肿瘤患者免疫治疗相关结肠炎护理

肿瘤患者免疫治疗相关结肠炎护理演讲人04/护理评估：个体化护理的基础03/临床表现与诊断评估02/肿瘤患者免疫治疗相关结肠炎的概述与发病机制01/引言06/健康教育：提升患者自我管理能力05/护理干预：多维度综合管理08/总结与展望07/多学科协作模式在护理实践中的应用目录肿瘤患者免疫治疗相关结肠炎护理01引言引言免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitors,ICIs）通过阻断PD-1/PD-L1、CTLA-4等免疫检查点通路，解除肿瘤细胞的免疫逃逸机制，已成为多种恶性肿瘤（如黑色素瘤、非小细胞肺癌、结直肠癌等）的重要治疗手段。然而，这种“激活”免疫系统的治疗策略可能导致机体对正常组织的免疫攻击，引发免疫相关不良事件（immune-relatedadverseevents,irAEs）。其中，免疫治疗相关结肠炎（immunecheckpointinhibitor-associatedcolitis,ICI-C）是常见且可能危及生命的irAE之一，发生率约为5%-35%，表现为腹泻、腹痛、便血甚至肠穿孔等症状，不仅影响抗肿瘤治疗的连续性，还可能导致患者生活质量下降、治疗相关死亡率增加。引言作为肿瘤专科护理人员，我在临床工作中深刻体会到：ICI-C的护理绝非简单的症状管理，而是一个涉及疾病机制识别、多维度症状干预、个体化风险评估及全程健康教育的系统工程。从早期识别预警信号到配合医生调整治疗方案，从营养支持到心理疏导，每一个护理环节都直接影响患者的治疗结局。本文将从疾病概述、发病机制、临床表现、护理评估、干预措施、健康教育及多学科协作等方面，系统阐述肿瘤患者免疫治疗相关结肠炎的护理理论与实践，旨在为同行提供可借鉴的循证护理路径，助力提升irAEs的整体管理水平。02肿瘤患者免疫治疗相关结肠炎的概述与发病机制定义与流行病学ICI-C是指接受ICIs治疗后，由于免疫系统异常激活导致的肠道炎症性损伤，临床表现从轻度腹泻到暴发性结肠炎不等，严重者可出现脱水、电解质紊乱、感染性休克甚至肠穿孔。根据美国国家癌症研究所不良事件术语标准（CTCAE）5.0，其严重程度分为1级（腹泻2-4次/日，无腹痛、便血或黏膜炎症）、2级（腹泻4-6次/日，伴腹痛或便血，内镜下黏膜炎症）、3级（腹泻≥7次/日，需住院治疗，伴重度黏膜炎症或肠梗阻）和4级（危及生命，如肠穿孔、大出血）。流行病学数据显示，ICI-C的发生率与ICIs的类型密切相关：CTLA-4抑制剂（如伊匹木单抗）单药治疗的发生率为5%-17%，PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）单药治疗的发生率为1%-3%，而两者联合治疗时发生率可升至10%-30%。此外，高龄（>65岁）、合并自身免疫性疾病（如炎症性肠病）、联用其他免疫抑制剂（如糖皮质激素）及基线肠道菌群紊乱是ICI-C的独立危险因素。发病机制与病理生理ICIs通过阻断T细胞表面的PD-1或CTLA-4与抗原呈递细胞/肿瘤细胞的PD-L1/CTLA-4配体结合，解除T细胞的“免疫刹车”，增强其对肿瘤细胞的杀伤作用。然而，这一过程可能导致肠道黏膜局部的T细胞过度活化，打破免疫耐受机制：一方面，调节性T细胞（Treg）功能抑制，效应T细胞（如Th1、Th17）浸润增加；另一方面，肠道上皮细胞的屏障功能受损，通透性增加，细菌及内毒素易位，进一步激活固有免疫，释放大量促炎因子（如TNF-α、IL-6、IL-17），形成“细胞因子风暴”，引发肠道黏膜充血、水肿、糜烂甚至溃疡。