肿瘤患者临床试验脱落病例知情同意的伦理查房数据完整性

肿瘤患者临床试验脱落病例知情同意的伦理查房数据完整性演讲人01引言：肿瘤临床试验中脱落病例的伦理与数据双重挑战02肿瘤患者临床试验脱落病例的伦理困境与数据完整性挑战03知情同意在脱落病例管理中的核心伦理价值与实践路径04伦理查房在保障脱落病例数据完整性中的关键作用05保障脱落病例知情同意与数据完整性的体系化建设06挑战与展望：伦理原则与科学要求的平衡之道07结论：以伦理之光照亮数据完整性之路目录肿瘤患者临床试验脱落病例知情同意的伦理查房数据完整性01引言：肿瘤临床试验中脱落病例的伦理与数据双重挑战引言：肿瘤临床试验中脱落病例的伦理与数据双重挑战作为一名长期从事肿瘤临床试验伦理审查与临床研究管理工作的从业者，我深刻体会到肿瘤临床试验的特殊性——患者多为晚期或难治性肿瘤，疾病本身带来的生理痛苦、心理压力及对治疗的高期待，使得他们在参与临床试验时处于一种特殊的“脆弱状态”。而临床试验中的“脱落病例”（包括主动退出、被动失访、不依从或因不良事件终止试验等），不仅是研究数据完整性的“硬伤”，更是对伦理原则的一次严峻考验。近年来，随着精准医疗的发展，肿瘤临床试验数量激增，脱落率问题日益凸显。国际多中心研究数据显示，肿瘤临床试验的脱落率普遍在15%-30%之间，部分针对晚期患者的试验甚至高达40%以上。脱落不仅会导致样本量不足、统计效力下降，更关键的是，若脱落病例的知情同意过程存在瑕疵（如信息告知不充分、决策能力评估不到位、退出程序不规范），其相关数据的缺失或偏差，可能直接影响试验结果的科学性与可靠性，甚至误导临床实践。引言：肿瘤临床试验中脱落病例的伦理与数据双重挑战伦理查房作为临床试验伦理审查的延伸与深化，是保障受试者权益与数据完整性的重要“关口”。在肿瘤临床试验中，脱落病例的伦理查房需聚焦“知情同意”这一核心环节，通过系统性、动态化的审查，确保从入组到脱落的全程数据真实、完整、可追溯。本文将从脱落病例的伦理困境入手，剖析知情同意的关键要素，探讨伦理查房的实践路径，并提出保障数据完整性的体系化策略，以期为肿瘤临床试验的规范管理提供参考。02肿瘤患者临床试验脱落病例的伦理困境与数据完整性挑战脱落病例的界定与分类：多维视角下的“异质性”群体在肿瘤临床试验中，“脱落病例”并非单一概念，而是涵盖多种情形的复合型群体。根据《药物临床试验质量管理规范》（GCP）及国际伦理指南（如ICH-GCP），脱落病例通常可分为以下几类：1.主动脱落：受试者因个人原因（如疗效不达预期、不良反应难以耐受、家庭负担过重、交通不便等）主动要求退出试验。例如，某III期肺癌试验中，一位老年患者因化疗导致的骨髓抑制（III级中性粒细胞减少）反复感染，虽经研究者解释试验可能带来的生存获益，仍坚持退出，此类脱落反映了患者对风险-获益评估的主观权衡。2.被动脱落：受试者因与试验无关的外部因素（如地址变更、失去联系、合并严重疾病需退出试验等）无法继续参与。如肝癌试验中，部分农村患者因农忙季节无法定期往返医院复查，导致失访；或因合并急性心梗等非试验相关严重不良事件（SAE），需永久退出试验。脱落病例的界定与分类：多维视角下的“异质性”群体3.研究者判断脱落：因受试者出现不依从（如擅自更改用药方案、未按要求随访）、试验相关SAE（如免疫治疗导致的免疫性肺炎），或研究者认为继续参加试验不符合受试者最佳利益时，由研究者决定终止其试验参与。4.脱落原因不明：受试者未明确退出原因，或研究者未详细记录脱落缘由，导致数据缺失。不同类型的脱落，其伦理内涵与数据影响各异。主动脱落更多涉及“自主原则”的边界问题——患者是否有充分能力做出知情决策？被动脱落则考验“公平原则”——研究是否为受试者提供了足够的支持（如交通补贴、远程随访）以降低脱落风险？