住院患者康复评定制度及流程

住院患者康复评定制度及流程住院患者康复评定以全面评估功能障碍、制定个性化康复方案、动态调整治疗计划及客观评价康复疗效为核心目标，适用于因神经系统疾病（如脑卒中、脑外伤）、骨骼肌肉系统疾病（如骨折术后、关节置换术后）、心肺系统疾病（如慢性阻塞性肺疾病、心脏术后）及其他导致功能障碍需康复介入的住院患者。参与主体包括康复医师、物理治疗师（PT）、作业治疗师（OT）、言语治疗师（ST）、康复护士、心理治疗师等多学科团队成员，其中康复医师负责统筹评定计划并审核结论，治疗师按专业分工完成专项功能评估，护士参与日常功能状态观察记录，心理治疗师关注心理社会功能影响。评定分为入院初期评定、中期动态评定及出院前终期评定三个阶段，各阶段频次及重点如下：入院初期评定需在患者完成临床急救或病情稳定入院后2448小时内完成，康复医师首先采集完整病史（包括现病史、既往史、功能障碍发生发展过程、日常活动能力基线），结合临床检查（如肌力、肌张力、关节活动度）及辅助检查（如肌电图、影像学、心肺功能检测），使用标准化工具进行功能评估（如采用FIM量表评估日常生活活动能力，MMSE评估认知功能，MAS评估痉挛程度，洼田饮水试验评估吞咽功能）；同时需记录患者及家属康复期望值，综合形成《入院康复评定报告》，明确主要功能障碍（如运动功能障碍、吞咽障碍、认知障碍）、康复目标（分短期12周目标及长期48周目标）及初步康复方案（如PT侧重步态训练、OT侧重手功能精细训练、ST侧重构音训练），经多学科团队讨论确认后执行。中期动态评定根据患者病情变化及治疗进展灵活安排，原则上每周至少进行1次，若遇病情波动（如新增并发症、原功能障碍加重）或治疗方案调整（如增加物理因子治疗项目、更改运动训练强度）时需即时评定。评定重点包括：对比入院目标评估当前功能改善程度（如FIM评分提升值、步行距离增加量），分析治疗措施有效性（如经2周减重步态训练后患者步行能力无改善需调整训练方式），识别影响康复进程的因素（如疼痛控制不佳、心理焦虑导致训练依从性差），评估并发症影响（如关节挛缩对活动度的限制、压疮对体位转移能力的阻碍）。评定后需更新《康复评定记录》，调整康复方案（如将被动关节活动度训练改为主动辅助训练，增加抗阻训练分量；针对焦虑情绪增加放松训练或心理疏导），并向患者及家属说明调整原因及预期效果，确保治疗配合度。出院前终期评定需在计划出院前35天完成，由康复医师牵头，组织多学科团队对患者功能状态进行全面总结性评估。评估内容包括：使用与入院相同的标准化量表进行功能复测（如FIM总分从40分提升至75分），判断是否达到预期康复目标（如独立完成进食、穿脱衣等ADL项目）；评估回归家庭/社会的能力（如上下楼梯、乘坐交通工具的安全性），确定是否需要辅助器具（如四脚拐、助行器）或环境改造（如加装扶手、调整床高）；对未完全达标或需继续康复的患者，制定延续性康复计划（如转介至社区康复机构、居家康复指导方案），明确居家训练项目（如每日踝泵运动次数、平衡训练时间）及随访安排（如出院后2周、1个月门诊复查）；同时评估患者及家属对康复知识的掌握程度（如良肢位摆放方法、转移技巧），进行针对性指导。终期评定结果需形成《出院康复评定报告》，经康复医师审核后归入病历，同时向主诊医师、护士及患者家属进行详细交接，确保康复干预的连续性。康复评定全程需严格遵循客观、量化原则，所有评估数据均需记录具体数值（如患侧股四头肌肌力3级、踝背屈活动度5°）及量表得分（如Berg平衡量表28分），避免主观描述；评定工具选择需符合患者功能障碍类型（如认知障碍患者选用MoCA而非MMSE），且需定期对评估人员进行量表使用培训及一致性检验（如每季度开展FIM评分一致性测试，Kappa值需≥0.8）。此外，建立评定质量控制机制，由康复科主任或高年资康复医师