病理学上，ICI-C的内镜下表现可分为炎症型（黏膜充血、水肿、血管模糊）、溃疡型（多发性浅表溃疡，可伴渗出）和暴发型（全结肠广泛糜烂、出血或穿孔），组织学可见淋巴细胞、浆细胞浸润，隐窝脓肿形成，严重者可见隐窝结构破坏，与炎症性肠病（IBD）相似，但缺乏肉芽肿形成等特异性表现。个人临床见闻：从机制到现实的认知深化记得2022年，我负责一位68岁男性晚期非小细胞肺癌患者，一线治疗采用帕博利珠单抗联合化疗。治疗第2周期后，患者出现每日6次水样泻，伴阵发性下腹痛、发热（38.5℃），实验室检查提示白细胞计数12×10⁹/L、C反应蛋白（CRP）68mg/L。肠镜显示乙状结肠黏膜多发糜烂、溃疡，病理报告符合免疫性结肠炎。当时，我们团队结合患者使用PD-1抑制剂的治疗史及内镜表现，迅速诊断为ICI-C（3级），立即暂停免疫治疗并给予静脉甲泼尼龙冲击治疗。同时，我通过每日监测排便次数、性状及腹痛程度，严格记录出入量，配合营养师制定低渣流质饮食方案，患者在治疗1周后症状逐渐缓解，2周后恢复为1级腹泻。这一案例让我深刻认识到：理解ICI-C的发病机制是早期干预的前提——只有明确“免疫过度激活”的核心病理过程，才能快速启动针对性治疗，避免病情进展为不可逆的肠道损伤。03临床表现与诊断评估临床表现ICI-C的临床表现缺乏特异性，常与感染性肠炎、化疗相关性腹泻等混淆，需结合用药史综合判断。1.消化系统症状：-腹泻：最常见首发症状，约占90%以上，表现为稀水样便或糊状便，每日可数次至十余次，部分患者伴黏液或脓血。轻症患者可仅有轻微腹泻，重症患者可出现血便、里急后重。-腹痛：约60%-70%患者出现，多为下腹部或全腹阵发性绞痛，进食后加重，排便后部分缓解。重症患者可出现持续性剧痛，警惕肠穿孔可能。-其他：恶心、呕吐、腹胀、食欲减退等，严重者出现肛周皮肤破损（因频繁排便刺激）。临床表现2.全身症状：-轻症患者可仅有乏力、低热；重症患者因脱水、电解质紊乱（低钾、低钠、低钙）可出现心率增快、血压下降、少尿，甚至感染性休克。-长期慢性腹泻可导致体重下降、白蛋白降低，增加营养不良风险。3.特殊类型表现：-暴发性结肠炎：起病急骤，每日腹泻>10次，伴高热、剧烈腹痛、肠鸣音减弱或消失，腹部平片可见结肠扩张、液平，提示肠梗阻或穿孔，死亡率高达30%-40%。-合并感染：长期使用糖皮质激素的患者，可继发艰难梭菌感染（表现为伪膜性肠炎）、巨细胞病毒感染（内镜下见“火山口样”溃疡），需通过粪便PCR检测、内镜活检鉴别。诊断标准与流程ICI-C的诊断需结合用药史、临床表现、实验室检查、内镜及病理学结果，并排除感染性、药物性等其他病因。1.诊断依据：-用药史：接受ICIs治疗期间或停药后数月内出现腹泻、腹痛等症状。-临床表现：符合上述消化系统及全身症状表现。-实验室检查：血常规可见白细胞升高、中性粒细胞比例增加；CRP、血沉（ESR）升高；粪便常规潜血阳性，镜下可见少量白细胞（需排除感染性腹泻的大量白细胞或脓细胞）。-内镜检查：是确诊的金标准，可直观观察肠道黏膜病变，同时取活检排除感染或肿瘤转移。典型表现：结肠黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡，严重者可见黏膜剥脱或穿孔。诊断标准与流程-病理学检查：黏膜固有层淋巴细胞、浆细胞浸润，隐窝脓肿形成，无干酪样坏死或肉芽肿（需与结核、克罗恩病鉴别）。2.鉴别诊断：-感染性肠炎：多由细菌（如沙门菌、志贺菌）、病毒（如诺如病毒）、寄生虫（如阿米巴原虫）或艰难梭菌引起，粪便培养、PCR检测可明确病原体。