研究者判断脱落需严格遵循“不伤害原则”，确保终止试验的决策基于医学证据与伦理考量，而非研究便利。脱落病例的界定与分类：多维视角下的“异质性”群体（二）脱落病例对临床试验数据完整性的影响：从“偏倚”到“失真”的传导链数据完整性是临床试验的核心质量指标，指数据的采集、记录、分析全过程应真实、准确、完整，无选择性偏倚或人为篡改。脱落病例对数据完整性的影响并非简单的“样本量减少”，而是通过多重机制传导，最终可能导致研究结论失真。1.选择性偏倚：若脱落病例与完成病例在基线特征（如疾病分期、PS评分、生物标志物表达）或预后因素上存在系统性差异，将导致样本代表性下降。例如，某靶向药试验中，疗效不佳的患者更倾向于脱落，若脱落数据未被完整记录，可能夸大药物疗效，产生“幸存者偏倚”。2.统计效力下降：脱落率增加直接导致有效样本量不足，降低检验效能，使原本存在的组间差异无法被检测到（Ⅱ类错误）。尤其在肿瘤试验中，生存指标（如OS、PFS）需要长期随访，脱落率的上升会进一步削弱结果可靠性。脱落病例的界定与分类：多维视角下的“异质性”群体3.数据链断裂：脱落病例常伴随数据缺失，如最后一次评估时间点、脱落时的疗效评价、不良事件转归等。若知情同意书中未明确数据收集义务（如脱落后的安全性随访），可能导致关键数据（如SAE的最终结局）缺失，影响风险-获益评估的全面性。4.伦理风险传导：脱落病例的知情同意若存在瑕疵（如未充分告知退出权利、未明确数据归属），不仅侵犯受试者权益，还可能导致研究者为“掩盖”脱落原因而篡改数据，引发更严重的伦理危机。（三）脱落病例中知情同意的特殊伦理问题：脆弱性、信息不对称与动态决策肿瘤患者作为特殊受试者群体，其知情同意过程面临比普通人群更复杂的伦理挑战，这些挑战在脱落病例中尤为凸显。脱落病例的界定与分类：多维视角下的“异质性”群体1.疾病导致的脆弱性加剧决策难度：晚期肿瘤患者常伴有疼痛、焦虑、抑郁等症状，甚至存在认知功能下降（如脑转移患者），其决策能力可能波动。例如，一位淋巴瘤患者入组时意识清晰，签署知情同意书，但在化疗后出现重度抑郁，要求退出，此时需重新评估其决策能力——若患者仍能理解“退出”的含义，应尊重其选择；若存在认知障碍，则需法定代理人介入，避免“自主”沦为“放任”。2.信息不对称下的风险-获益误判：肿瘤患者对“新疗法”存在过高期待，研究者可能因“疗效优先”的倾向，过度强调试验潜在获益，弱化脱落风险（如“一旦脱落，将无法免费使用试验药物”）。这种信息偏差可能导致患者在未充分理解试验性质（如随机、双盲、安慰剂对照）的情况下入组，后续因“未达预期疗效”而脱落，且对脱落后的数据收集存在抵触情绪。脱落病例的界定与分类：多维视角下的“异质性”群体3.知情同意的“静态化”与动态需求的矛盾：传统知情同意多为入组时一次性签署，但肿瘤试验周期长（数月至数年），患者病情、心理状态、家庭支持系统均可能变化。例如，入组时患者为独居老人，尚可自理，随访3个月后因跌倒导致行动不便，无法继续定期到医院——此时需重新评估知情同意内容，如是否提供居家随访、是否允许委托他人代为取药等，若未动态更新知情同意，极易因“不可及性”导致被动脱落。4.退出权利的“形式化”与数据义务的模糊化：部分知情同意书虽明确“受试者有权随时退出”，但对退出后的数据收集义务（如安全性随访、疗效评价）未作说明，导致患者误以为“退出即终止所有与研究相关的联系”。例如，某免疫治疗试验中，患者因出现皮疹（1级）要求退出，研究者未告知“需继续随访至皮疹消退以评估免疫相关不良事件转归”，患者失访后，该SAE的最终结局缺失，影响试验安全性数据的完整性。03知情同意在脱落病例管理中的核心伦理价值与实践路径知情同意在脱落病例管理中的核心伦理价值与实践路径知情同意是临床试验伦理的基石，其价值不仅在于入组时的“授权”，更在于贯穿试验全过程的“沟通”与“共识”。