患者评估试题及答案

患者评估试题及答案一、案例分析题案例1：社区获得性肺炎患者，男性，58岁，建筑工人，因“发热伴咳嗽、咳痰5天”就诊。5天前受凉后出现畏寒、发热（最高39.2℃），伴头痛、全身酸痛，随后出现咳嗽，初为干咳，2天后咳黄色脓痰，量约30ml/日，无痰中带血。近2日感右侧胸痛，深呼吸及咳嗽时加重，无放射痛。否认寒战、咯血、呼吸困难，无恶心呕吐、腹痛腹泻。既往体健，否认高血压、糖尿病史，无烟酒嗜好，否认药物过敏史。查体：T38.9℃，P102次/分，R22次/分，BP128/76mmHg。神志清楚，急性病容，口唇无发绀，咽部充血，扁桃体无肿大。右下肺触觉语颤增强，叩诊浊音，听诊可闻及细湿啰音及支气管呼吸音。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC14.2×10⁹/L，N%87%，L%11%，Hb135g/L，PLT280×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）89mg/L（正常＜10mg/L）。胸部X线片：右下肺可见大片致密影，边缘模糊。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.45，PaO₂82mmHg，PaCO₂35mmHg，HCO₃⁻24mmol/L。问题：（1）该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（2）需与哪些疾病进行鉴别诊断？请简述鉴别要点。（3）为明确病原体，需完善哪些检查？（4）该患者的治疗原则包括哪些内容？案例2：2型糖尿病合并酮症酸中毒患者，女性，42岁，教师，因“多饮、多尿1周，加重伴恶心、呕吐2天”急诊入院。1周前无明显诱因出现口渴、多饮（每日饮水约4000ml）、多尿（每日排尿8-10次），未予重视。2天前上述症状加重，伴食欲减退、恶心、呕吐（非喷射性，呕吐物为胃内容物，共3次），无腹痛腹泻，无发热咳嗽。既往有“2型糖尿病”史3年，近半年未规律服用降糖药（二甲双胍），未监测血糖。否认高血压、冠心病史，无烟酒嗜好，无药物过敏史。查体：T36.8℃，P110次/分，R24次/分（深大呼吸），BP92/58mmHg。神志清，精神萎靡，皮肤干燥，弹性差，眼球稍凹陷。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，病理反射未引出。辅助检查：随机血糖22.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），尿常规：尿糖（+++），尿酮体（+++），尿蛋白（-）。血生化：血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），血钾3.3mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血肌酐85μmol/L（正常53-106μmol/L），血尿素氮7.8mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L）。血气分析：pH7.28，PaCO₂28mmHg（正常35-45mmHg），HCO₃⁻12mmol/L（正常22-27mmol/L），BE-10mmol/L。问题：（1）该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（2）需与哪些疾病进行鉴别诊断？请简述鉴别要点。（3）该患者的急诊处理原则包括哪些关键步骤？（4）病情稳定后，需制定哪些长期管理措施？案例3：急性下壁心肌梗死患者，男性，65岁，退休工人，因“持续性胸骨后疼痛2小时”急诊入院。2小时前情绪激动后突发胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，伴胸闷、大汗、恶心，无呕吐，无肩背部放射痛，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后未缓解。既往有“高血压”史10年，血压最高160/100mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病史，吸烟30年（20支/日），已戒5年，偶尔饮酒。查体：T36.5℃，P58次/分，R20次/分，BP105/65mmHg。