小儿间质性肺炎个案护理报告

小儿间质性肺炎个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患儿张某，男，1岁6个月，体重10kg，籍贯河南省郑州市，于202X年X月X日因“咳嗽伴气促5天，加重1天”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，按时完成国家免疫规划疫苗接种。家长为普通职工，对疾病认知程度一般，经济条件中等，能配合医疗护理工作。（二）主诉与现病史患儿5天前无明显诱因出现咳嗽，初为单声干咳，无发热、气促，家长自行给予“小儿止咳糖浆”口服（具体剂量不详），症状未缓解。3天前咳嗽加重，呈阵发性连声咳，伴少量白色黏痰，不易咳出，夜间咳嗽明显，偶有气促，活动后加重，无喘息、发绀。1天前气促加剧，安静时呼吸急促，伴鼻翼扇动，无三凹征，无发热，遂至当地医院就诊。查血常规示“白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞38%，C反应蛋白20mg/L”，胸片示“双肺野透亮度减低，可见弥漫性网格状阴影”，当地医院给予“阿莫西林克拉维酸钾”静脉滴注（具体剂量不详）、“氨溴索”雾化吸入治疗1天，症状无改善。为求进一步诊治来我院，急诊以“小儿间质性肺炎”收入儿科呼吸监护病房。患儿自发病以来，精神差，食欲下降，每日进食量较病前减少约1/3（病前每日奶量600ml+辅食2次，病后奶量400ml+辅食1次），睡眠不安稳，易醒，大小便正常，近3天体重下降0.2kg。（三）既往史与个人史既往体健，无肺炎、哮喘等呼吸系统疾病史，无心脏病、肝病、肾病等慢性病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史。出生后母乳喂养至1岁，现以配方奶为主，辅食添加正常，已出牙8颗，能独立行走，语言发育正常（可说简单叠词如“爸爸”“妈妈”）。（四）体格检查生命体征：体温38.2℃（腋温），脉搏140次/分，呼吸52次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，烦躁易哭闹，发育正常，营养中等，体重10kg（低于同龄儿童平均体重10.5kg），体位自主，查体欠合作。皮肤黏膜：皮肤弹性可，无黄染、皮疹、出血点，前囟已闭，面色略苍白，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，咽部充血，扁桃体无肿大。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸急促，节律规整，可见轻度鼻翼扇动，无三凹征。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺中下部可闻及散在细湿啰音及Velcro啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第4肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大。心率140次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无腹胀，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢脊柱：四肢活动自如，无畸形，关节无红肿，四肢末端温暖，无发绀，毛细血管充盈时间约2秒。脊柱生理弯曲正常，无畸形。（五）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞11.8×10⁹/L，中性粒细胞62%，淋巴细胞35%，单核细胞3%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板250×10⁹/L，C反应蛋白18mg/L。胸片（入院当日）：双肺野透亮度普遍减低，可见弥漫性条索状、网格状阴影，以双下肺为著，肺门影略增浓，心影大小形态正常，肋膈角清晰。动脉血气分析（入院当日，未吸氧）：pH7.38，PaO₂65mmHg，PaCO₂42mmHg，SaO₂92%，BE-1.2mmol/L，HCO₃⁻22mmol/L，提示轻度低氧血症，酸碱平衡基本正常。肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐35μmol/L，均在正常范围。心肌酶谱（入院当日）：肌酸激酶150U/L，肌酸激酶同工酶25U/L，乳酸脱氢酶220U/L，α-羟丁酸脱氢酶180U/L，无异常。呼吸道病原学检测（入院次日）：咽拭子新冠病毒核酸阴性，甲型、乙型流感病毒抗原阴性，呼吸道合胞病毒IgM阳性，腺病毒IgM阴性，肺炎支原体IgM阴性。（六）入院诊断小儿间质性肺炎（中度）轻度低氧血症呼吸道合胞病毒感染二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺间质炎症导致肺通气/换气功能障碍有关依据：患儿未吸氧时血氧饱和度92%，PaO₂65mmHg，呼吸频率52次/分，伴鼻翼扇动，双肺闻及细湿啰音及Velcro啰音，符合气体交换受损的护理诊断标准。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、患儿咳嗽反射弱、不能有效排痰有关依据：患儿阵发性连声咳，伴白色黏痰，不易咳出，肺部闻及湿啰音，且患儿年龄小，咳嗽反射及排痰能力较弱，无法自主将痰液排出。（三）体温过高与肺部感染（呼吸道合胞病毒感染）引起的炎症反应有关依据：患儿入院时腋温38.2℃，血常规示C反应蛋白升高（18mg/L），存在感染性炎症反应，符合体温过高的护理诊断。（四）营养失调：低于机体需要量与咳嗽、气促导致进食减少，疾病消耗增加有关依据：患儿近3天体重下降0.2kg，当前体重10kg低于同龄儿童平均水平（10.5kg），每日进食量较病前减少1/3，且疾病状态下能量消耗增加，存在营养摄入不足。（五）焦虑（家长）与患儿病情反复、担心疾病预后及治疗效果有关依据：家长自述“孩子病了5天没好，越治越重”，表现为频繁询问护士“孩子什么时候能好”“会不会留下后遗症”，情绪紧张，夜间陪护时辗转难眠，符合焦虑的护理诊断。（六）有皮肤完整性受损的风险与患儿卧床时间长、出汗多、皮肤受汗液刺激有关依据：患儿发热时可能伴随出汗，且因气促活动减少，卧床时间延长，皮肤长期受汗液浸渍及局部压力影响，存在皮肤发红、破损的风险。（七）知识缺乏（家长）与家长对小儿间质性肺炎的病因、治疗方案、家庭护理及预防复发知识不了解有关依据：家长入院时询问“这病是怎么得的”“为什么要吸氧”“出院后还需要吃药吗”，且此前自行给患儿服用不明剂量的止咳糖浆，未及时规范就医，提示家长对疾病相关知识掌握不足。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1周内）患儿气促症状缓解，呼吸频率降至30-40次/分（同龄儿童正常范围），未吸氧时血氧饱和度维持在95%以上，PaO₂恢复至80mmHg以上。患儿咳嗽频率减少，痰液由黏稠转为稀薄，能有效咳出，双肺湿啰音及Velcro啰音较入院时减少。患儿体温恢复正常（腋温36.5-37.5℃），且持续稳定，无发热反复。患儿每日进食量恢复至病前水平（奶量600ml+辅食2次），体重无进一步下降，维持在10kg以上。家长焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理，掌握至少3项疾病相关护理知识（如拍背、雾化方法）。患儿皮肤保持完整、干燥，无发红、破损、皮疹等情况。（二）长期护理目标（至出院时）患儿咳嗽、气促症状完全消失，呼吸平稳，无鼻翼扇动，未吸氧时血氧饱和度持续维持在95%以上，双肺啰音完全消失。患儿能自主有效排痰，呼吸道通畅，无气道堵塞风险。患儿体温持续正常，感染得到有效控制，血常规、C反应蛋白恢复正常。患儿体重恢复至病前水平（10.2kg），营养状况良好，精神、睡眠、大小便正常。家长完全掌握小儿间质性肺炎的家庭护理知识（如饮食调整、病情观察、复查时间），焦虑情绪消失，对疾病预后有正确认知。患儿无皮肤完整性受损、肺部感染加重、呼吸衰竭等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命支持生命体征监测：每1-2小时监测患儿体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度，每4小时测量血压，详细记录监测结果。