小儿急性淋巴细胞白血病个案护理报告

小儿急性淋巴细胞白血病个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本资料患儿姓名：乐乐（化名），男，4岁，汉族，因“间断发热1周，面色苍白伴乏力3天”于202X年X月X日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，生长发育与同龄儿一致，无传染病接触史，无药物过敏史，家族中无血液系统疾病史。（二）现病史与发病情况患儿1周前无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-39.2℃，以午后及夜间明显，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰，无呕吐、腹泻，家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时降至正常，但易反复。3天前患儿出现面色苍白，活动后乏力、气促，不愿下地行走，需家长持续抱持，同时发现患儿颈部可触及数个“黄豆”大小结节，无压痛、无红肿，遂至当地医院就诊。当地医院查血常规示“白细胞13.1×10⁹/L，红细胞3.1×10¹²/L，血红蛋白92g/L，血小板60×10⁹/L”，血涂片提示“可见原始及幼稚淋巴细胞”，建议转上级医院诊治，遂来我院，门诊以“急性白血病？”收入儿童血液科病房。（三）体格检查结果入院当日体格检查：T38.7℃，P118次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，体重16kg，身高102cm。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染；颈部、双侧腋窝及腹股沟可触及多个肿大淋巴结，最大约1.5cm×1.0cm，质中，活动度可，无压痛、无粘连。巩膜无黄染，睑结膜苍白，口唇苍白，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下2.5cm，质软，边缘锐，无压痛；脾肋下2.0cm，质软，无压痛；移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果血常规（入院当日）：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比30%，淋巴细胞百分比65%，单核细胞百分比5%；红细胞3.2×10¹²/L，血红蛋白95g/L，红细胞压积28%，平均红细胞体积87.5fL，平均红细胞血红蛋白含量29.7pg，平均红细胞血红蛋白浓度340g/L；血小板65×10⁹/L，网织红细胞百分比1.2%；血涂片可见25%原始淋巴细胞，胞体大小不一，胞浆量少、呈深蓝色，核仁1-2个，核染色质细致。骨髓穿刺检查（入院第2天）：骨髓增生明显活跃，粒系增生受抑（占12%，各阶段比例均降低），红系增生受抑（占8%，以中晚幼红细胞为主），巨核系增生受抑（全片见3个巨核细胞，均为裸核）；淋巴细胞异常增生（占78%），以原始及幼稚淋巴细胞为主（占68%），形态同血涂片；POX染色阴性，PAS染色阳性（块状）。免疫分型（入院第3天）：CD10（+）、CD19（+）、CD20（dim+）、CD22（+）、HLA-DR（+），CD3（-）、CD5（-）、CD7（-）、CD13（-）、CD33（-）、MPO（-），提示B系急性淋巴细胞白血病。细胞遗传学检查（入院第5天）：染色体核型为46，XY[20]，无明显染色体异常。分子生物学检查（入院第7天）：BCR-ABL融合基因（-）、E2A-PBX1融合基因（-）、MLL-AF4融合基因（-）、TEL-AML1融合基因（+）。生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶58U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），乳酸脱氢酶320U/L（参考值109-245U/L），尿酸450μmol/L（参考值150-440μmol/L），其余指标（总胆红素、直接胆红素、尿素氮、肌酐、血糖、电解质）均正常。凝血功能检查（入院当日）：凝血酶原时间12.