护理不良事件管理及报告制度

护理不良事件管理及报告制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等国家法律法规，结合行业管理规范及集团母公司关于医疗质量与安全管理的要求，同时针对企业内部风险防控的实际需求，旨在规范护理不良事件的预防、报告、处置与持续改进，保障患者安全，维护医疗秩序，提升服务质量。第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体员工，覆盖所有护理服务场景，包括但不限于临床护理、基础护理、专科护理、急救护理及护理管理活动。第三条本制度中下列术语定义如下：（一）“护理不良事件专项管理”指通过系统化方法识别、评估、控制、监测护理过程中可能对患者造成伤害的风险，并建立规范化报告、处置与改进机制的管理活动。（二）“护理风险”指护理行为或环境因素对患者安全构成潜在威胁的可能性，包括技术操作失误、药品管理疏漏、病情观察缺失、沟通不畅等情形。（三）“合规管理”指护理活动严格遵循法律法规、行业准则及企业内部规章制度，确保医疗行为合法、合理、规范的系统性管理。第四条护理不良事件专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则，确保所有护理环节纳入风险管控范围；（二）责任到人原则，明确各级各类人员的风险管理职责；（三）风险导向原则，优先处置高发、高危的不良事件类型；（四）持续改进原则，通过数据分析与流程优化提升管理效能。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对护理不良事件专项管理负总责，承担领导责任；分管医疗、运营的领导为直接责任人，负责组织协调、资源配置及监督考核。第六条设立护理不良事件管理领导小组，由公司分管领导牵头，成员包括医务、护理、质控、风险管理部门负责人及下属医疗机构院长。领导小组主要职能包括：统筹管理制度的制定与修订、重大事件的决策审批、跨部门协同处置、年度考核评价等。第七条牵头部门（医务部/护理部）职责：（一）负责专项管理制度、操作流程的编制与修订；（二）组织开展护理风险识别与评估，建立风险数据库；（三）监督各业务单元的执行情况，定期通报考核结果；（四）组织全员培训，提升风险意识与报告能力。第八条专责部门（质量管理部/风险控制部）职责：（一）审核护理流程的合规性，提出优化建议；（二）独立开展不良事件深度调查，分析根本原因；（三）建立风险预警模型，发布专项风险提示；（四）参与重大事件的应急处置，出具风险管理报告。第九条业务部门/下属单位职责：（一）落实本单位的护理风险管理方案，开展日常自查；（二）建立不良事件台账，及时上报信息；（三）组织科室级培训，强化员工规范操作意识；（四）配合上级部门开展调查处置，实施整改措施。第十条基层执行岗（护士、护工、护理员等）职责：（一）签署岗位合规承诺书，熟知并执行操作规范；（二）主动识别并报告潜在风险，填写事件报告表；（三）参与科室整改方案的执行与反馈；（四）发现严重不安全因素时，立即启动应急预案。第三章专项管理重点内容与要求第十一条临床操作规范管理：严格执行“三查七对”制度，药品输注、静脉穿刺等高风险操作需双人核对，禁止无资质人员实施技术操作。第十二条病情观察管理：落实巡视制度，对危重患者每X小时记录生命体征，异常情况须立即报告医师并记录在案。第十三条药品管理要求：药品储存遵循“先进先出”原则，高危药品（如麻醉药品）须专柜加锁，处方调配需核对医嘱与药品信息。第十四条设备使用管理：急救设备（如除颤仪、呼吸机）每月检查维护，操作前确认功能正常，使用后及时清洁消毒并记录。第十五条沟通交接管理：班次交接时必须同步交接护理记录，口头医嘱需复述确认，会诊或转科患者需填写交接清单。第十六条预防跌倒管理：高风险患者需床头警示，地面湿滑区域设置防滑标识，夜间加强巡视频率。第十七条感染控制管理：手卫生依从率须达X%，一次性用品严格“一人一用”，病区消毒频次按规范执行。第十八条报告时效管理：一般不良事件须在事件发生后X小时内上报，严重事件（如输液反应、压疮）须立即上报医务部。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：医务部每年牵头评估制度适用性，根据法规变化、行业动态及事件数据修订条款，报领导小组批准后发布。第二十条风险识别预警机制：每季度开展专项风险排查，由质控部门运用“风险矩阵法”评估事件发生的可能性与后果，分级发布预警。第二十一条合规审查机制：重大护理项目（如新技术引进）须通过合规性审查，签订责任书后方可实施，未经批准不得擅自操作。第二十二条风险应对机制：（一）一般事件由科室自行整改，专责部门跟踪验证；（二）重大事件启动“双响应”机制，医务部牵头处置，分管领导坐镇指挥；（三）跨院区事件须上报集团总医院协调资源。第二十三条责任追究机制：根据事件等级追究相应责任：（一）轻微事件：书面警告并参加专题培训；（二）严重事件：暂停执业资格，提交处理建议至纪律委员会；（三）重大事件：追究科室负责人连带责任，纳入绩效考核扣分项。第二十四条评估改进机制：每年联合质控、统计部门开展管理绩效评估，运用“PDCA循环”方法优化流程，形成闭环管理。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：公司设立专项工作小组，由医务部、护理部、风险部组成，每季度召开联席会议，解决执行难题。第二十六条考核激励机制：不良事件发生率纳入科室年度评优指标，连续X年达标者授予“风险管理示范单位”称号，绩效系数提高X%。第二十七条培训宣传机制：（一）管理层：每半年培训风险管理职责，考核合格方可履职；（二）一线员工：每月开展技能比武，差错率低于X%的科室给予奖励；（三）发布《护理风险月报》，案例匿名分析，强化警示教育。第二十八条信息化支撑：开发不良事件上报系统，实现电子病历自动抓取异常数据，设置风险自动预警模型。第二十九条文化建设：制作《全员合规手册》，要求新员工入职培训时签署承诺书，设立“风险管理月”活动，评选合规之星。第三十条报告制度：（一）月度报告：各科室统计事件数据，医务部汇总分析后提交领导小组；（二）年度报告：形成《护理风险白皮书》，向集团董事会及监管部门备案；（三）突发情况：紧急事件通过加密通道直报分管领导，同时同步至集团应急办。第六章附则第三十一条本制度由公