-化疗相关性腹泻：发生于使用氟尿嘧啶、伊立替康等化疗药物期间，与药物对肠道黏膜的直接损伤有关，停用化疗药物后症状可逐渐缓解。-炎症性肠病（IBD）：患者可能存在IBD病史，免疫治疗可诱发疾病复发，需结合既往病史及内镜下特征性病变（如克罗恩病的纵行溃疡、铺路石样改变）鉴别。诊断标准与流程3.严重程度评估：依据CTCAE5.0分级标准，结合临床表现、实验室指标及内镜结果，将ICI-C分为1-4级（详见“概述与发病机制”部分）。准确评估严重程度对指导治疗至关重要：1级可继续免疫治疗并给予对症支持；2级需暂停免疫治疗，口服糖皮质激素；3-4级需永久停用免疫治疗，并给予静脉糖皮质激素或生物制剂（如英夫利西单抗）。早期识别的重要性早期识别ICI-C的预警信号是改善预后的关键。我在临床中总结出“三早”原则：早期询问（详细询问患者排便次数、性状及腹痛情况）、早期观察（监测体温、心率、腹部体征变化）、早期干预（对疑似症状立即完善相关检查）。例如，有患者仅表现为每日2-3次稀便、轻微腹胀，未及时告知医护人员，3天后发展为每日8次水样泻，伴高热和血压下降，经抢救才脱离危险。这提示我们：对于接受ICIs治疗的患者，即使轻微的肠道症状也需高度警惕，避免因忽视导致病情进展。04护理评估：个体化护理的基础护理评估：个体化护理的基础ICI-C的护理需建立在全面、动态的评估基础上，通过个体化的风险评估，制定针对性的护理计划。护理评估应贯穿疾病全程，包括治疗前基线评估、治疗中动态评估及恢复期随访评估。基础资料评估1.一般状况：-年龄、性别、体重指数（BMI）：高龄患者（>65岁）生理储备功能下降，更易发生重症结肠炎；低体重（BMI<18.5kg/m²）患者营养不良风险增加，影响黏膜修复。-生命体征：体温（发热提示炎症反应或感染）、心率（心率增快提示脱水或休克）、血压（血压下降提示休克风险）、呼吸频率（呼吸急促可能合并酸中毒）。-排便情况：详细记录排便次数、性状（水样便/糊状便/黏液脓血便）、量（每次约100-200ml）、伴随症状（腹痛、里急后重、肛门坠胀感）。基础资料评估2.治疗史：-免疫治疗方案：ICIs类型（单药/联合）、用药剂量、治疗周期、末次用药时间。-合并用药史：是否使用非甾体抗炎药（NSAIDs，可加重肠道黏膜损伤）、抗生素（可导致菌群失调）、质子泵抑制剂（PPIs，可能增加艰难梭菌感染风险）。3.既往病史：-肠道疾病史：如炎症性肠病、肠易激综合征、肠道手术史（如结肠切除术），这些病史可能增加ICI-C发生风险或影响病情恢复。-自身免疫性疾病史：如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，提示患者存在免疫调节异常。-基础疾病：如糖尿病（影响伤口愈合）、高血压（需注意激素治疗对血压的影响）、慢性肾脏病（影响药物代谢）。症状与体征评估1.腹泻的评估：-采用“Bristol粪便分型量表”判断粪便性状：1型（硬球状）至7型（水样便），ICI-C多表现为6-7型。-记录24小时腹泻总次数，计算液体丢失量（每增加1次腹泻，约丢失液体100-200ml），评估脱水程度：轻度脱水（口渴、尿量减少）、中度脱水（皮肤弹性减退、眼窝凹陷）、重度脱水（血压下降、休克）。2.腹痛的评估：-采用数字评分法（NRS）或视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度（0-10分，0分为无痛，10分为剧痛）。症状与体征评估-评估疼痛性质（阵发性/持续性）、部位（下腹/全腹）、放射痛（是否放射至腰部），观察与排便、进食的关系。-注意伴随症状：如腹胀、肠鸣音亢进（提示肠痉挛）或减弱（提示肠梗阻）。