在脱落病例管理中，高质量的知情同意是降低脱落风险、保障数据完整性的“第一道防线”。（一）知情同意的动态性：从“一次性签署”到“全程沟通”的理念革新传统知情consent将签署知情同意书视为“终点”，而现代伦理理念强调“持续知情同意”（ongoinginformedconsent），即随着试验进展、新信息出现（如中期结果、安全性警示），需及时向受试者更新信息，并确认其继续参与的意愿。对于脱落病例而言，动态知情同意的意义尤为关键——它能在风险出现前提前干预，或在患者产生退出想法时提供支持，避免“非理性脱落”。知情同意在脱落病例管理中的核心伦理价值与实践路径例如，在一项CAR-T细胞治疗临床试验中，研究者在患者入组时详细讲解了细胞制备的周期（约2-4周）、细胞输注后的不良反应（如CRS、ICANS）及应对措施。随访至第3周时，患者因发热（38.5℃）出现焦虑，担心“细胞输注后会更危险”。研究者立即启动动态沟通：一是再次解释发热可能是预处理反应，与CAR-T细胞无关；二是提供既往患者的不良事件管理数据，增强其信心；三是明确告知“若您仍担心，可随时暂停，但需完成安全性评估后再决定是否继续”。最终，患者调整心态完成治疗，未发生脱落。这一案例表明，动态知情同意的本质是“建立信任”——让患者感受到“试验团队始终与我站在一起”，而非“被动接受研究安排”。脱落风险告知：从“泛泛而谈”到“精准预判”的策略优化脱落风险告知是知情同意的核心内容之一，但现实中常存在“告知不足”或“告知不当”的问题：或仅笼统提及“可能因各种原因退出”，未具体说明常见脱落风险（如不良反应、经济负担）；或过度强调“脱落即失去治疗机会”，增加患者心理压力。精准的脱落风险告知应基于试验设计特点与患者特征，做到“具体、量化、可应对”。1.基于试验设计的风险预判：不同类型肿瘤试验的脱落风险因素各异。例如，化疗临床试验需重点告知“骨髓抑制、消化道反应等可能导致住院或治疗延迟的风险”；免疫治疗试验需强调“免疫相关不良事件（如肺炎、肝炎）可能需要长期随访”；支持性care试验则需说明“生活质量评估的频率与方式，避免因频繁填写问卷产生抵触”。脱落风险告知：从“泛泛而谈”到“精准预判”的策略优化2.结合患者个体特征的差异化告知：老年患者需关注“合并用药多、记忆力下降”导致的依从性风险；经济困难患者需明确“试验相关检查费用的减免政策，以及因试验产生的额外交通、住宿成本”；农村患者需评估“定期随访的交通便利性，并提供替代方案（如远程视频随访）”。3.提供“应对方案”而非单纯“警示”：告知脱落风险时，需同步说明“若出现XX情况，研究团队将提供XX支持（如心理疏导、经济援助、调整随访时间）”。例如，告知“部分患者可能出现3级乏力，影响日常活动”，同时补充“我们将安排康复师进行居家指导，必要时协助联系社区医疗资源提供上门服务”，让患者感受到“风险可防、可控”，而非“只能独自承受”。脱落风险告知：从“泛泛而谈”到“精准预判”的策略优化（三）脱落后知情同意的再确认与替代决策机制：保障“退出权”与“数据义务”的平衡受试者有权随时退出试验，但退出不意味着“免除所有研究相关的数据收集义务”。伦理审查中，需明确区分“退出试验”与“终止数据收集”——前者是受试者对自身参与权的处置，后者是研究团队对数据完整性的责任。在脱落病例的知情同意中，需提前约定退出后的数据收集范围、方式及期限，并取得受试者同意。1.意识清晰受试者的再确认流程：当受试者提出退出意向时，研究者需：-首先确认其退出意愿的自主性（“您是否完全理解退出意味着什么？是否有任何顾虑需要我们解答？”）；-其次，明确告知退出后的数据收集义务（“为保障您的安全，我们需要在退出后继续随访XX时间，了解XX指标的转归，这部分数据仅用于安全性分析，不会影响您的后续治疗”）；脱落风险告知：从“泛泛而谈”到“精准预判”的策略优化-最后，签署《退出知情确认书》，明确退出时间、数据收集内容及方式。