小儿颅咽管瘤术后内分泌管理个案护理

小儿颅咽管瘤术后内分泌管理个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿李某，男，4岁6个月，因“间断头痛3个月，视力下降1周”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿相符。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，无手术外伤史及药物过敏史。入院时T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP105/65mmHg，体重17kg，身高108cm，BMI14.5kg/m²。神志清楚，精神欠佳，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼视力粗测右眼0.4，左眼0.3，视野检查提示双侧颞侧偏盲。（二）主诉与现病史患儿3个月前无明显诱因出现间断性前额部头痛，呈胀痛感，每次持续约10-15分钟，休息后可缓解，无恶心呕吐。家长未予重视，1周前患儿自觉视物模糊，看电视时需凑近屏幕，幼儿园体检提示视力较前下降，遂至当地医院就诊。头颅CT示：鞍区占位性病变，大小约2.5cm×2.0cm×1.8cm，考虑颅咽管瘤可能。为求进一步治疗转入我院神经外科。患儿自发病以来，食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无传染病史。按国家免疫规划程序完成预防接种。个人史：1岁会走，2岁会说完整句子，目前就读幼儿园中班，学习能力与同龄儿无异。饮食规律，无挑食偏食习惯，日均饮水量约800-1000ml，尿量约600-800ml/天。（四）体格检查全身检查：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，颅骨无压痛。颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.影像学检查：头颅MRI（2025年3月11日）示：鞍区见类圆形混杂信号影，T1WI呈低高混杂信号，T2WI呈等高混杂信号，增强扫描实质部分明显强化，囊壁环形强化，大小约2.6cm×2.1cm×1.9cm，病灶向上突入第三脑室，压迫视交叉，双侧侧脑室轻度扩张。2.实验室检查：术前内分泌功能检查（2025年3月12日）：促肾上腺皮质激素（ACTH）12.5pg/ml（正常参考值7.2-63.3pg/ml），皮质醇（8am）165nmol/L（正常参考值138-690nmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L（正常参考值0.3-5.0mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），生长激素（GH）0.5ng/ml（正常参考值0.06-5.0ng/ml），胰岛素样生长因子-1（IGF-1）180ng/ml（正常参考值110-300ng/ml），促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验提示促黄体生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）基础值及峰值均处于同龄儿正常范围。3.视力视野检查：双眼视力右眼0.4，左眼0.3，双眼颞侧偏盲，眼底检查示双侧视神经乳头边界欠清，无明显水肿。（六）手术情况患儿于2025年3月15日在全麻下行“经额底入路颅咽管瘤切除术”，手术历时4小时30分钟，术中见肿瘤位于鞍区，呈囊实性，与周围脑组织、视交叉、垂体柄粘连紧密，完整切除肿瘤约95%，残留少量囊壁附着于垂体柄。术中出血量约150ml，予输血100ml，补液500ml。术后安返神经外科ICU，带气管插管，予呼吸机辅助通气（SIMV模式，FiO240%，RR20次/分，VT12ml/kg），监测生命体征、意识状态及颅内压。（七）术后初期评估术后6小时患儿意识转清，拔除气管插管，T37.2℃，P105次/分，R24次/分，BP98/60mmHg，颅内压监测示12mmHg（正常参考值5-15mmHg）。术后12小时出现多尿，每小时尿量约8-10ml/kg，尿比重1.002-1.004（正常参考值1.010-1.030）。术后24小时复查电解质：血钠152mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血氯115mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）。内分泌功能检查：ACTH8.2pg/ml，皮质醇（8am）85nmol/L，TSH1.0mIU/L，FT33.0pmol/L，FT49.8pmol/L，GH0.1ng/ml。