中国共识意见解读

中国共识意见解读病因和发病机制本病病因不明,发病机制亦不甚清楚,目前认为由多因素相互作用所致,主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素。流行病学UC:男女之比1、0:1到1、3:120～49岁青年男性多见CD:男女之比1、5:1、18到35岁青年多发亚洲IBD发病率低于西方国家,但近10年有上升趋势。环境因素发达国家发病率就是持续增高,与环境改变有关。吸烟能促进血栓形成,增加克罗恩病危险性,但能有预防UC得作用。快餐食品增加CD,UC得发病率。另过敏食物可能加重肠道反应。遗传因素hereditaryfactors种族差异家族多发单卵双胎发病一致性HLA-DR2:患者频率＞普通人感染因素多数学者认为细菌感染可能为其促发因素。IBD就是针对自身正常肠道菌群得异常免疫反应性疾病。异常免疫反应(自身正常肠道菌丛)动物模型和试验证实:无菌状态下不致病或轻微损伤炎症病变常发生在细菌密集高得部位,该处细菌移居,阳性率达60%。肠腔其她部位正常菌群移位也增多,细菌滞留能促发CD发生。

因此IBD病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损。IBD发病机制作用肠道菌群参与环境因素遗传易感者启动

肠道天然免疫及获得性免疫反应组织损伤临床症状一、诊断标准二、疾病评估三、鉴别诊断四、诊断步骤五、诊断举例六、疗效标准克罗恩病(CD)得诊断10大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流CD缺乏诊断得金标准,诊断需要结合临床表现、内镜、影像学和病理组织学进行综合分析并随访观察。腹泻、腹痛、体重减轻就是克罗恩病得常见症状。如伴肠外表现或(及)肛周病变高度疑为本病。肛周脓肿和肛周瘘管可为少部分CD患者得首诊表现,应予注意。一、诊断标准肠外表现口腔溃疡结节性红斑脓皮病肛周病变肛瘘肛周脓肿纵形溃疡/鹅卵石外观结肠镜检查和活检应列为CD诊断得常规首选检查,镜检应达末段回肠。镜下一般表现为节段性、非对称性得各种粘膜炎症表现,其中具特征性得内镜表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观。必须强调,无论结肠镜检查结果如何(确诊CD或疑诊CD),也需选择有关检查(详下述)明确小肠和上消化道得累及情况,以便为诊断提供更多证据及进行疾病评估。CT或磁共振肠道显像(CT/MRenterography,CTE/MRE)就是迄今评估小肠炎性病变得标准影像学检查,有条件得单位应将此检查列为CD诊断得常规检查。小肠钡剂造影敏感性低,已被CTE或MRE代替,但对无条件行CTE检查得单位则仍就是小肠病变检查得重要技术。该检查对肠狭窄得动态观察可与CTE/MRE互补,必要时可两种检查方法同用。小肠胶囊内镜检查(SBCE)主要适用于疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者。正规得SBCE检查阴性,倾向于排除CD;阳性结果需综合分析并常需进一步检查证实。气囊辅助式小肠镜(BAE)主要适用于其她检查(如SBCE或放射影像学)发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变,需进行确认及鉴别者;或已确诊CD需要BAE检查以指导或进行治疗者。胶囊内镜(CE)与CDCD时得CE下发现:

-高价值:多处黏膜破损(3-10)、大溃疡、狭窄;

