护理不良事件处理与报告制度

护理不良事件处理与报告制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗纠纷预防和处理条例》等行业相关法律法规，结合集团母公司关于医疗安全管理的要求及企业内部风险防控的实际需求制定。旨在规范护理不良事件的预防、报告、处置与改进流程，保障患者权益，提升护理服务质量，防范医疗安全风险，促进医疗机构依法合规运营。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，涵盖临床护理、辅助护理、护理管理、护理培训等业务场景，以及所有涉及患者安全与护理质量管理的活动。第三条本制度中的核心术语定义如下：（一）“护理专项管理”指医疗机构为实现患者安全目标，在护理工作中实施的风险识别、控制、监测、报告及持续改进的系统化管理制度。（二）“护理风险”指在护理过程中可能对患者造成伤害或影响护理质量的不确定性因素，包括技术操作风险、沟通协调风险、环境因素风险等。（三）“护理合规”指护理行为严格遵循国家法律法规、行业规范、诊疗技术标准及医疗机构内部管理制度，确保患者安全与权益得到有效保障。第四条护理不良事件处理与报告管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则，确保所有护理环节纳入风险防控范围；（二）责任到人原则，明确各级各类人员在护理风险管理中的职责；（三）风险导向原则，优先处置高风险事件并强化源头预防；（四）持续改进原则，通过事件分析优化护理流程与制度；（五）公正客观原则，以事实为依据客观评估事件性质与责任。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对患者安全负总责，对护理不良事件防控工作承担最终领导责任；分管护理工作的领导对患者安全工作负直接领导责任，负责组织制定、实施及监督护理安全管理制度。第六条设立护理不良事件管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医务部、护理部、质控部、风险管理部门及重点临床科室负责人。领导小组负责统筹协调护理安全管理工作，研究决策重大事件处置方案，监督专项制度执行情况，并定期开展护理安全形势分析。第七条领导小组下设护理不良事件管理办公室，由护理部牵头，负责日常管理事务，具体职能包括：统筹护理安全制度建设、组织风险排查与评估、监督事件报告与处置、开展质量改进与培训宣贯、管理相关台账与档案。第八条牵头部门（护理部）职责：（一）制定并修订护理不良事件管理制度及操作规程；（二）组织开展护理风险点识别与评估，建立风险数据库；（三）监督护理不良事件报告的及时性与完整性，分析事件发生规律；（四）推动护理安全文化建设，开展全员培训与考核；（五）组织护理质量改进项目，优化防控措施。第九条专责部门（医务部、质控部、风险管理部门）职责：（一）医务部负责审核护理不良事件报告的合规性，协调跨科室处置；（二）质控部负责制定护理质量标准，开展专项检查与评审；（三）风险管理部门负责评估护理风险等级，制定应急预案；（四）联合开展不良事件案例警示教育，推动制度优化。第十条业务部门/下属单位职责：（一）落实护理不良事件预防措施，加强日常风险排查；（二）组织本科室护理安全培训，提升员工风险意识；（三）按规定流程报告护理不良事件，配合调查处置；（四）实施事件闭环管理，持续改进护理质量。第十一条基层执行岗位（护士、护工、护理辅助人员）职责：（一）严格遵守护理操作规范，杜绝违规行为；（二）主动识别并上报潜在风险，及时报告不良事件；（三）参与事件调查分析，落实整改措施；（四）签署岗位合规承诺书，明确个人责任。第三章专项管理重点内容与要求第十二条预防措施标准化：护理操作前必须执行“三查七对”制度，高危操作需双人核查；建立患者身份识别核对机制，使用腕带标识或电子签名确认；药品管理遵循“双人核对、限量配制、专用存放”原则，定期盘点与效期检查。