神志清楚，面色苍白，皮肤湿冷。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率58次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音及额外心音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：心电图（入院时）：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV，V1-V3导联T波倒置。肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常0-25U/L）。D-二聚体0.3μg/ml（正常＜0.5μg/ml）。问题：（1）该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（2）需与哪些疾病进行鉴别诊断？请简述鉴别要点。（3）根据心肌梗死全球统一定义，该患者的危险分层如何？需采取哪些急诊处理措施？（4）请列举该患者可能出现的并发症及预防措施。二、答案案例1答案：（1）初步诊断：社区获得性肺炎（右下肺，细菌性可能性大）。诊断依据：①中年男性，急性起病，有受凉诱因；②症状：发热、咳嗽、咳黄脓痰，伴胸痛（与呼吸相关）；③体征：右下肺语颤增强、叩诊浊音、细湿啰音及支气管呼吸音（肺实变体征）；④实验室检查：白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP显著升高（提示细菌感染）；⑤胸部X线：右下肺大片致密影（符合肺实变表现）；⑥血气分析提示轻度低氧血症（PaO₂82mmHg），无二氧化碳潴留。（2）需鉴别的疾病及要点：①肺结核：多有结核中毒症状（低热、盗汗、乏力、消瘦），咳嗽时间较长（＞2周），痰中带血多见；胸部X线多表现为上叶尖后段或下叶背段的斑片状影，可伴空洞或钙化；痰抗酸杆菌涂片或培养阳性可确诊。②肺癌：多见于长期吸烟者，起病隐匿，咳嗽多为刺激性干咳，可伴痰中带血；胸部X线或CT可见团块状影，边缘有毛刺、分叶征；肿瘤标志物（如CEA、CYFRA21-1）升高，病理活检可确诊。③肺栓塞：多有下肢静脉血栓、手术或长期卧床史，表现为突发胸痛、呼吸困难、咯血；血气分析常为低氧血症伴低碳酸血症（PaCO₂降低）；D-二聚体升高（＞0.5μg/ml），CT肺动脉造影（CTPA）可见充盈缺损。（3）明确病原体需完善的检查：①痰病原学检查：痰涂片革兰染色（初步判断细菌类型）、痰培养+药敏（明确致病菌及敏感抗生素）；②血清学检查：肺炎支原体/衣原体抗体（IgM）、军团菌尿抗原（排除非典型病原体感染）；③必要时行血培养（尤其对于高热、白细胞显著升高者，评估是否存在菌血症）。（4）治疗原则：①抗感染治疗：根据社区获得性肺炎指南，患者为青壮年（58岁）、无基础疾病，首选β-内酰胺类（如阿莫西林克拉维酸钾）联合大环内酯类（如阿奇霉素），或单用呼吸喹诺酮类（如莫西沙星）；疗程通常7-10天，热退后3天可改为口服序贯治疗。②对症支持：退热（物理降温或对乙酰氨基酚）、止咳化痰（氨溴索、乙酰半胱氨酸）；③氧疗：维持SpO₂≥92%（患者PaO₂82mmHg，可予鼻导管低流量吸氧）；④监测病情：复查血常规、CRP、胸部X线（治疗后72小时评估疗效，若无效需调整抗生素）。案例2答案：（1）初步诊断：2型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒（DKA）；低钾血症。诊断依据：①2型糖尿病：中年女性，有糖尿病史3年，未规律治疗，随机血糖22.6mmol/L（＞11.1mmol/L）；②DKA：多饮多尿加重伴恶心呕吐，深大呼吸（Kussmaul呼吸）；尿酮体（+++），血气分析pH7.28（＜7.35），HCO₃⁻12mmol/L（＜18mmol/L），符合代谢性酸中毒；③低钾血症：血钾3.3mmol/L（＜3.5mmol/L），结合糖尿病患者多尿、呕吐导致钾丢失。（2）需鉴别的疾病及要点：①高渗高血糖综合征（HHS）：多见于老年2型糖尿病患者，以严重高血糖（常＞33.3mmol/L）、高血浆渗透压（＞320mOsm/L）、脱水为特征，无明显酮症或轻度酮症；血钠常升高，血气分析pH多正常或轻度酸中毒；②乳酸性酸中毒：多有服用双胍类药物（尤其苯乙双胍）、肝肾功能不全史；血乳酸＞5mmol/L（正常＜2mmol/L），阴离子间隙增大，尿酮体阴性或弱阳性；③急性胃肠炎：以腹痛、腹泻为主，呕吐物多为胃内容物，无深大呼吸；血糖、血酮体正常，血气分析无代谢性酸中毒。