3.脱水与电解质紊乱评估：-观察皮肤弹性（捏起手背皮肤，回缩时间>2秒提示脱水）、口唇黏膜干燥、眼球下陷等脱水体征。-监测实验室指标：血钾（<3.5mmol/L为低钾血症，可导致肠麻痹、心律失常）、血钠（<135mmol/L为低钠血症，可引起意识障碍）、血氯（<98mmol/L为低氯血症）、血钙（<2.0mmol/L为低钙血症，可出现手足抽搐）。心理与社会支持评估1.心理状态：-采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估患者焦虑、抑郁程度，SAS标准分≥50分提示焦虑，SDS标准分≥53分提示抑郁。-观察患者情绪反应：如沉默寡言、易怒、失眠、拒绝进食，甚至出现“治疗无望”的消极想法。2.认知水平：-评估患者对ICI-C的认知程度：是否了解症状的严重性、治疗的重要性及自我管理要点。-观察治疗依从性：是否按时服药、配合饮食调整、定期复查。心理与社会支持评估3.家庭支持系统：-了解家属对疾病的认知程度、照护能力（如能否协助记录排便情况、准备饮食）、经济状况（长期治疗带来的经济压力）。-评估家庭环境：居住条件是否卫生、有无独立卫生间（方便患者如后）、家属能否提供情感支持。典型案例：个体化评估指导护理决策我曾护理一位72岁女性晚期直肠癌患者，术后接受帕博利珠单抗辅助治疗，既往有2型高血压、轻度焦虑病史。治疗第1周期后，患者出现每日4次糊状便，伴下腹胀痛（NRS评分4分），食欲减退。通过评估发现：患者BMI19.2kg/m²（低体重），血钾3.2mmol/L（低钾），SAS评分62分（中度焦虑），家属表示“担心用药副作用，想自行停药”。基于此，我们制定了个体化护理方案：①立即报告医生，暂停免疫治疗，口服补钾溶液；②指导家属记录排便日记（次数、性状、腹痛程度）；③采用正念减压训练缓解焦虑；④请营养师会诊，制定低钾、低渣流质饮食（如米汤、香蕉泥）。3天后，患者腹泻次数减至2次/日，腹痛缓解，血钾恢复至3.6mmol/L，焦虑评分降至48分。这一案例充分证明：全面的护理评估是制定有效护理措施的前提，只有针对患者的个体差异（基础疾病、心理状态、家庭支持），才能实现精准化护理。05护理干预：多维度综合管理护理干预：多维度综合管理ICI-C的护理干预需遵循“早期识别、分级管理、多维度支持”的原则，涵盖症状控制、用药护理、营养支持、心理护理及并发症预防等多个方面，旨在缓解症状、促进黏膜修复、改善生活质量，保障抗肿瘤治疗的顺利实施。症状控制与病情监测1.腹泻的护理：-急性期护理（1-2级）：①饮食调整：立即给予低渣流质饮食（如米汤、藕粉、过滤的蔬菜汁），避免高纤维（如芹菜、韭菜）、高脂（如油炸食品）、乳制品（牛奶、奶酪）及刺激性食物（辣椒、咖啡），减少肠道刺激。腹泻次数减少后，逐步过渡到低半流质（如烂面条、蒸蛋羹）、软食（如软米饭、馒头）。②肛周皮肤护理：便后用温水清洗肛周，涂抹氧化锌软膏或皮肤保护膜，避免频繁排便导致皮肤破损、糜烂。对肛周皮肤发红者，可采用红外线灯照射（距离皮肤30-40cm，每次15-20分钟，每日2次），促进局部血液循环。症状控制与病情监测③药物配合：遵医嘱给予洛哌丁胺（易蒙停）止泻，首次4mg，后续每次腹泻后2mg，最大剂量不超过16mg/日；蒙脱石散（思密达）保护肠道黏膜，3.75g/次，每日3次，用温水搅匀后口服。-重症期护理（3-4级）：①禁食与胃肠减压：对严重腹泻、腹胀或怀疑肠梗阻者，给予禁食，行胃肠减压（负压维持在-0.4至-0.6kPa），减轻肠道压力，促进黏膜休息。