2025年医院医保培训试题(附答案)

2025年医院医保培训试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年国家医保局《医疗机构医保基金使用监督管理办法》，以下哪类行为不属于“虚构医疗服务”？A.未实际开展检查但上传检查报告B.患者未实际住院但伪造住院记录C.按规范为术后患者提供换药服务D.虚开治疗项目并计入医保结算答案：C2.2025年起执行的《医保药品目录动态调整管理办法》规定，谈判药品协议有效期为：A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B3.某医院收治一名异地参保患者，根据《2025年跨省异地就医直接结算工作方案》，以下操作正确的是：A.要求患者先全额垫付费用，出院后回参保地报销B.核对患者医保电子凭证或身份证后，直接结算住院费用C.因患者未提前备案，拒绝提供直接结算服务D.对自费药品未告知患者，直接计入医保范围答案：B4.DRG（疾病诊断相关分组）支付方式中，影响分组的核心因素不包括：A.主要诊断B.患者年龄C.手术操作D.住院天数答案：B5.关于医保医师编码管理，2025年新规要求每名执业医师须在医保信息系统中注册唯一编码，编码有效期为：A.1年B.3年C.5年D.长期有效答案：D6.某患者因高血压住院，住院期间进行了心脏彩超、头部CT、肿瘤标志物三项检查。根据《2025年医保基金合理检查行为规范》，以下哪项需重点核查？A.心脏彩超（高血压合并心脏损害适应症）B.头部CT（高血压合并脑供血不足适应症）C.肿瘤标志物（无相关症状或指征）D.三项检查均符合规范答案：C7.医保智能审核系统提示某科室“同一患者30日内重复入院率”异常升高，可能涉及的违规行为是：A.分解住院B.挂床住院C.过度治疗D.串换药品答案：A8.根据《医保基金使用监督管理条例》，医疗机构因违规被暂停医保协议的，暂停期限最短为：A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：B9.2025年起，医保电子凭证新增“亲情账户”功能，主要用于：A.家庭成员共用医保个人账户B.为无民事行为能力人提供医保服务认证C.跨医院共享就诊记录D.在线查询家庭所有成员医保缴费记录答案：B10.某医院将“普通病房床位费”（医保支付标准50元/日）串换为“VIP病房床位费”（150元/日）并申报医保结算，该行为属于：A.虚列费用B.串换项目C.过度收费D.诱导住院答案：B11.关于医保药品“双通道”管理，以下表述错误的是：A.参保患者可选择定点医疗机构或定点零售药店购买谈判药品B.药店需与医保信息系统对接，实现直接结算C.医疗机构不得限制患者凭处方到药店购药D.药店销售的谈判药品价格可自行上浮10%答案：D12.2025年医保基金监管“飞行检查”重点不包括：A.血液透析等高频费用项目B.肿瘤放化疗等复杂治疗项目C.门急诊小额费用累计申报D.中药饮片规范使用情况答案：C13.某患者住院10天，医嘱记录显示“一级护理”（要求每小时巡视），但护理记录仅记录3次巡视，该行为属于：A.未按规范提供服务B.虚构服务项目C.合理误差D.诱导消费答案：A14.根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，对查证属实的举报，最高奖励金额为：A.1万元B.5万元C.10万元D.违法金额的10%（最高20万元）答案：D15.医保结算清单中“主要诊断”的选择原则是：A.花费最高的疾病B.住院期间最严重、需主要治疗的疾病C.患者主诉的第一个症状D.医生认为最易分组的诊断答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.以下属于《2025年医保基金使用负面清单》禁止行为的有：A.为未参保人员虚构医保结算记录B.对符合出院标准的患者延迟办理出院C.按实际服务量为患者开具中药代煎服务D.将不属于医保范围的体检项目纳入结算答案：ABD2.关于医保患者自费项目告知，正确的做法是：A.需在费用发生前书面告知B.告知内容包括项目名称、费用、医保支付政策C.患者或家属签字确认后留存至少5年D.急诊抢救时可事后补签答案：ABCD3.DRG/DIP支付方式下，医疗机构合理控费的措施包括：A.优化临床路径，减少不必要检查B.规范诊疗行为，避免过度治疗C.将费用压力转嫁给患者，要求自费D.加强病案首页质量，确保诊断编码准确答案：ABD4.以下哪些情形不得纳入医保支付范围？A.工伤事故导致的医疗费用（已认定工伤）B.患者醉酒后摔倒造成的外伤C.美容整形手术（非疾病治疗需要）D.符合转诊规范的异地住院费用答案：ABC5.医保医师出现以下哪些行为，将被暂停或取消医保服务资格？A.1年内累计3次因违规被警告B.为亲属虚构门诊处方C.指导患者通过拆分处方降低个人自付费用D.按规范使用医保编码开具处方答案：ABC6.2025年医保智能监控重点指标包括：A.次均住院费用增长率B.药占比C.高值耗材使用占比D.门诊慢特病患者重复开药率答案：ABCD7.关于医保协议管理，以下表述正确的是：A.新申请定点的医疗机构需通过评估后签订协议B.协议有效期一般为1年C.医疗机构因违规被解除协议后，1年内不得重新申请D.协议内容应包括基金使用、服务质量、费用结算等条款答案：ABD8.某患者因“急性阑尾炎”住院，以下属于合理诊疗的是：A.入院后立即完善血常规、腹部B超B.