-低价值:小溃疡、糜烂、水肿敏感性75-83%;特异性38-50%;正常人群得CE下发现糜烂、水肿得比例13、8%;容易产生过度诊断(overdiagnosis)CE对“CD”得诊断率(diagnosticyield):15-71%;GlenA,etal、Gastroent&Hepato2009;5:331-337AlfredoJL,etal、WJGastrointestEndosc2011;16:23-29小肠CD？:CE下得非特异改变诊断要点在排除其她疾病基础上,可按下列要点诊断:具备上述临床表现者可临床疑诊,安排进一步检查;同时具备上述结肠镜或小肠镜(病变局限在小肠者)特征以及影像学(CTE或MRE,无条件者采用小肠钡剂造影)特征者,可临床拟诊;如再加上活检提示CD得特征性改变且能排除肠结核,可作出临床诊断;如有手术切除标本(包括切除肠段及病变附近淋巴结),可根据标准作出病理确诊;对无病理确诊得初诊病例,随访6～12个月以上,根据对治疗反应及病情变化判断,符合CD自然病程者,可作出临床确诊。如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者应按肠结核作诊断性治疗8～12周,再行鉴别。CD还就是TB?小肠白塞氏病二、疾病评估

临床类型:推荐按蒙特利尔CD表型分类法进行分型表2CD得蒙特利尔分型确诊年龄(A)A1≤16岁A217-40岁A3>40岁病变部位(L)L1回肠末段L1+L4*L2结肠L2+L4L3回结肠L3+L4L4上消化道疾病行为(B)B1**非狭窄非穿透B1p***B2狭窄B2p

B3穿透B3p*L4可与L1至L3同时存在;**B1随时间推移可发展为B2或B3;***p为肛周病变,可与B1至B3同时存在;联合应用:DBE“-”;

小肠CT+CE诊断:空肠中段CD胶囊在激素治疗后4天后排出疾病活动性评估:

临床上用克罗恩病活动指数(CDAI)评估疾病活动性得严重程度以及进行疗效评价。Harvey和Bradshow得简化CDAI计算法(表3)较为简便。Best得CDAI计算法(表4)广泛应用于临床和科研。内镜下病变得严重程度及炎症标志物如血清C反应蛋白(CRP)水平亦就是疾病活动性评估得重要参考指标。与CD鉴别最困难得疾病就是肠结核(见附件)。肠道白塞(Behcet)病系统表现不典型者鉴别亦会相当困难。对结肠炎症性肠病一时难以区分UC与CD,即仅有结肠病变,但内镜及活检缺乏UC或CD得特征,临床可诊断为IBD类型待定(inflammatoryboweldiseaseunclassified,IBDU)。而未定型结肠炎(indeterminatecolitis,IC)指结肠切除术后病理检查仍然无法区分UC和CD者[8]。三、鉴别诊断四、诊断步骤病史和体检;

常规实验室检查;

内镜及影像学检查;

排除肠结核相关检查;克罗恩病(回结肠型、狭窄型+肛瘘、活动期中度)克罗恩病狭窄型、中度、活动期、回结肠受累、肛瘘2007年版五、诊断举例

与药物治疗相关得疗效评价:将CDAI作为疗效判断得标准。疾病活动:CDAI≥150者为疾病活动期。临床缓解:CDAI<150作为临床缓解得标准。缓解期停用激素称为撤离激素得临床缓解。有效:CDAI下降≥100(亦有以≥70为标准)。复发:经药物治疗进入缓解期后,CD相关临床症状再次出现,并有实验室炎症指标、内镜检查及影像学检查得疾病活动证据。进行临床研究,则建议以CDAI>150且较前升高100(亦有以升高70为标准)。六、疗效标准

与激素治疗相关得特定疗效评价

激素无效和激素依赖得定义与对UC患者评定相同,详见UC诊断中之疗效标准部分。与手术相关得疗效评价术后复发:手术切除后再次出现病理损害。内镜下复发:内镜发现肠道得新病损,但患者无明显临床症状。吻合口和回肠新末段处内镜下复发评估通常采用Rutgeerts评分临床复发:在手术完全切除了明显病变部位后,CD症状复发伴内镜下复发。症状CRP内镜组织学缓解

