中医病历书写基本规范总结2026

中医病历书写基本规范总结2026中医病历书写是中医医疗活动的重要记录，核心遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则，需兼顾中西医诊疗特色，突出中医四诊与辨证论治，是保障医疗质量、规避风险、传承经验的关键。一、核心基础要求（一）定义与原则病历：医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料总和（含门急诊、住院病历）。中医病历书写：基于望闻问切，结合查体、辅检与诊疗过程整理记录。核心原则：客观真实、准确及时、完整规范，中医术语遵循标准，西医术语规范统一。（二）书写规范用笔与文字：蓝黑/碳素墨水书写，复写用蓝/黑油水圆珠笔；以中文为主，通用外文缩写可使用。错字修改：双线划错字（保留原记录），注明修改时间与签名，严禁刮、粘、涂。签名与时间：医务人员按规定签名，实习/试用期人员病历需本院注册医师审阅签名；时间用阿拉伯数字+24小时制，精准记录。诊断与知情同意：含中医（疾病+证候）、西医双诊断，中医治疗遵循辨证论治；需患者书面同意的医疗行为，按“本人→法定代理人→授权人”签字，紧急情况可由机构负责人签字。二、门（急）诊病历核心内容（一）构成与首页构成：首页/手册封面、病历记录、化验单、影像资料等。首页必填项：姓名、性别、出生年月/年龄、民族、婚姻/职业、住址、药物过敏史。（二）病历记录要求初诊：记录就诊时间（急诊到分钟）、科别、主诉、现病史、既往史、中医四诊、阳性/关键阴性体征、辅检结果、诊断+治疗意见、医师签名。复诊：记录就诊时间、科别、中医四诊、必要查体/辅检、诊断、治疗意见、医师签名。特殊记录：急诊留观记病情变化与辨证施治，注明去向；门急诊抢救按住院抢救记录要求书写，抢救后及时补记。住院病历核心规范（一）构成与时效完整构成：住院病案首页、入院记录、病程记录、各类同意书、病危通知书、医嘱单、辅检报告等。完成时效：入院/再次入院记录24小时内完成；24小时内入出院/入院死亡记录，分别在出院/死亡后24小时内完成。（二）入院记录书写内容一般情况：姓名、性别、年龄、入院/记录时间、发病节气、病史陈述者等。核心要素：主诉（核心症状+持续时间）、现病史（按时间顺序记发病、症状演变、诊疗经过、中医十问相关情况）、既往史、个人/婚育月经/家族史、中医望闻问切（神色、舌象、脉象等）、体格检查、专科情况、辅检结果、初步诊断（中西医结合，主次分明）、医师签名。再次入院：先小结既往诊疗经过，再记录本次入院病情。（三）病程记录重点类型首次病程记录：入院8小时内完成，含病例特点、拟诊讨论（中西医诊断/鉴别依据）、诊疗计划。日常病程记录：病危者随时记（每日≥1次），病重者≥2天1次，病情稳定者≥3天1次，需体现中医四诊与治法方药变化。上级医师查房：主治医师首次查房48小时内完成，科主任/副主任医师查房需点评理法方药。其他关键记录：交接班/转科记录24小时内完成；阶段小结（住院超1月每月1次）；抢救记录6小时内补记（时间到分钟）；会诊记录（常规48小时内，急会诊10分钟到场并即刻记录）；手术相关记录（术后24小时内完成手术记录）；出院/死亡记录24小时内完成，死亡病例1周内完成讨论记录。（四）知情同意书与医嘱同意书：手术/麻醉/输血等同意书需明确诊断、风险，患方与医师双签名；病危（重）通知书一式两份，患方留存1份。医嘱单：分长期/临时医嘱，1项/条，时间到分钟，严禁涂改，取消需红笔标“取消”并签名；严禁口头医嘱，抢救时口头医嘱需护士复诵，抢救后即刻补记。四、打印病历与补充规定（一）打印病历要求定义：字处理软件编辑生成，及时打印后医务人员手写签名。格式：医疗机构统一纸张、字体、排版，字迹清晰；已打印签名的病历严禁修改。（二）补充规定中医住院病案首页按国中医药发〔2001〕6号要求书写；中西医结合病历、民族医病历分别参照本规范或省级相关规定执行；中医电子病历由国家中医药管理局另行制定规范。施行时间：2010年7月1日起施行，2002年试行版废止。核心总结中医病历书写的关键是“双诊断（中西医）、全要素、强时效、