若体温超过38.5℃、呼吸频率＞50次/分、血氧饱和度＜93%，立即通知医生。入院第1天，患儿10:00体温升至38.8℃，呼吸55次/分，血氧饱和度91%，立即报告医生，遵医嘱调整氧流量并给予物理降温，30分钟后复测体温38.2℃，呼吸50次/分，血氧饱和度93%。呼吸功能监测：密切观察患儿呼吸节律、深浅度，有无鼻翼扇动、三凹征、发绀等症状，记录咳嗽的频率、性质（干咳/湿咳）、痰液的颜色、量及黏稠度。每日听诊肺部啰音情况，对比啰音的部位、性质、强度变化，判断病情进展。入院第3天，患儿咳嗽频率较前减少，由阵发性连声咳转为偶发单声咳，痰液由白色黏痰转为稀薄痰，双肺湿啰音较前减少，仅双下肺可闻及少量细湿啰音。病情变化处理：备好急救设备（如氧气装置、吸痰器、复苏囊、气管插管包），若患儿出现呼吸急促加重（＞60次/分）、发绀、血氧饱和度持续＜90%、意识改变等呼吸衰竭征象，立即启动急救流程，给予高浓度吸氧、吸痰，通知医生进行抢救。本次住院期间，患儿未出现呼吸衰竭等危急情况。（二）氧疗护理氧疗方式选择：根据患儿低氧血症程度，遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量初始设置为0.5L/min，因患儿月龄小，鼻导管选择规格为2Fr，避免导管过粗刺激鼻腔黏膜。氧疗参数调节：根据血氧饱和度监测结果调整氧流量，维持血氧饱和度在95%-98%。入院第1天，患儿血氧饱和度波动在91%-93%，遵医嘱将氧流量调至1L/min，30分钟后血氧饱和度升至95%，后续维持该流量；入院第4天，患儿病情好转，尝试将氧流量降至0.5L/min，血氧饱和度仍维持在95%以上，继续观察；入院第6天，遵医嘱停止氧疗，改为室内空气吸入，监测血氧饱和度稳定在96%-97%。氧疗效果监测：吸氧期间每30分钟至1小时监测血氧饱和度，观察患儿气促、鼻翼扇动症状是否缓解，呼吸频率是否下降。同时观察氧疗副作用，如氧中毒（表现为烦躁、面色苍白、呼吸急促加重）、氧依赖（停止吸氧后血氧饱和度迅速下降），本次住院期间患儿未出现氧疗相关副作用。氧疗安全管理：氧气装置专人管理，氧流量表定期校准，确保数值准确；氧气管路每日更换，鼻导管每日清洁2次（用生理盐水擦拭鼻腔外导管部分），避免感染；告知家长不可自行调节氧流量，远离明火、热源，防止氧气泄漏引发危险。（三）呼吸道护理有效拍背与体位引流：每日定时为患儿拍背，拍背前协助患儿取侧卧位或坐位（由家长怀抱，头部稍高），拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患儿背部（避开肾区、脊柱），力度以能听到“嘭嘭”声、患儿无明显哭闹为宜，每次拍背5-10分钟，每日3-4次。拍背后鼓励患儿咳嗽，若患儿无法自主咳嗽，可轻压其胸骨上窝刺激咳嗽反射，促进痰液排出。入院第2天，拍背后患儿咳出少量白色稀薄痰，肺部啰音较前减轻。雾化吸入护理：遵医嘱给予“氨溴索注射液7.5mg+布地奈德混悬液0.5mg+生理盐水2ml”雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟。雾化前清洁患儿面部，清除鼻腔分泌物，避免雾化液刺激眼部；协助患儿取半坐卧位（家长怀抱，上半身抬高30°），防止雾化液误吸。雾化器面罩选择婴幼儿专用型号，确保贴合口鼻，减少雾气泄漏；雾化过程中密切观察患儿反应，若出现烦躁、气促加重，立即暂停雾化，给予吸氧并安抚患儿。雾化后及时为患儿拍背排痰，清洁口腔（用温水棉签擦拭口腔黏膜），预防口腔念珠菌感染。吸痰护理：当患儿出现痰液堵塞气道表现（如呼吸急促加重、血氧饱和度下降、喉部闻及痰鸣音）时，遵医嘱给予吸痰。吸痰前准备好吸痰用物（吸痰管、生理盐水、吸痰器），调节吸痰负压为80-120mmHg（婴幼儿适宜负压）；吸痰前给予高浓度吸氧3-5分钟，提高氧储备。吸痰时动作轻柔，将吸痰管缓慢插入鼻腔或气管（插入深度为鼻尖至耳垂距离的2/3），边旋转边退出，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰间隔给予吸氧。