（3）急诊处理原则：①补液：首要措施，先补等渗盐水（0.9%NaCl），第1小时输入1000-2000ml，随后根据血压、心率、尿量调整（一般第1个24小时补液总量4000-6000ml）；当血糖降至13.9mmol/L时，改输5%葡萄糖+胰岛素（胰岛素与葡萄糖比例1:4-1:6）；②小剂量胰岛素静脉滴注：0.1U/(kg·h)（通常5-10U/h），每1-2小时监测血糖，目标血糖下降速率3.9-6.1mmol/L/h；③纠正电解质紊乱：见尿补钾（尿量＞40ml/h时开始补钾），首日补钾总量6-8g（静脉+口服），维持血钾4.0-5.0mmol/L；④纠正酸中毒：仅当pH＜7.1、HCO₃⁻＜5mmol/L时，予小剂量碳酸氢钠（50mmol，稀释后静脉滴注）；⑤病因治疗：寻找诱发因素（如感染、胰岛素中断），完善血常规、尿常规、胸片等检查，必要时加用抗生素。（4）长期管理措施：①健康教育：指导患者掌握血糖监测方法（空腹及餐后2小时）、胰岛素/口服药使用规范、糖尿病饮食（控制总热量，碳水化合物占50-60%，蛋白质15-20%）；②药物调整：病情稳定后改用胰岛素（如基础-餐时方案）或联合口服药（二甲双胍+SGLT-2抑制剂，改善代谢及心血管预后）；③并发症筛查：定期检查眼底（糖尿病视网膜病变）、尿微量白蛋白（糖尿病肾病）、神经传导（周围神经病变）；④生活方式干预：规律运动（每周150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳），戒烟限酒，控制体重（BMI＜24kg/m²）。案例3答案：（1）初步诊断：ST段抬高型心肌梗死（急性下壁）；高血压病2级（高危）。诊断依据：①急性下壁心肌梗死：老年男性，情绪激动后突发持续性胸骨后压榨性疼痛＞30分钟，含服硝酸甘油无效；心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高（≥0.1mV）；肌钙蛋白I（0.8ng/ml）及CK-MB（35U/L）升高（超过正常上限99百分位）；②高血压病2级（高危）：既往血压最高160/100mmHg（2级），合并吸烟史（已戒）、年龄＞65岁，属于高危组。（2）需鉴别的疾病及要点：①不稳定型心绞痛：疼痛持续时间＜30分钟，含服硝酸甘油可缓解；心电图无ST段抬高（多为ST段压低或T波倒置），肌钙蛋白正常；②主动脉夹层：疼痛呈撕裂样，向背部放射，血压常升高（双侧上肢血压差异＞20mmHg）；CT血管造影（CTA）可见主动脉双腔征；③急性肺栓塞：突发胸痛伴呼吸困难、咯血，血气分析为低氧血症+低碳酸血症；D-二聚体显著升高（＞0.5μg/ml），CTPA可见肺动脉充盈缺损；④胃食管反流病：胸骨后烧灼感，与体位（如平卧）或进食（如辛辣食物）相关，抗酸药可缓解；心电图、心肌酶正常。（3）危险分层及急诊处理：根据全球心肌梗死统一定义，患者为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），下壁受累，合并窦性心动过缓（心率58次/分）、血压偏低（105/65mmHg），属于中高危（需密切监测）。急诊处理措施：①一般治疗：绝对卧床，持续心电监护（监测心率、心律、血压、血氧），吸氧（维持SpO₂≥95%），建立静脉通道；②抗血小板治疗：负荷剂量阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg嚼服（或氯吡格雷300mg）；③抗凝治疗：普通肝素5000U静脉推注，后以1000U/h静脉滴注（维持活化部分凝血活酶时间APTT为对照1.5-2倍）；④再灌注治疗：发病2小时内（黄金时间），首选经皮冠状动脉介入治疗（PCI），尽快开通梗死相关动脉（右冠状动脉，因下壁心肌主要由右冠状动脉供血）；若无条件行PCI，且无禁忌证（如活动性出血、近期手术史），予静脉溶栓（重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA50mg）；⑤对症治疗：疼痛剧烈时予吗啡2-4mg静脉注射（注意呼吸抑制）；心率＜50次/分时，予阿托品0.5-1mg静脉注射（防止房室传导阻滞）。（4）可能的并发