二、护理问题与诊断（一）体液不足与术后尿崩症导致多尿有关依据：患儿术后12小时出现多尿，每小时尿量8-10ml/kg，尿比重1.002-1.004，血钠152mmol/L，高于正常范围，提示存在体液不足风险。（二）有电解质紊乱的风险与尿崩症、激素水平变化有关依据：患儿术后已出现血钠升高（152mmol/L）、血钾降低（3.4mmol/L），尿崩症导致水分及电解质丢失过多，且术后垂体功能暂时紊乱可能进一步影响电解质平衡。（三）垂体功能低下与手术损伤垂体及垂体柄有关依据：术后内分泌检查示皮质醇（8am）85nmol/L（低于正常下限），FT49.8pmol/L（低于正常下限），GH0.1ng/ml（低于正常范围），提示肾上腺皮质功能、甲状腺功能及生长激素分泌不足。（四）有感染的风险与手术创伤、激素替代治疗导致免疫力下降有关依据：患儿行开颅手术，手术创伤较大，术后需长期使用糖皮质激素替代治疗，可能导致机体免疫力降低，增加感染发生概率。（五）营养失调：低于机体需要量与术后食欲下降、激素水平异常影响代谢有关依据：患儿术后精神欠佳，食欲较前明显下降，进食量减少，且甲状腺功能低下可能导致代谢率降低、消化功能减弱，长期可能导致营养摄入不足。（六）有皮肤完整性受损的风险与多尿导致皮肤潮湿、营养不良有关依据：患儿术后多尿，尿液刺激皮肤，若清洁不及时易导致皮肤发红、破损；同时营养摄入不足可能影响皮肤黏膜的修复能力。（七）焦虑（家属）与患儿病情危重、治疗周期长、预后不确定有关依据：患儿父母对疾病认知不足，担心手术效果及术后并发症，表现为频繁询问病情、情绪紧张、失眠。（八）有意外伤害的风险与术后视力视野障碍、意识改变有关依据：患儿术前存在双眼视力下降及颞侧偏盲，术后可能因脑水肿等因素导致视力视野进一步改变，且术后早期意识状态可能波动，增加跌倒、碰撞等意外伤害风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（术后1-7天）1.患儿尿量控制在3-5ml/kg/h，尿比重维持在1.010-1.020，体液平衡恢复正常，血钠、血钾、血氯维持在正常范围。2.皮质醇、甲状腺激素水平逐渐恢复，患儿无明显乏力、嗜睡等垂体功能低下表现。3.体温维持在36.5-37.5℃，血常规、C反应蛋白等感染指标正常，无感染征象。4.患儿每日进食量逐渐恢复至术前80%，体重无明显下降。5.皮肤黏膜完整，无红肿、破损。6.家属焦虑情绪得到缓解，能配合医护人员进行护理。7.无跌倒、碰撞等意外伤害发生。（二）长期目标（术后1-3个月）1.患儿内分泌功能稳定，激素替代治疗方案合理，无明显不良反应。2.营养状况良好，体重增长符合同龄儿标准，生长发育指标正常。3.视力视野逐渐改善，生活能够自理，顺利返回幼儿园。4.家属掌握患儿日常护理及激素用药知识，能应对常见问题。四、护理过程与干预措施（一）尿崩症的护理1.病情观察：严密监测患儿每小时尿量、尿比重，记录24小时出入量。术后初期每1-2小时测量尿比重1次，尿量稳定后改为每4小时1次。当尿量＞5ml/kg/h、尿比重＜1.005时，及时报告医生。患儿术后12-24小时尿量波动在8-10ml/kg/h，遵医嘱予弥凝片（去氨加压素）0.1mg口服，每8小时1次，用药后2小时尿量逐渐减少至4-5ml/kg/h，尿比重升至1.008-1.010。2.液体管理：根据尿量及血电解质情况调整补液量，遵循“量出为入”原则，补液种类以生理盐水、5%葡萄糖生理盐水为主。当血钠＞145mmol/L时，适当增加5%葡萄糖溶液比例，限制钠盐摄入。患儿术后24小时血钠152mmol/L，予5%葡萄糖溶液200ml静脉滴注，2小时后复查血钠148mmol/L，继续调整补液方案，48小时后血钠降至142mmol/L。同时鼓励患儿少量多次饮水，避免一次性大量饮水导致尿量骤增。3.药物护理：准确执行弥凝片用药剂量及时间，观察用药效果及不良反应。弥凝片常见不良反应为头痛、恶心、水潴留等，告知家属注意观察患儿有无眼睑水肿、烦躁不安等症状。患儿用药期间未出现明显不良反应，尿量逐渐稳定在3-5ml/kg/h，术后7天改为弥凝片0.05mg口服，每12小时1次。（二）电解质紊乱的护理1.监测与评估：术后1-3天每4-6小时复查电解质1次，3天后改为每日1次，直至电解质稳定。同时观察患儿有无口渴、烦躁、嗜睡、肌张力改变等电解质紊乱表现。患儿术后24小时血钾3.4mmol/L，遵医嘱予10%氯化钾注射液5ml加入5%葡萄糖溶液100ml静脉滴注，缓慢输注（滴速＜0.3mmol/kg/h），输注过程中观察患儿有无心律失常、腹痛等不适。2.纠正措施：根据电解质结果及时调整治疗方案。血钠过高时，限制钠盐摄入，增加水分补充；血钠过低时，适当补充生理盐水；血钾过低时，口服补钾或静脉补钾，口服补钾可予10%氯化钾口服液，口感较差，可与果汁混合服用，提高患儿依从性。患儿术后48小时血钾升至3.6mmol/L，改为口服10%氯化钾口服液5ml，每日3次，术后7天复查电解质均在正常范围。