例如，某靶向药试验中，患者因疾病进展要求退出，研究者告知“根据试验方案，我们需要在您停药后4周复查CT以评估疾病控制情况，同时记录您的后续治疗方案（如是否接受其他抗肿瘤治疗）”。患者理解后签署确认书，并按时完成复查，确保了疗效数据的完整性。2.决策能力受损受试者的替代决策机制：对于因疾病进展或药物副作用导致认知障碍的受试者（如脑转移患者、谵妄患者），无法自主做出退出决策，需启动替代决策程序：-首先由研究者与精神科医生共同评估决策能力（采用MMSE等量表）；-若确认为无/部分决策能力，需联系法定代理人（配偶、成年子女等），由代理人代为行使退出权，并签署《代理知情同意书》；-同时，需尊重受试者残留的意愿（如通过手势、眼神表达“不愿继续治疗”），即使代理人与受试者意见不一致，也应优先考虑受试者利益。脱落风险告知：从“泛泛而谈”到“精准预判”的策略优化3.“失联”受试者的数据追溯策略：对于被动脱落（如失联）的受试者，若知情同意书中已约定“若连续2次未按期随访，研究者将通过电话、短信、上门走访等方式联系，必要时通过公安系统查询户籍信息”，研究者需启动追溯程序，详细记录追溯过程（时间、方式、联系人、结果）。若最终仍无法联系，需在病例报告表（CRF）中标记“失联”，并说明原因，确保数据“可溯源”而非“随意删除”。04伦理查房在保障脱落病例数据完整性中的关键作用伦理查房在保障脱落病例数据完整性中的关键作用伦理查房是对临床试验现场进行系统性伦理评估的方法，区别于常规的病历质量检查，伦理查房更聚焦“受试者权益保护”与“伦理合规性”，尤其对脱落病例的审查，需通过“问、查、访、评”四步法，构建“全链条”数据完整性保障机制。（一）伦理查房的定位与流程：从“合规审查”到“价值引领”的功能升级伦理查房并非独立于临床试验管理之外的“额外任务”，而是伦理委员会（EC）与研究者之间的“桥梁”与“监督者”。其核心定位包括：-预防性审查：通过定期查房，及时发现脱落风险隐患（如知情同意沟通不畅、随访支持不足），提前干预；-过程性监督：对已发生的脱落病例，审查知情同意、数据收集、风险报告等环节的合规性；伦理查房在保障脱落病例数据完整性中的关键作用-教育性支持：向研究团队传递伦理要求，提升其对脱落病例管理的重视程度。伦理查房的流程通常包括：1.查前准备：EC秘书提前收集试验基本信息（方案、知情同意书、脱落病例清单、严重不良事件报告等），梳理重点审查问题（如“近3个月脱落率是否超过方案预设？主要脱落原因是否与知情同意告知不足有关？”）。2.现场查访：-查文件：随机抽取5-10例脱落病例，查阅知情同意书（签署时间、过程记录、风险告知内容）、CRF（数据填写完整性、脱落原因编码）、随访记录（最后一次随访时间、数据收集情况）；伦理查房在保障脱落病例数据完整性中的关键作用-问人员：与主要研究者（PI）、研究护士、数据管理员访谈，了解脱落病例的识别、上报、处理流程，以及团队对“动态知情同意”“数据义务”的理解；-访患者：对近期脱落的受试者（或其家属）进行电话或现场访谈，核实退出原因、知情同意过程体验、对数据收集的认知（如“您是否知道退出后还需要复查？”）。3.查后反馈：EC形成《伦理查房报告》，明确指出存在的问题（如“某病例知情同意书未记录患者对脱落风险的提问”）、整改要求（如“1周内补充该病例的知情同意沟通记录”）及持续改进建议（如“在科室培训中增加脱落病例沟通情景模拟”）。（二）脱落病例伦理查房的核心内容：聚焦“知情-同意-数据”闭环审查伦理查房对脱落病例的审查，需围绕“知情同意是否充分→退出决定是否自主→数据收集是否完整”的主线，重点关注以下内容：伦理查房在保障脱落病例数据完整性中的关键作用1.