吸痰后观察痰液的颜色、量及性质，记录吸痰效果。本次住院期间，患儿共吸痰3次，均顺利吸出白色稀薄痰，吸痰后血氧饱和度均恢复至95%以上。气道湿化：保持病室湿度在55%-65%，每日定时开窗通风2次，每次30分钟；若空气干燥，使用加湿器增加空气湿度。鼓励患儿多饮水（每日饮水量约100ml，分次给予），若患儿拒绝饮水，可通过静脉补液维持液体摄入，保证气道黏膜湿润，稀释痰液，便于排出。（四）体温管理体温监测：采用腋温监测，每4小时测量1次，体温超过38.5℃时每1小时测量1次，记录体温变化趋势。测量前确保患儿腋窝干燥，避免刚进食、哭闹后测量，保证测量结果准确。降温措施：当体温＜38.5℃时，给予物理降温，如减少衣物、松开包被，用温水擦拭患儿额头、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富部位，每次擦拭10-15分钟，避免使用酒精擦浴（婴幼儿皮肤娇嫩，易吸收酒精导致中毒）。当体温≥38.5℃时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬滴剂（10mg/kg，患儿体重10kg，每次给予100mg）口服，若患儿无法口服，给予对乙酰氨基酚栓剂（150mg/枚）直肠给药，用药后30-60分钟复测体温，观察降温效果。入院第1天，患儿10:00体温38.8℃，给予对乙酰氨基酚混悬滴剂100mg口服，11:00复测体温38.0℃，13:00复测体温37.2℃，降温效果良好。降温后护理：降温后及时为患儿更换汗湿的衣物、床单，保持皮肤干燥；补充水分，防止脱水（如口服温开水、口服补液盐）；观察患儿精神状态，若出现嗜睡、烦躁、尿量减少等脱水征象，立即通知医生。入院第2天，患儿体温恢复至37.0℃，后续持续稳定，无发热反复。（五）营养支持护理营养评估：入院时采用儿童营养风险及发育不良筛查工具（STRONGkids）评估患儿营养状况，结果为“中度营养风险”（体重低于同龄儿童平均水平，进食量减少1/3）。每日记录患儿进食量（奶量、辅食量）、饮水量、体重变化，动态评估营养状况。饮食指导：根据患儿年龄及病情，制定个性化饮食方案：以高热量、高蛋白、易消化的食物为主，如配方奶、鸡蛋羹、瘦肉末粥、蔬菜泥、水果泥等。少量多餐，每日喂养5-6次（奶量每次100-120ml，每日5次；辅食每次50-80g，每日1-2次），避免一次喂养过多导致呕吐、呛咳。喂养时抬高患儿头部30°-45°，缓慢喂养，观察患儿有无呛咳，若出现呛咳立即停止喂养，清理口鼻分泌物，待症状缓解后再继续。进食护理：若患儿因咳嗽、气促拒绝进食，先给予拍背、吸氧缓解症状后再尝试喂养；喂养时多安抚患儿，采用患儿熟悉的喂养方式（如家长怀抱喂养），增加安全感。对于辅食添加，选择清淡口味，避免辛辣、油腻、过甜食物，防止刺激呼吸道加重咳嗽。营养状况监测：每日测量患儿体重（晨起空腹、穿同一件衣物），记录进食量；入院第5天，患儿每日奶量恢复至600ml，辅食能进食1次（约70g），体重回升至10.1kg；出院时体重恢复至10.2kg，达到病前水平，营养风险降至“低风险”。（六）用药护理抗生素护理：遵医嘱给予注射用头孢曲松钠50mg/kg（每次0.5g）加入0.9%氯化钠注射液50ml静脉滴注，每日1次，滴注时间30-60分钟。用药前严格执行三查七对，确认患儿无头孢类药物过敏史（入院时皮试阴性）；静脉穿刺选择头皮静脉（粗直、弹性好），穿刺后固定牢固，避免患儿活动导致针头脱出。滴注过程中每15-30分钟巡视1次，观察患儿有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐、腹泻等不良反应，观察输液部位有无红肿、渗液。本次住院期间，患儿使用头孢曲松钠7天，无不良反应。抗病毒药物护理：遵医嘱给予利巴韦林注射液10mg/kg（每次100mg）加入5%葡萄糖注射液50ml静脉滴注，每日1次，滴注时间40-50分钟。告知家长利巴韦林可能引起的副作用（如恶心、腹泻、白细胞减少），用药期间定期复查血常规（入院第5天复查血常规，白细胞10.2×10⁹/L，无明显下降）。滴注时控制速度，避免过快导致患儿不适。止咳化痰药物护理：除雾化吸入氨溴索外，遵医嘱给予小儿化痰止咳颗粒（每次1g，每日3次）口服。