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间35s（参考值25-37s），凝血酶时间18s（参考值14-21s），纤维蛋白原2.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（参考值0-0.5mg/L），均在正常范围。影像学检查：胸部X线片（入院当日）示双肺纹理稍增粗，无实变影及胸腔积液；腹部B超（入院第2天）示肝肋下2.5cm、脾肋下2.0cm，无腹水及占位性病变；心电图（入院当日）示窦性心律，大致正常。（五）疾病诊断与分期根据患儿临床表现、辅助检查结果，诊断为“儿童急性淋巴细胞白血病（B系，标危组）”，分期为完全缓解前（诱导缓解治疗前）。二、护理问题与诊断（一）体温过高与白血病细胞浸润致免疫功能下降、继发感染有关。患儿入院时体温38.7℃，午后及夜间可升至39℃以上，口服退热药效果短暂，伴精神萎靡、乏力，符合该诊断。（二）活动无耐力与贫血（血红蛋白95g/L，低于同龄儿正常下限110g/L）致组织供氧不足有关。患儿入院前3天活动后乏力、气促，需家长抱持，日常活动需协助，活动后心率增加15-20次/分，休息后缓解，支持该诊断。（三）有出血的危险与血小板减少（65×10⁹/L，正常100-300×10⁹/L）及白血病细胞浸润血管壁有关。患儿目前无明显出血症状，但血小板低于正常，存在皮肤瘀斑、鼻出血等潜在风险，故提出该诊断。（四）营养失调：低于机体需要量与发热致能量消耗增加、贫血引起食欲下降及化疗后可能出现的胃肠道反应有关。患儿入院后每日进食量仅为平时1/2，拒绝高蛋白食物，1周内体重下降0.5kg，符合该诊断。（五）焦虑（家属）与家属对疾病预后不确定、担心化疗副作用及治疗费用有关。患儿家长频繁询问“能否治好”“化疗是否痛苦”，夜间陪伴时辗转反侧、情绪低落，支持该诊断。（六）知识缺乏（家属）与家属缺乏儿童急性淋巴细胞白血病的疾病知识、治疗流程及居家护理要点有关。家属询问“白血病是否为癌症”“回家后如何照顾”，未掌握感染、出血预防措施，符合该诊断。（七）有感染的危险与白血病抑制正常造血致粒细胞减少（后续化疗后会进一步降低）、免疫功能低下有关。患儿目前无感染征象，但疾病及化疗会破坏免疫屏障，易发生多部位感染，故提出该诊断。（八）有口腔黏膜受损的危险与化疗药物（如甲氨蝶呤、长春新碱）刺激口腔黏膜及免疫低下易继发感染有关。患儿目前口腔黏膜光滑，但化疗后易出现黏膜炎，需提前预防，故提出该诊断。三、护理计划与目标（一）体温过高护理计划与目标护理计划：①每4小时测体温，＞38.5℃时每1-2小时测1次；②38.5-39℃温水擦浴，＞39℃时冰袋冷敷头部；③＞38.5℃遵医嘱口服布洛芬混悬液（5-10mg/kg/次）；④协助完善血培养、咽拭子培养，明确感染灶；⑤遵医嘱用敏感抗生素，观察不良反应；⑥病室每日通风2次（30分钟/次），温度22-24℃、湿度50-60%，鼓励患儿每日饮水1500-2000ml。护理目标：入院3天内体温降至37.5℃以下，感染灶控制，精神改善。（二）活动无耐力护理计划与目标护理计划：①每日评估活动耐力，记录自主活动及持续时间；②初期卧床休息，抬高床头30°，逐渐增加活动量（坐起5-10分钟/次→站立5分钟/次→行走5-10分钟/次）；③协助生活护理，避免过度劳累；④血红蛋白＜80g/L时遵医嘱输红细胞悬液；⑤活动中观察面色、心率，异常时立即停止。护理目标：入院1周内能自主坐起30分钟、站立10分钟、行走15分钟，活动后无明显乏力、气促。（三）有出血危险护理计划与目标护理计划：①每日监测血常规，观察皮肤黏膜、呕吐物、粪便、尿液；②血小板＜50×10⁹/L限制剧烈活动，＜20×10⁹/L绝对卧床；③软毛牙刷口腔护理，避免坚硬食物；④鼻出血时坐位前倾、冷敷鼻梁、按压鼻翼；⑤血小板＜20×10⁹/L或出血时输单采血小板。护理目标：住院期间无严重出血，血小板≥50×10⁹/L，家属掌握应急处理方法。（四）营养失调护理计划与目标护理计划：①每日评估进食量、食欲，每周测体重2次；②制定高蛋白、高维生素饮食计划（如鸡蛋羹、鱼肉泥、蔬菜泥），每日5-6餐；③营造安静进食环境，化疗后恶心时用止吐药，调整饮食质地；④经口进食不足时遵医嘱用肠内营养制剂。