知情同意过程的“三性”审查：-充分性：知情同意书是否包含脱落风险（如“可能因不良反应退出”）、退出权利（“可随时退出，无需说明理由”）、数据义务（“退出后需完成安全性随访”）等关键信息？沟通记录是否体现研究者对患者的个性化解答（如针对患者提出的“退出后能否继续使用试验药物”的问题，研究者是否明确说明“若试验药物对您有效，可在退出后申请进入扩展试验”）？-理解性：通过访谈受试者（或家属），评估其对试验目的、流程、风险-获益的理解程度。例如，询问“您知道参加这个试验可能被分到安慰剂组吗？”“如果出现皮疹，应该第一时间联系谁？”；伦理查房在保障脱落病例数据完整性中的关键作用-自愿性：审查是否存在“强迫或不当影响”（如研究者暗示“退出后医院将不再为您提供常规治疗”）。对于因“疗效不佳”脱落的受试者，需核实是否因研究者未充分解释“随机试验的设计本质”（即部分患者可能入组对照组）而误解为“试验无效”。2.脱落原因的“真实性”与“关联性”评估：-脱落原因编码是否与实际情况一致？例如，CRF中填写“脱落原因为‘个人原因’”，但访谈患者得知是“因无法承担检查费用”，则需修正为“经济原因”，并评估是否与知情同意时未充分告知“部分检查需自费”有关；-对于研究者判断脱落的病例（如“因SAE退出”），需核查SAE的报告是否及时（24小时内上报EC与申办方）、SAE与试验药物的关联性评估是否合理（采用WHO-ART或CTCAE分级标准）。伦理查房在保障脱落病例数据完整性中的关键作用3.数据完整性的“全周期”核查：-入组至脱落前数据：检查CRF中关键指标的填写是否完整（如基线特征、每次疗效评价、不良事件发生时间与转归）；-脱落时数据：核实脱落时的生命体征、实验室检查、合并用药等是否记录；-脱落后数据：对于需继续随访的病例（如SAE、长期安全性指标），检查随访记录是否完整（如“免疫性肺炎患者退出后3个月胸部CT结果”）。（三）伦理查房发现问题的干预措施：从“个案整改”到“系统优化”伦理查房的价值不仅在于发现问题，更在于推动问题解决。针对脱落病例审查中发现的问题，需采取“分级干预”策略：伦理查房在保障脱落病例数据完整性中的关键作用1.轻度问题（如沟通记录不完整）：要求研究者3个工作日内补充相关记录，并在科室晨会上重申“知情同意沟通需同步记录患者提问与解答”；2.中度问题（如脱落原因编码不准确、随访数据缺失）：下达《整改通知书》，明确整改期限（如2周内完成所有脱落病例CRF的核查与修正），并要求提交《整改报告》；3.重度问题（如知情同意存在强迫、关键风险未告知导致大规模脱落）：暂停试验入组，约谈PI与申办方，要求暂停期间对所有在组受试者重新进行知情同意沟通，并修订知情同意书。例如，某PD-1抑制剂试验因未告知“免疫性心肌炎可能导致猝死”的风险，出现2例患者因未及时识别心肌炎而脱落死亡，EC立即暂停试验，要求修订知情同意书并增伦理查房在保障脱落病例数据完整性中的关键作用加“心脏毒性监测专项培训”。此外，EC需建立“脱落病例管理台账”，定期统计分析脱落率、主要脱落原因、数据缺失率等指标，对于“脱落率持续高于行业平均水平”“特定类型脱落（如经济原因）占比过高”的试验，启动“专项伦理审查”，推动申办方优化试验设计（如增加经济支持、简化随访流程）。05保障脱落病例知情同意与数据完整性的体系化建设保障脱落病例知情同意与数据完整性的体系化建设脱落病例的知情同意与数据完整性管理，并非单一环节的改进，而是需要制度、技术、人员多维度协同的“系统工程”。基于多年实践，我认为构建以下体系是关键：制度层面：制定脱落病例管理SOP与伦理审查细则制度是规范行为的“底线”。