喂药时将药物溶解于少量温开水中，用喂药器缓慢喂服，避免药物黏附在口腔黏膜，喂药后给予少量温开水冲净口腔，防止药物刺激。观察患儿用药后咳嗽、痰液情况，评估药效。糖皮质激素护理：雾化吸入布地奈德期间，指导家长在雾化后及时为患儿清洁口腔（婴幼儿用温水棉签擦拭口腔内侧及牙龈），减少药物在口腔黏膜的残留，预防口腔念珠菌感染。观察患儿有无声音嘶哑（布地奈德常见副作用），本次住院期间患儿未出现声音嘶哑。其他药物护理：遵医嘱给予维生素C注射液（每次0.5g）加入5%葡萄糖注射液50ml静脉滴注，每日1次，增强机体抵抗力。用药前检查药物有效期及外观，确保无浑浊、沉淀，滴注过程中观察患儿反应。（七）心理护理（针对家长）沟通与信息支持：入院时主动向家长介绍病房环境、主管医生、责任护士，告知疾病的病因（呼吸道合胞病毒感染）、治疗方案（抗感染、氧疗、雾化等）及预期疗程（约10-14天），缓解家长的陌生感与担忧。每日定时与家长沟通患儿病情变化（如“今天患儿咳嗽减少了，血氧饱和度稳定在96%以上”），解答家长疑问，避免信息不对称导致的焦虑。情绪疏导：倾听家长的感受，对家长的担忧表示理解（如“我知道你很担心孩子，不过目前孩子病情在好转，我们会一起努力”），鼓励家长表达情绪，给予心理支持。向家长介绍成功治愈的案例，增强其对治疗的信心。家庭支持：鼓励家长参与护理过程（如协助拍背、喂养、雾化时安抚患儿），让家长感受到自身价值，减少无助感。为家长提供舒适的陪护环境（如提供折叠床、热水），方便家长休息，缓解疲劳。入院第3天，家长焦虑情绪明显缓解，能主动配合护理操作。（八）皮肤护理皮肤清洁与保湿：每日用温水为患儿擦浴1次（水温38-40℃，避免受凉），重点清洁颈部、腋窝、腹股沟等褶皱部位，擦浴后用柔软毛巾轻轻拍干皮肤，涂抹婴幼儿专用润肤露，保持皮肤滋润。若患儿出汗多，及时更换汗湿的衣物、床单，保持皮肤干燥。体位护理：每2小时协助患儿更换体位（仰卧位、左侧卧位、右侧卧位交替），避免长时间保持同一姿势导致局部皮肤受压。更换体位时动作轻柔，避免拖拽皮肤，防止皮肤擦伤。压力点保护：在患儿枕部、肩胛部、臀部等受压部位放置柔软的棉垫，减少局部压力；避免使用过紧的衣物、尿布，防止皮肤受摩擦刺激。皮肤状况监测：每日观察患儿皮肤情况，重点检查受压部位、褶皱部位有无发红、破损、皮疹。本次住院期间，患儿皮肤保持完整、干燥，无皮肤问题发生。（九）健康教育疾病知识宣教：采用口头讲解+图文手册的方式，向家长介绍小儿间质性肺炎的病因（如病毒感染、环境因素）、临床表现（咳嗽、气促、发热等）、治疗原则，告知家长“该病经过规范治疗后预后良好，一般不会留下后遗症”，纠正家长对疾病的错误认知。治疗配合指导：向家长示范拍背、雾化吸入的正确方法，让家长现场操作，护士给予指导纠正，确保家长掌握。告知家长用药的目的、剂量、方法及注意事项（如“头孢曲松钠需每日固定时间输液，不可自行停药”），提醒家长观察患儿用药后反应。家庭护理指导：出院前向家长强调家庭护理要点：保持室内空气流通（每日通风2次，每次30分钟），湿度维持在55%-65%，温度22-24℃；避免患儿接触烟雾、粉尘、刺激性气味，防止呼吸道刺激；根据天气变化及时增减衣物，避免受凉；保证患儿充足睡眠，避免过度劳累；定期为患儿测量体重，观察生长发育情况。出院后随访指导：告知家长出院后1周、2周需到儿科门诊复查（复查血常规、胸片），若患儿出现咳嗽加重、气促、发热、精神差等情况，及时就诊。为家长提供科室联系电话，方便家长随时咨询。五、护理反思与改进（一）护理工作成效症状改善明显：通过氧疗、呼吸道护理、抗感染治疗，患儿入院1周内气促缓解，呼吸频率恢复至35次/分，未吸氧时血氧饱和度维持在96%以上，双肺啰音消失；体温持续正常，咳嗽、咳痰症状完全消失，呼吸道通畅。营养状况恢复：通过个性化营养支持，患儿进食量逐渐恢复至病前水平，体重回升至10.2kg，营养风险解除，为疾病恢复提供了良好基础。并发症有效预防：住院期间密切观察病情，加强皮肤护理、气道护理，患儿未发生皮肤破损、呼吸衰竭、口腔念珠菌感染等并发症，治疗护理过程安全。家长满意度高：通过充分沟通、心理护理及健康教育，家长焦虑情绪缓解，掌握了疾病相关护理知识及技能，对护理工作满意度评分达98分（满分100分）。（二）护理