前30日书面通知，并妥善处理遗留工作及数据交接事宜。

第五款乙方主导下的品牌与声誉管理

1.在多方合作推广服务时，乙方应确保所有对外宣传材料（包括广告、案例展示、媒体报道等）真实、准确，不得夸大服务效果或误导消费者。

2.乙方应对所有参与方在服务过程中的行为负责，若某参与方的行为（如泄露患者隐私、造成医疗纠纷等）损害了项目整体声誉，乙方应承担主要赔偿责任，并有权终止与该参与方的合作关系。

第三条关于有第三方中介时，增加的多项条款及说明

第一款第三方中介的定义与角色

本条款适用于接受方（甲方）通过第三方中介机构（以下简称“中介方”）寻求口腔取模服务，或服务方通过中介方拓展业务的情况。中介方在本合同中扮演信息传递、资源对接、促成交易或提供配套服务的角色，通常不直接参与具体的医疗服务操作，其法律地位为合同项下的独立第三方。

第二款中介方的权利义务与行为规范

1.中介方有权向甲方或服务方提供市场信息、项目匹配建议及促成交易。若中介方提供有偿服务，其收费应明确约定，且不得以任何形式向甲方或服务方收取与医疗服务价值不符的佣金或费用。

2.中介方在促成交易过程中，应向甲方或服务方如实披露相关背景信息，不得隐瞒重要事实（如服务方资质限制、甲方特殊要求等）。若因中介方提供虚假信息或误导性陈述导致合同无法履行或产生纠纷，中介方应承担相应责任。

3.中介方