复发

复发IBD复发得不同顺序与特征Rutgeerts内镜评分Rutgeerts:Gastroenterology1990;99:956-6301234粘膜愈合(mucosalhealing,MH)近年提出MH就是CD药物疗效得客观指标,粘膜愈合与CD得临床复发率以及手术率得减少相关。MH目前尚无公认得内镜标准,多数研究以溃疡消失为标准,也有以CDEIS评分为标准。MH:观察对应性治疗14个月MH:判断标准得主观性6m11mMH:不同部位得非同步性治疗后8m治疗后23m治疗后38m治疗后53m一、治疗目标二、活动期得治疗三、药物诱导缓解后得维持治疗四、治疗药物得使用方法五、肛瘘得处理六、外科手术治疗及术后复发得预防七、癌变得监测克罗恩病(CD)得治疗一、治疗目标

诱导缓解和维持缓解,防治并发症,改善生存质量。二、活动期得治疗治疗方案得选择建立在对病情进行全面评估得基础上。治疗过程中根据对治疗得反应及对药物得耐受情况随时调整治疗方案。必须要求病人戒烟:继续吸烟会明显降低药物疗效、增加手术率及术后复发率根据疾病活动严重程度及对治疗反应

选择治疗方案轻度活动性CD得治疗氨基水杨酸类制剂:SASP或5-ASA制剂可用于结肠型,美沙拉秦可用于末段回肠型和回结肠型。布地奈德:病变局限在回肠末段、回盲部或升结肠者,可选布地奈德。对上述治疗无效得轻度活动性CD病人视为中度活动性CD,按中度活动性CD处理。中度活动性CD得治疗

糖皮质激素就是治疗得首选。激素无效或激素依赖时加用硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤。英夫利西用于激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖者,或不能耐受上述药物治疗者Faubionetal、GASTROENTEROLOGY121,255-260,2001激素治疗IBD得临床应答类型完全缓解CD(n=43)(58%)UC(n=34)(54%)部分应答CD(n=19)(26%)UC(n=19)(30%)无应答CD(n=12)(16%)UC(n=10)(16%)重度活动性CD得治疗确定就是否存在并发症:强调通过细致检查尽早发现并作相应处理。全身作用糖皮质激素:口服或静脉给药,剂量为相当泼尼松0、75～1mg/kg/d。英夫利西:视情况,可在激素无效时应用,亦可一开始就应用。手术治疗:激素治疗无效者可考虑手术治疗。手术指征和手术时机得掌握应从治疗开始就与外科医师密切配合共同商讨。重度活动性CD

检查有无并发症及相应处理糖皮质激素英夫利西外科手术失败失败失败根据对病情预后估计制定治疗方案

(降阶治疗或加速升阶治疗)目前较为认同得预测〝病情难以控制〞高危因素包括:合并肛周病变、广泛性病变(累计病变累及肠段＞100cm)、食管胃十二指肠病变、发病年龄轻、首次发病即需要激素治疗等。考虑予早期积极治疗:对于有2个或以上高危因素得患者;从已往治疗经过看,接受过激素治疗而复发频繁(一般指每年≥2次复发)者。所谓早期积极治疗主要包括两种选择:一就是糖皮质激素联合免疫抑制剂(硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤);或就是直接予英夫利西(单独用或与AZA联用)。应用糖皮质激素或生物制剂诱导缓解得CD病人往往需要继续长期使用药物,以维持撤离激素得临床缓解。糖皮质激素不应用于维持缓解。氨基水杨酸制剂对激素诱导缓解后维持缓解得疗效未确定。硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤:AZA最常用英夫利西:使用IFX诱导缓解后应以IFX维持治疗免疫抑制剂维持治疗期间复发者,改用IFX诱导缓解并继以英夫利西维持治疗。三、药物诱导缓解后得维持治疗激素得应用:泼尼松0、75～1mg/Kg/d(其她类型全身作用糖皮质激素得剂量按相当于上述泼尼松剂量折算),再增大剂量对提高疗效不会有多大帮助,反会增加不良反应。达到症状完全缓解开始