行阑尾切除术，术后使用三代头孢预防感染（无过敏史）C.术后第3天体温正常、切口愈合良好，办理出院D.出院带药开具1个月量的抗生素答案：ABC9.医保基金监管的“三医联动”机制涉及的部门包括：A.医保部门B.卫生健康部门C.市场监管部门D.税务部门答案：ABC10.关于医保电子凭证，以下功能已实现的有：A.在线挂号、缴费B.医保账户余额查询C.异地就医备案D.医保药品目录实时查询答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.医疗机构可将医保结算系统账号转借其他科室使用，只要确保操作规范。（）答案：×2.参保患者住院期间，经患者同意，可将其医保凭证借给同病房患者使用。（）答案：×3.医保药品目录中的“甲类药品”全额纳入医保支付，“乙类药品”需先由个人自付一定比例。（）答案：√4.为提高DRG分组效率，可将“肺部感染”作为主要诊断，即使患者实际主要治疗的是“冠心病”。（）答案：×5.医保基金是参保人员的“救命钱”，医疗机构可暂借用于周转，只要及时归还。（）答案：×6.互联网医院开展医保线上复诊时，需确保医师与患者“面对面”视频问诊，禁止仅通过文字沟通。（）答案：√7.参保患者出院带药一般不超过7日量，慢性病不超过30日量。（）答案：√8.医保智能审核系统提示的“疑似违规”信息，医疗机构无需核查，直接忽略即可。（）答案：×9.医疗机构因系统故障导致医保费用误结算，应在3个工作日内向医保部门报告并纠正。（）答案：√10.医保医师培训记录需保存至少3年，作为考核依据。（）答案：√四、案例分析题（每题10分，共30分）案例1：某二级医院呼吸科2025年1-3月医保结算数据显示，“慢性阻塞性肺疾病（J44.9）”DRG组病例数同比增加50%，次均费用1.2万元（高于区域均值20%）。经调取病历发现：部分患者肺功能检查结果未达诊断标准（FEV1/FVC＜70%），但仍被诊断为J44.9；部分患者住院期间仅接受吸氧、雾化等基础治疗，无抗感染或呼吸支持等针对性治疗；住院天数集中在8-10天（该病种平均住院日6天）。问题：该科室可能存在哪些违规行为？请说明依据。答案：（1）虚构或夸大诊断：部分患者肺功能检查未达诊断标准仍诊断为J44.9，违反《医疗机构病历管理规定》中“诊断需依据客观检查结果”的要求。（2）过度住院：住院天数明显超过平均住院日，且治疗措施无针对性，符合《医保基金使用监督管理条例》中“无必要住院”的违规情形。（3）费用虚高：次均费用高于区域均值20%，可能涉及分解收费或过度治疗，违反《医疗服务价格管理办法》中“合理收费”的规定。案例2：患者张某（职工医保）因“腰椎间盘突出”在某医院住院，主治医师李某开具以下医嘱：-腰椎MRI（医保甲类，300元）-骨密度检测（医保乙类，200元，自付比例10%）-中药熏蒸（医保丙类，150元）-购买“腰椎固定支具”（院外药店购买，800元，无医保编码）护士执行时，将中药熏蒸费用（150元）录入为“中频电疗”（医保甲类，150元）；院外支具费用由李某开具处方，要求患者到指定药店购买，药店将支具费用录入为“中药饮片”（医保甲类）并结算。问题：指出案例中的违规行为及对应的医保政策依据。答案：（1）串换项目：将中药熏蒸（丙类）串换为中频电疗（甲类），违反《医保基金使用监督管理条例》第三十八条“禁止串换药品、服务项目”的规定。（2）诱导院外购药：医师指定患者到院外药店购买支具，属于《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》中“违规引导患者到其他机构购买医药产品”的行为。（3）虚列费用：药店将支具费用串换为中药饮片结算，属于虚构医保项目，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条“禁止通过伪造、变造资料骗取基金”的规定。案例3：某社区卫生服务中心2025年4月医保门诊结算数据异常：糖尿病患者门诊人次同比增加80%，次均处方金额450元（含胰岛素、降压药、降脂药），但部分患者病历中无血糖监测记录，且多名患者年龄在18-25岁（糖尿病好发年龄多为40岁以上）。经调查，该中心为完成“门诊慢特病覆盖任务”，将体检发现的“空腹血糖受损”（未达糖尿病诊断标准）患者纳入糖尿病管理，并为其开具医保药品。问题：该中心存在哪些违规行为？应如何处理？答案：（1）虚构慢特病诊断：将“空腹血糖受损”患者错误诊断为糖尿病，违反《慢特病门诊管理办法》中“诊断需符合临床指南”的要求。（2）过度开药：无血糖监测记录支持用药合理性，可能涉及《医保基金使用监督管理办法》中“无指征用药”的违规行为。（3）数据造假：为完成任务虚构门诊人次，属于《统计法》和医保协议中“禁止虚报数据”的行为。处理措施：-追回违规结算的医保基金；-暂停该中心医保协议1-3个月；-对相关责任医师暂停医保服务资格6个月；-通报批评并纳入医疗机构信用评价体系。五、简答题（每题4分，共20分）1.简述2025年医保基金监管的“四个最严”要求。答案：最严格的监管制度、最严谨的标准、最严厉的处罚、最严肃的问责。2.列举3项医疗机构在医保协议管理中的主要义务。答案：（1）严格执行医保政策，规范诊疗行为；（2）如实申报医保费用，配合监管检查；（3）维护参保人权益，履行自费项目告知义务。3.简述DRG支付方式下，医疗机构控制成本的合理路径。答案：（1）优化临床路径，减少不必要检查和治疗；（2）加强病案管理，确保诊断编码准确；（3）合理使用药品、耗材，优先选择性价比高