（三）垂体功能低下的护理1.肾上腺皮质功能减退护理：术后遵医嘱予氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注，初始剂量5mg/kg/d，分3次给药（每8小时1次）。观察患儿有无乏力、精神萎靡、皮肤色素沉着、血压下降等症状。术后3天患儿意识清楚，精神状态良好，血压稳定，改为泼尼松片5mg口服，每日晨起1次。每周复查皮质醇水平，根据结果调整剂量，逐渐减量至维持量。2.甲状腺功能减退护理：术后第3天遵医嘱予左甲状腺素钠片25μg口服，每日晨起1次。用药前测量心率、体温，用药后观察患儿有无心悸、多汗、烦躁等甲亢症状，以及有无嗜睡、腹胀、便秘等甲减症状未改善表现。术后1周复查甲状腺功能：TSH1.5mIU/L，FT33.8pmol/L，FT411.2pmol/L，继续维持原剂量，告知家属左甲状腺素钠片需空腹服用，与牛奶、果汁间隔1小时以上。3.生长激素缺乏护理：术后1个月评估患儿生长发育情况，若生长速率＜5cm/年，遵医嘱启动生长激素治疗。目前患儿术后初期以恢复为主，暂未使用生长激素，定期监测身高、体重，记录生长曲线。（四）感染预防与护理1.环境管理：保持病室清洁通风，每日开窗通风2次，每次30分钟，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%。严格执行无菌操作，医护人员接触患儿前洗手，更换无菌手套。限制探视人员，避免交叉感染。2.伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后3天换药1次，若敷料潮湿及时更换。患儿切口愈合良好，无红肿、渗液，术后7天拆线。3.病情监测：每日监测体温4次，观察有无咳嗽、咳痰、腹泻等感染症状。术后每周复查血常规、C反应蛋白，患儿术后体温波动在36.8-37.3℃，血常规及C反应蛋白均正常，未发生感染。（五）营养支持护理1.饮食指导：术后初期患儿食欲下降，予清淡、易消化、高蛋白、高维生素饮食，如米粥、鸡蛋羹、鱼肉泥、新鲜蔬菜水果等。少量多次喂养，避免强迫进食。根据患儿口味调整食物种类，提高进食兴趣。2.营养评估：每日测量体重，记录进食量，评估营养状况。术后1周患儿进食量恢复至术前80%，体重较术后初期增加0.3kg。监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，术后1周血清白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），血红蛋白125g/L（正常参考值110-150g/L），营养状况良好。3.胃肠功能护理：甲状腺功能低下可能导致胃肠蠕动减慢，观察患儿有无腹胀、便秘。鼓励患儿适当活动，顺时针按摩腹部，每日2次，每次10-15分钟。患儿术后未出现明显腹胀、便秘，排便正常。（六）皮肤护理1.皮肤清洁：及时更换尿布或内裤，保持会阴部及臀部皮肤清洁干燥。每次排尿后用温水清洗皮肤，擦干后涂抹护臀膏保护皮肤。患儿术后多尿期间，每2小时更换1次尿布，未出现皮肤发红、破损。2.压疮预防：定时翻身，每2小时1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床单位平整、干燥、无碎屑，使用气垫床减轻局部压力。患儿术后卧床期间皮肤完整，无压疮发生。（七）心理护理与健康宣教1.家属心理支持：主动与家属沟通，讲解疾病相关知识、手术过程及术后护理要点，解答家属疑问。鼓励家属表达内心感受，给予情感支持，减轻焦虑情绪。术后每日向家属反馈患儿病情变化及治疗效果，让家属参与护理过程，增强信心。2.健康宣教：制定个性化宣教计划，包括激素用药指导、饮食指导、尿量监测方法、复查时间等。发放宣教手册，采用图文结合的方式讲解，确保家属理解。告知家属激素药物需严格遵医嘱服用，不可擅自增减剂量或停药，如患儿出现发热、呕吐、意识改变等情况需及时就医。（八）安全护理1.环境安全：病室内避免放置尖锐物品，床栏拉起并包裹软布，防止患儿碰撞受伤。保持地面干燥，避免水渍，防止跌倒。2.视力视野护理：患儿视力视野障碍，避免患儿单独活动，行走时有人搀扶。物品放置固定位置，避免随意变动，方便患儿识别。术后1周复查视力，右眼0.5，左眼0.4，视野缺损较前改善。五、护理反思与改进（一）护理成效患儿术后住院14天，住院期间通过积极的护理干预，尿崩症得到有效控制，尿量维持在3-5ml/kg/h，尿比重1.010-1.020，电解质水平稳定在正常范围。垂体功能低下通过激素替代治疗后，皮质醇、甲状腺激素水平逐渐恢复，患儿精神状态良好，无乏力、嗜睡等症状。未发生感染、皮肤破损、意外伤害等并发症，营养状况良好，体重较入院时增加0.5kg。家属焦虑情绪得到缓解，掌握了激素用药、尿量监测等护理知识，能够配合出院后的护理工作。（二）存在问题1.激素调整的及时性：术后初期激素水平波动较大，虽然按医嘱及时调整药物剂量，但在监测频率