中国医院协会患者安全目标(2025版)患者安全条核心目标与54项实施细则

中国医院协会患者安全目标(2025版)患者安全条核心目标与54项实施细则患者安全目标以“减少医疗风险、保障患者安全”为核心，围绕八大核心方向展开具体实施要求，涵盖54项细化操作规范。第一方向聚焦患者身份准确识别，要求在各项诊疗操作前、中、后全程实施身份核对。实施细则包括：至少使用两种非重复的身份标识（如姓名+住院号、姓名+出生日期），禁止仅以房间号或床号作为唯一标识；对无法自述身份的患者（如昏迷、儿童、语言障碍者），需核对陪送人员提供的身份信息并在病历中记录；手术、有创操作、输血、特殊检查等关键环节需双人核对，其中输血时需核对患者姓名、血型、血袋编号、交叉配血结果等六项信息；信息系统需设置身份核对强制提醒功能，电子病历中需完整记录每次核对的时间、人员及结果；急诊患者转运时需携带身份标识卡，交接双方需共同确认身份信息一致性。第二方向强化用药安全管理，覆盖药品全流程风险控制。细则包含：建立高警示药品（如化疗药物、胰岛素、抗凝剂）专用目录及标识系统，存放区域需与普通药品分区并设置醒目标识；医嘱开具时需注明药品名称、剂量、给药途径、频次，禁止使用模糊术语（如“必要时”需明确触发条件）；护士执行用药前需核对医嘱与药品信息，对疑问医嘱必须暂停执行并双人核查；静脉用药配置需在符合条件的环境中进行，配置后标注配置时间、有效期及配置者；患者出院带药需进行用药指导，包括药物名称、用法、剂量、储存方式及常见不良反应，指导过程需记录并由患者或家属确认；建立药品不良反应监测机制，发生疑似不良反应时立即停药，保留药品及包装，2小时内向药学部门报告并记录处理过程。第三方向规范手术安全核查，贯穿术前、术中和术后全阶段。实施要求包括：术前1日由手术医生、麻醉医生、护士共同完成手术部位标记，标记需清晰且与患者体位一致（如侧卧位手术需标记两侧）；手术开始前执行“暂停”程序，三方共同核对患者身份、手术方式、手术部位、麻醉方式及关键器械准备情况，核对结果需记录在核查表中；术中变更手术方案时，主刀医生需向患者或家属说明并签署知情同意书，紧急情况下可先处理但术后24小时内补签；术后患者转运前需确认生命体征稳定，交接内容包括手术方式、术中情况、引流管状态、用药及特殊注意事项，交接双方在转运记录单上签字确认；建立手术安全事件报告制度，对手术部位错误、器械遗留等事件需48小时内进行根本原因分析并制定改进措施。第四方向加强医院感染防控，重点管控高风险环节。细则明确：接触患者血液、体液、黏膜时必须戴手套，接触不同患者或同一患者不同部位后需更换手套并洗手；手术切口、中心静脉导管、导尿管等部位需每日评估感染风险，中心静脉导管置管后24小时内更换敷料，之后每72小时更换或潮湿时及时更换；多重耐药菌感染者需采取接触隔离措施，病房设置专用医疗用品，医护人员接触后需使用含醇手消剂消毒；内镜清洗消毒需遵循“一人一用一消毒/灭菌”原则，软式内镜使用后需在30分钟内清洗，采用全自动清洗消毒机并记录每次清洗的时间、温度及消毒剂浓度；新生儿室、ICU等重点科室需每日进行空气、物体表面微生物监测，菌落数超标时立即查找原因并整改。第五方向防范跌倒/坠床等意外事件，实施动态风险评估与干预。具体要求：患者入院后2小时内完成跌倒风险评估（使用Morse量表等工具），高风险患者（评分≥45分）在床头悬挂警示标识；对高风险患者制定个性化防护措施，如加用床栏、提供防滑鞋、夜间开启地灯，行动不便者需有人陪同；护士每4小时评估患者风险变化，病情变化（如使用镇静剂、血压波动）时立即重新评估；环境方面，病房走廊需安装扶手，地面保持干燥无障碍物，卫生间设置防滑垫和紧急呼叫按钮；发生跌倒事件后，需在30分钟内评估患者损伤情况，记录跌倒时间、地点、原因及处理措施，72小时内组织多学科讨论改进防护方案。第六方向优化危急值报告与处理流程，确保关键指标及时干预。实施细则包括：各科室根据患者类型（如成人、儿童、ICU）制定个性化危急值项目及范围（如成人血钾＜2.5mmol/L或＞6.5mmol/L），目录需经医疗质量委员会审核并定期更新；检查科室发现危急值后，需在10分钟内电话通知临床科室，记录通知时间、接听人员及复述内容，同时发送电子报告；临床科室接听人员需复述危急值内容，确认无误后15分钟内到达患者床旁评估，30分钟内采取干预措施（如调整用药、紧急处理）；危急值处理过程需在电子病历中详细记录，包括接收时间、评估结果、干预措施及效果；每月对危急值报告及时率、处理规范率进行统计分析，未达标项目需制定改进计划。第七方向保障病历与信息安全，防止数据泄露与错误。具体要求：电子病历需设置访问权限控制，医生、护士、药师根据职责分配不同级别的查看和修改权限，修改时需保留原记录并标注修改人及时间；患者隐私信息（如身份证号、联系方式）在病历中需部分隐藏（如身份证号显示前6位和后4位），对外提供病历复印件时需经患者或授权人签字同意；信息系统需每日自动备份电子病历数据，备份数据存储于离线设备并定期测试恢复功能；发现病历信息错误时，需由原记录人在24小时内修改并注明原因，非原记录人不得修改；建立信息安全事件应急预案，发生数据泄露或系统故障时，需在1小时内启动应急流程，48小时内向医院信息管理部门报告并采取补救措施。第八方向提升医护沟通有效性，减少因沟通不畅导致的风险。实施细则包括：采用标准化沟通工具（如SBAR模式：现状背景评估建议）进行交接班，内容需涵盖患者病情、治疗进展、特殊注意事项；医生下达口头医嘱时，护士需复述确认（如“医嘱为10mg地塞米松静脉注射，确认无误”），执行后30分钟内补录电子医嘱并由医生签名；多学科会诊时，主诊医生需提前24小时提交会诊申请（包括患者病情、检查结果、需要解决的问题），参会人员需携带相关资料并在会诊后24小时内提交书面意见；手术团队术前需进行简短沟通（“时间out”），明确各自职责（如麻醉医生负责生命体征，护士负责器械准备）；患者病情变化时，护士需在5分钟内通知主管医生，若医生未及时响应，需逐级向上级医生报告直至处理。所有实施细则均要求