第十三条沟通交接规范：（一）班次交接必须记录关键信息，重点患者需床旁交接并签字确认；（二）医患沟通需充分告知病情、风险及措施，使用通俗易懂语言；（三）跨科室转诊需建立沟通记录，确保信息无缝衔接。第十四条环境安全管控：（一）病房地面防滑措施必须到位，通道保持畅通；（二）氧气瓶、输液架等设备定期检查，固定位置规范存放；（三）消防通道、急救设备需定期维护，标识清晰。第十五条患者监护强化：（一）重症患者需设置监护系统，生命体征异常自动报警；（二）意识障碍患者必须使用保护性约束装置，并定时放松检查；（三）跌倒风险评估需纳入入院评估，高风险患者重点监护。第十六条药物管理细则：（一）药品存放分区分类，高危药品（如高浓度电解质、麻醉药品）专柜加锁管理；（二）用药医嘱需经药师审核，输注前核对患者信息与用药适应症；（三）药品不良反应需立即记录并上报，建立药品警戒数据库。第十七条器械使用规范：（一）植入类器械需严格消毒灭菌，记录批次与有效期；（二）呼吸机、监护仪等设备需定期校准，操作前确认功能正常；（三）使用后器械需按流程清洁、消毒、灭菌或报废。第十八条信息安全管理：（一）患者隐私数据需加密存储，非授权人员禁止访问；（二）电子病历系统操作需留痕，误操作需立即撤销并上报；（三）信息系统维护需制定应急预案，防止数据丢失或泄露。第十九条非计划性事件应对：（一）患者坠床、烫伤等紧急事件需立即急救并保护现场；（二）事件发生后需2小时内完成初步报告，12小时内完成详细记录；（三）重大事件需启动应急响应，成立临时处置小组。第四章专项管理运行机制第二十条制度动态更新机制：（一）每年由护理部牵头修订护理安全制度，结合行业新规与事件教训；（二）重大法规变更需30日内完成制度调整，并组织全员培训；（三）修订后的制度需经领导小组审议通过，并发布实施。第二十一条风险识别预警机制：（一）每季度开展护理风险排查，重点关注高发事件（如用药错误、管路脱落）；（二）风险等级分为三级（一般、重点关注、高风险），制定差异化防控措施；（三）预警信息通过系统推送或会议通报，相关科室需3日内制定整改方案。第二十二条合规审查机制：（一）新入院患者需完成风险评估，高风险项需重点监控；（二）护理操作前必须执行合规审查，违规行为需记录并通报；（三）合同签订、采购招标需嵌入护理安全条款，未经审查不得实施。第二十三条风险应对机制：（一）一般事件由科室自行整改，上报护理部备案；（二）重大事件需启动跨部门协同处置，必要时上报领导小组决策；（三）事件处置需遵循“保护患者、控制影响、及时报告、持续改进”原则。第二十四条责任追究机制：（一）轻微违规需书面警告，重复发生需降级或调岗；（二）造成不良后果的需按损失等级处罚，包括经济赔偿、纪律处分；（三）重大事件责任人需移交监察部门，情节严重的追究法律责任。第二十五条评估改进机制：（一）每半年对护理安全制度有效性进行评估，分析事件发生率与整改落实率；（二）评估结果需提交领导小组审议，优化防控薄弱环节；（三）优秀科室需分享经验，推广最佳实践做法。第五章专项管理保障措施第二十六条组织保障：（一）各级领导需定期研究护理安全工作，纳入年度绩效考核；（二）护理部设立专职安全员，负责日常督导与检查；（三）重点科室配备安全监督员，及时反馈风险隐患。第二十七条考核激励机制：（一）将护理不良事件发生率作为科室评优指标，低于平均值奖励经费；（二）员工违规行为与绩效挂钩，优秀安全员需给予晋升倾斜；（三）年度安全目标未达标的科室需提交整改方案并承担责任。第二十八条培训宣传机制：（一）新员工必须完成护理安全培训，考核合格后方可上岗；（二）每季度组织案例分享会，学习典型事件处置经验；（三）通过宣传栏、内部平台发布安全知识，增强全员意识。第二十九条信息化支撑：（一）开发护理安全管理系统，实现事件自动预警与统计分析；（二）电子病历嵌入风险评估模块，自动生成风险报告；（三）建立知识库，收录操作规范与应急处置指南。第三十条文化建设：（一）每年开展护理安全月活动，发布合规手册供员工学习；（二）员工需签署合规承诺书，明确个人责任与违规后果；（三）设立安全建议奖，鼓励员工主动发现并上报风险。第三十一条报告制度：（一）日常事