手术室医护人员职责制度

手术室医护人员职责制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等国家相关法律法规，参照行业医疗器械使用安全规范及集团母公司关于医疗核心业务风险防控的管理要求，结合本公司（以下简称“公司”）手术室医疗安全管理的实际需求，旨在全面规范手术室医护人员职责、强化风险管控、提升医疗服务质量，有效防范医疗安全事件及法律合规风险。第二条本制度适用于公司所有涉及手术室医疗服务的部门及全体员工，包括但不限于手术室医护人员、麻醉科医师、护理部管理人员、设备科维护人员、院感科专员及手术室管理部门（如科室主任、护士长等），覆盖手术前准备、术中操作、术后恢复等全流程医疗服务场景。第三条本制度中的核心术语定义如下：（一）“手术室专项管理”是指公司为保障手术安全，围绕医护人员职责履行、操作规范执行、风险因素管控、合规行为监督等关键环节所建立的全流程、系统性管理机制；（二）“医疗安全风险”是指因人员操作失误、设备故障、制度执行不到位或外部环境因素可能导致的手术并发症、感染事件、器械损伤等不良事件；（三）“合规管理”是指公司所有手术室医疗服务活动须严格遵循国家法律法规、行业标准及公司内部制度要求，确保行为合法、流程规范、责任明确。第四条手术室专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：确保所有手术室医疗活动均纳入管理制度范围，不留盲区；（二）责任到人原则：明确各层级、各岗位的职责边界，实行“谁主管、谁负责”的闭环管理；（三）风险导向原则：聚焦高风险环节，实施差异化管控措施；（四）持续改进原则：通过动态评估与优化，不断提升管理效能。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人作为手术室专项管理的第一责任人，对医疗安全负总责；分管医疗业务的领导作为直接责任人，负责统筹协调专项管理制度实施与风险处置。第六条设立“手术室专项管理领导小组”，由分管医疗的副总经理担任组长，成员包括手术部、护理部、设备科、院感科等相关部门负责人及临床科室主任代表。领导小组负责统筹决策、重大风险处置、跨部门协同及年度考核，每季度召开例会审议管理情况。第七条明确三类管理主体职责：（一）牵头部门（手术部）：负责专项管理制度制定与修订，主导风险识别与培训宣贯，定期组织操作技能考核；（二）专责部门（护理部、设备科、院感科）：分别负责流程规范审核、设备维护监管、感染控制监督，提供专业支持；（三）业务部门/下属单位（各手术科室）：落实领导小组决议，开展日常风险自查，及时上报异常情况。第八条基层执行岗（医护、技师等）须履行以下合规操作责任：（一）严格遵守手术器械使用、无菌操作、紧急预案等核心规范；（二）签署《岗位合规承诺书》，承诺知晓并履行职责范围内的风险防控义务；（三）发现医疗安全隐患或违规行为时，立即采取控制措施并逐级上报。第三章专项管理重点内容与要求第九条手术前准备环节：必须执行患者身份识别“三查七对”制度，包括姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、部位、过敏史等关键信息核对，严禁因疏忽导致错手术。第十条手术设备管理：设备科需建立手术器械、麻醉机、监护仪等关键设备的定期巡检制度，确保功能完好率≥98%；术中突发设备故障时，术中医护人员须立即启动备用设备替代方案并记录原因。第十一条无菌操作管控：术中须严格执行手卫生“五前五后”、无菌物品储存温度（2-8℃）、手术间每日负压消毒标准（≥15L/min），术后器械需经高压灭菌（温度121℃，压力≥2.0kg/cm²）并记录灭菌参数。第十二条麻醉管理规范：麻醉医师须术前评估患者心肺功能，术中动态监测生命体征，禁用药物（如阿片类）须双人核对，术后麻醉恢复室留观时间不少于60分钟。第十三条感染控制要求：严格执行“标准预防+额外防护”，手术间空气消毒需使用过氧化氢雾化设备（浓度≥20mg/m³，作用30分钟），接触患者血液体液时必须佩戴防护手套。第十四条手术记录规范：手术日志须包含术式、出血量、标本处理等关键数据，电子病历系统需实时录入麻醉用药、术中事件等动态信息，术后48小时内完成归档审核。第十五条器械回收处理：术后可重复使用器械需经多酶浸泡（温度25-35℃，时间≥40分钟）、冲洗干燥后入库，一次性用物（如吸引管）须按医疗废物标准封装转运至院感科。第十六条医患沟通制度：术前须向患者或家属解释手术方案、风险及替代方案，术中突发紧急情况需及时告知，术后提供书面康复指导，禁止因沟通缺位引发纠纷。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制：手术部每半年审核一次制度适用性，遇国家政策调整（如医疗器械新规）或重大事件（如感染暴发）时即刻修订，修订稿需经领导小组审批后全院发布。第十八条风险识别预警机制：护理部联合设备科每月开展手术安全核查表执行率统计，对高风险科室（如心脏手术、器官移植）实施重点监控，重大风险（如术中大出血）需立即上报至领导小组。第十九条合规审查机制：新引进手术技术需通过技术委员会论证（成员包括麻醉、外科、设备专家），植入性器械采购须同步核实“三证合一”资质，未经合规审查的方案不得实施。第二十条风险应对机制：一般风险（如器械轻微故障）由手术科室自行处置并记录，重大风险（如术中患者死亡）须启动“医疗安全事件应急处置预案”，启动后3小时内完成初步调查并逐级上报至分管领导。第二十一条责任追究机制：对违反无菌操作导致感染的，直接责任人记过处分并追偿损失；对未执行身份识别导致错手术的，科室主任承担管理责任，处罚标准参照《医疗纠纷预防和处理条例》执行。第二十二条评估改进机制：每季度通过手术视频抽查（占比20%）评估操作规范执行率，年度委托第三方机构开展管理有效性审计，针对问题制定整改清单并跟踪落实。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障：领导小组组长每年至少召开2次专题会议，解决跨部门协调难题，确保专项管理指令穿透至各基层单位。第二十四条考核激励机制：将手术安全核查表评分、感染控制指标等纳入科室年度考核，优秀科室奖励5万元/年，违规科室取消评优资格并通报全院。第二十五条培训宣传机制：新入职医护人员需完成手术室专项培训（40学时），内容含“不良事件上报流程”“职业暴露应急处理”等模块，每年组织技能比武并颁发荣誉证书。第二十六条信息化支撑：通过手术管理系统实现器械电子台账、患者手术计划自动推送、术后标本扫码交接等功能，利用AI影像分析辅助术中出血识别。第二十七条文化建设：每年发布《手术室合规手册》，内含典型案例警示及操作红线清单；全员签署《手术安全承诺书》，手术室墙面张贴风险警示标语。第二十八条报告制度：各科室每月25日前向手术部提交《月度风险事件报告》，包含事件描述、处置措施、改进建议；年度管理情况需经领导小组审核后向分管领导汇报