需在GCP框架下，结合肿瘤临床试验特点，制定《脱落病例管理标准操作规程》（SOP），明确以下内容：-脱落定义与分类标准：采用ICH-GCP术语，结合肿瘤试验特点细化（如“疾病进展脱落”需经影像学确认，“不良反应脱落”需达到CTCAE3级以上）；-知情同意动态更新机制：明确需触发再知情同意的情形（如方案重大修订、出现新的安全性警示、患者病情变化导致依从性下降）；-数据收集与追溯流程：规定脱落后随访的最短时间、必查指标、数据录入时限（如“SAE脱落后需随访至症状稳定或解决，数据需在随访结束后72小时内录入CRF”）；-伦理查房频次与重点：针对高风险试验（如首次人体试验、联合治疗方案试验），每季度开展1次专项查房；常规试验每半年1次次常规查房，查房前需提交《脱落病例分析报告》。32145制度层面：制定脱落病例管理SOP与伦理审查细则同时，伦理委员会需制定《脱落病例伦理审查指引》，明确审查要点（如“知情同意书是否包含‘数据归属’条款？”“脱落原因分析是否排除研究者因素？”），为审查人员提供统一标准。技术层面：电子知情同意系统与脱落病例电子随访平台的应用信息化技术是提升管理效率的“加速器”。近年来，电子知情同意（eConsent）与电子数据捕获（EDC）系统在肿瘤临床试验中的应用，显著改善了脱落病例的数据管理质量。1.eConsent系统的应用：-多媒体化告知：通过动画、视频等形式，将复杂的试验信息（如随机化流程、不良反应管理）可视化，提升患者理解度。例如，针对老年患者，可提供语音版知情同意书，支持反复收听；-交互式问答：设置“知识问答”环节，患者需正确回答关键问题（如“试验药物可能出现的最严重不良反应是什么？”）方可进入签署环节，确保理解性；-动态更新提醒：当方案或知情同意书修订时，系统自动向在组受试者推送更新提示，并记录查阅时间，实现“可追溯的动态知情同意”。技术层面：电子知情同意系统与脱落病例电子随访平台的应用2.脱落病例电子随访平台：-智能随访提醒：根据脱落类型自动生成随访计划（如“SAE脱落”需每周1次电话随访，“个人原因脱落”需每月1次微信随访），并通过短信、APP向研究者和受试者同步提醒；-数据溯源工具：支持“一键导出”受试者从入组到脱落的完整数据链（包括知情同意记录、CRF数据、随访录音等），便于伦理查房核查；-脱落风险预警模型：基于历史数据，利用机器学习算法预测脱落高风险人群（如“基线PS评分≥2分、居住地距离医院＞50km的患者”），提前进行干预（如增加随访频次、提供交通补贴）。人员层面：研究者伦理素养与沟通能力培训人是制度的执行者，也是技术的使用者。研究者的伦理意识与沟通能力，直接决定脱落病例知情同意与数据收集的质量。1.分层培训体系：-PI培训：侧重“伦理领导力”，培训内容包括“如何将伦理原则融入试验设计”“如何带领团队处理复杂的脱落伦理问题”（如患者因宗教原因拒绝输血，但试验方案要求定期血红蛋白检测）；-研究护士培训：侧重“沟通技巧与人文关怀”，通过情景模拟（如“如何向患者解释‘安慰剂组’的设置”“如何回应患者‘退出后是否会被歧视’的担忧”），提升沟通有效性；-数据管理员培训：侧重“数据伦理意识”，明确“数据完整性优先”原则（如不得因‘数据缺失’而随意修改脱落原因编码）。人员层面：研究者伦理素养与沟通能力培训2.“患者经验顾问”参与知情同意设计：邀请既往有脱落经历的肿瘤患者作为“经验顾问”，参与知情同意书的修订。例如，一位曾因“频繁复查影响农活”而脱落的患者建议，在知情同意书中增加“可预约周末随访”“提供远程血常规检测”等内容，使风险告知更贴近患者真实需求。3.建立“伦理联络员”制度：在每个试验中心配备1名经过EC培训的伦理联络员，负责日常伦理问题咨询（如“患者要求退出，但未签署确认书，如何处理？”）、脱落病例数据预审，作为EC与研究者之间的“沟通枢纽”。06挑战与展望：伦理原则与科学要求的平衡之道挑战与展望：伦理原则与科学要求的平衡之道尽管我们已构建了较为完善的体系，但在肿瘤临床试验脱落病例的管理中，仍面临诸多现实挑战：现实挑战：伦理理想与临床实践的距