②静脉补液：建立静脉通路（首选深静脉置管，避免反复穿刺），根据脱水程度补液：轻度脱水（丢失体重3%-5%）补液1500-2000ml/日，中度脱水（丢失5%-10%）补液2000-3000ml/日，重度脱水（>10%）补液3000-4000ml/日，晶体液（如乳酸林格液）与胶体液（如羟乙基淀粉）按2:1比例输注，维持有效循环血量。症状控制与病情监测③病情监测：每30-60分钟巡视患者1次，观察腹痛性质、腹部体征（有无压痛、反跳痛、肌紧张），监测生命体征、出入量（尿量应维持>30ml/h）、血气分析（维持pH7.35-7.45，BE±3mmol/L）。2.腹痛的护理：-体位护理：协助患者取舒适卧位（如屈膝侧卧位），减轻腹部肌肉紧张，缓解疼痛。避免平卧位，以免加重腹胀。-非药物干预：①热敷：用热水袋（温度50-60℃，外包毛巾）热敷下腹部，每次15-20分钟，每日2-3次，注意防止烫伤；②放松训练：指导患者进行深呼吸（吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒）、渐进性肌肉放松（依次放松四肢、躯干肌肉），转移对疼痛的注意力。症状控制与病情监测-药物管理：对疼痛剧烈（NRS≥5分）者，遵医嘱给予解痉药（如消旋山莨菪碱10mg肌肉注射）或阿片类镇痛药（如吗啡5mg静脉注射，注意避免使用NSAIDs，以免加重肠道损伤）。3.严密病情监测：-动态记录排便日记：包括排便时间、次数、性状、量及伴随症状，为医生调整治疗方案提供依据。-实验室指标监测：每日监测血常规、CRP、电解质、白蛋白，观察炎症反应控制情况及营养状态改善情况。-内镜与影像学检查配合：对重症患者，需配合医生复查肠镜或腹部CT，评估肠道黏膜修复情况，及时发现并发症（如肠穿孔、肠狭窄）。用药护理：精准执行与不良反应预防ICI-C的治疗以糖皮质激素为一线药物，无效者需使用生物制剂（如英夫利西单抗）或钙调神经磷酸酶抑制剂（如他克莫司），用药护理需严格遵循医嘱，确保药物有效性的同时，预防和处理相关不良反应。1.免疫抑制剂减量或暂停的配合：-1级ICI-C：可继续免疫治疗，给予对症支持护理（如饮食调整、止泻药）；-2级ICI-C：需暂停免疫治疗，遵医嘱口服糖皮质激素（如泼尼松0.5-1mg/kg/日），直至症状缓解至≤1级后，开始减量（每周减5-10mg，减至≤10mg/日后可考虑恢复免疫治疗）；-3-4级ICI-C：永久停用免疫治疗，给予静脉甲泼尼龙（1-2mg/kg/日），连续3-5天，若症状未缓解，改用生物制剂。用药护理：精准执行与不良反应预防2.糖皮质激素治疗的护理：-用药指导：向患者解释激素治疗的必要性和疗程（需足量足疗程，突然停药可导致反跳现象），指导其按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。-不良反应观察与护理：①血糖升高：监测空腹血糖和三餐后血糖，对血糖>10mmol/L者，遵医嘱给予胰岛素皮下注射，指导患者低糖饮食。②骨质疏松：鼓励患者每日户外活动（如散步15-30分钟，避免剧烈运动），补充钙剂（1200mg/日）和维生素D（800IU/日），预防跌倒。③感染风险：保持病室空气流通，每日通风2次，每次30分钟；严格执行手卫生，避免交叉感染；观察有无发热、咳嗽、咳痰等感染征象，及时报告医生。用药护理：精准执行与不良反应预防④消道溃疡：观察有无腹痛、黑便、呕血等症状，遵医嘱给予PPIs（如奥美拉唑20mg/日）保护胃黏膜。3.生物制剂使用的护理：-输注前准备：询问患者有无过敏史（对英夫利西单抗、鼠源蛋白过敏者禁用）；测量体温、血压、心率；备好抢救药品（如肾上腺素、地塞米松）和设备。