护理目标：体重稳定，每日热量100-120kcal/kg、蛋白质2-3g/kg，食欲恢复。（五）家属焦虑护理计划与目标护理计划：①每日沟通15-20分钟，倾听疑问；②讲解疾病预后（标危组5年无病生存率＞90%）、治疗流程及成功案例；③指导家属调整心态，提供心理门诊及病友群资源；④鼓励家属参与护理。护理目标：入院2周内焦虑缓解，主动沟通，积极参与护理。（六）家属知识缺乏护理计划与目标护理计划：①分阶段讲解疾病知识、治疗方案、护理要点；②口头讲解+图文手册+视频宣教；③每次宣教后提问评估，出院前制定复查、服药计划。护理目标：出院前掌握疾病护理要点、应急处理及复查要求。（七）有感染危险护理计划与目标护理计划：①病室每日消毒，限制探视；②化疗期间每周查血常规2-3次，粒细胞＜0.5×10⁹/L时保护性隔离；③每日温水擦浴、口腔护理、拍背，鼓励饮水；④观察感染征象，及时报告医生。护理目标：化疗期间无感染，粒细胞≥0.5×10⁹/L，家属掌握预防措施。（八）有口腔黏膜受损危险护理计划与目标护理计划：①每日评估口腔黏膜，用口腔黏膜评估量表（OMAS）评分；②化疗前3天生理盐水+碳酸氢钠溶液漱口，用黏膜保护剂；③避免过烫、辛辣食物，补充维生素；④疼痛时用利多卡因漱口液，溃疡时涂抗感染药物。护理目标：化疗期间口腔黏膜完整，OMAS评分0-1分，正常进食。四、护理过程与干预措施（一）体温过高干预措施患儿入院当日体温38.7℃，立即温水擦浴（32-34℃，18分钟），30分钟后降至38.1℃。当晚22:00体温39.2℃，遵医嘱口服布洛芬8ml，1小时后降至37.8℃。第2天咽拭子培养示肺炎克雷伯菌（对头孢曲松钠敏感），遵医嘱予头孢曲松钠1g静脉滴注（每日2次，45分钟/次），观察过敏反应。病室每日通风、控温控湿，鼓励饮水1800ml。入院第4天体温降至37.2℃，后续维持正常，感染控制。（二）活动无耐力干预措施入院1-3天卧床休息，协助生活护理。第4天血红蛋白升至105g/L（输红细胞悬液1U后），协助坐起10分钟/次（3次/日），活动后心率125次/分，休息后恢复。第6天过渡到站立5分钟/次（2次/日），第8天行走10分钟/次（2次/日）。第10天能自主坐起30分钟、站立15分钟、行走20分钟，无需协助生活活动。（三）出血危险干预措施每日监测血常规，1-3天血小板60-65×10⁹/L，指导避免跑跳、用软毛牙刷。第5天血小板45×10⁹/L，发现颈部瘀点，密切观察。第7天血小板55×10⁹/L，瘀点消退。住院期间无鼻出血、消化道出血，家属掌握鼻出血处理方法。第12天血小板75×10⁹/L，风险降低。（四）营养失调干预措施入院初期每日热量800kcal（低于推荐1600kcal），体重降至15.8kg。调整饮食计划（如早餐鸡蛋羹+小米粥，午餐鱼肉泥+烂面条），每日热量增至1200kcal。化疗期间（第10天开始）用昂丹司琼止吐，缓解恶心，饮食过渡到软食。第2周体重16.1kg，每日热量1400kcal，食欲恢复。（五）家属焦虑干预措施入院第1天耐心解释疾病预后，展示成功案例。每日沟通15分钟，第3天讲解化疗副作用及监测措施，第7天介绍病友群。家属焦虑缓解，第10天主动请教口腔护理，夜间能平静休息。（六）家属知识缺乏干预措施入院第1天讲疾病基础，第5天讲化疗副作用，第12天讲居家护理。发放手册、播放视频，每次宣教后提问。出院前评估，家属能正确回答发热处理、口腔护理，掌握复查时间及药物服用方法。（七）有感染危险干预措施病室每日消毒，限制探视。化疗期间每周查血常规3次，第14天中性粒细胞1.2×10⁹/L，加强观察。每日温水擦浴、口腔护理、拍背，鼓励饮水1800ml。住院期间无感染，中性粒细胞最低0.8×10⁹/L，无需保护性隔离。（八）有口腔黏膜受损危险干预措施化疗前3天用生理盐水+碳酸氢钠溶液漱口，用硫糖铝混悬液保护黏膜。第16天患儿诉口腔疼痛（OMAS评分1分），用西瓜霜喷剂+利多卡因漱口液，3天后充血点消退，评分恢复0分。五、护理反思与改进（一）护理工作优点总结体温管理及时：通过监测体温、降温措施及敏感抗生素，3天内控制体温，为化疗奠基。活动干预循序渐进：结合血红蛋白调整活动量，输红细胞改善供氧，有效提升耐力。出血预防到位：密切监测血小板，采取防护措施，无严重出血，保障安全。家属支持有效：沟通与健康教育结合，缓解焦虑，提高家属护理能力。（二）护理工作不足分析口腔护理预见