-输注中监护：首次输注时间控制在2小时以上，后续输注时间≥1小时；输注速度初始为10ml/h，30分钟后如无不良反应，逐渐增至40ml/h；输注过程中密切观察患者有无寒战、发热、皮疹、呼吸困难等过敏反应，一旦出现，立即暂停输注并配合医生抢救。-输注后护理：输注结束后留观30分钟，无异常方可离开；指导患者输注后1周内避免接种活疫苗，观察有无迟发性过敏反应（如发热、关节痛）。营养支持：肠内与肠外的合理应用营养不良是ICI-C患者常见的并发症，可导致免疫功能下降、黏膜修复延迟，增加感染风险。营养支持应遵循“早期、个体化、阶梯式”原则，根据患者病情严重程度、肠道功能状态选择合适的营养途径。1.营养需求评估：-采用静息能量消耗（REE）公式（男性REE=66.47+13.75×体重kg+5.00×身高cm-6.75×年龄岁；女性REE=65.51+9.56×体重kg+1.85×身高cm-4.68×年龄岁）计算每日能量需求，目标量为基础代谢的1.2-1.5倍；蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg/日，以优质蛋白（如鱼、蛋、瘦肉）为主。营养支持：肠内与肠外的合理应用2.肠内营养支持（EN）：-适应证：1-2级ICI-C、肠道功能基本恢复者。-途径选择：首选口服，对口服摄入不足（<60%目标量）者，采用鼻饲（如鼻胃管、鼻肠管）。-营养液选择：轻症患者选择整蛋白型营养液（如安素、能全素），重症患者或存在消化吸收障碍者选择短肽型营养液（如百普力、百普素），避免含高纤维、高脂肪的营养液。-输注护理：鼻饲患者初始输注速度为20ml/h，逐渐增至80-100ml/h；温度维持在38-40℃（用热水袋包裹输液管，避免过冷刺激肠道）；每4小时回抽胃液，观察有无潴留（胃潴留量>150ml时，暂停输注并报告医生）。营养支持：肠内与肠外的合理应用3.肠外营养支持（PN）：-适应证：3-4级ICI-C、肠内营养禁忌（如肠梗阻、肠穿孔）、肠内营养无法满足目标量（<60%）>7天者。-配置与输注：由营养科根据患者个体情况配置全合一营养液（包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素），严格无菌操作，输注时间控制在12-24小时，避免脂肪乳滴注过快（<0.1g/kg/h）导致脂肪肝。-并发症预防：①导管相关感染：严格无菌操作，每日更换输液器，穿刺点敷料每2天更换1次，观察有无红肿、渗出；②肝功能损害：监测肝功能，ALT>3倍正常值时，减少脂肪乳用量；③电解质紊乱：每日监测电解质，及时调整营养液中电解质含量。营养支持：肠内与肠外的合理应用4.饮食过渡指导：-急性期（禁食/流质）：米汤、葡萄糖水、淡盐水，少量多次饮用（每次50-100ml，每15-30分钟1次）。-缓解期（半流质/软食）：烂面条、蒸蛋羹、果泥、菜泥（过滤纤维），避免生冷、辛辣、产气食物（如豆类、洋葱）。-恢复期（普食）：逐步恢复正常饮食，增加膳食纤维（如燕麦、苹果），但避免过量（每日25-30g），预防便秘。心理护理：构建治疗信心与依从性ICI-C患者常因反复腹泻、腹痛、担心治疗中断而产生焦虑、抑郁情绪，甚至出现治疗抵触心理。心理护理需贯穿疾病全程，通过多维度干预，帮助患者建立积极应对疾病的信心。1.心理干预方法：-认知行为疗法（CBT）：引导患者识别并纠正负面认知（如“腹泻意味着免疫治疗失败了”“激素副作用太大，治不好”），通过列举成功案例（如“我之前护理的患者经过治疗，已经恢复正常饮食并继续接受免疫治疗”），帮助患者树立“可控可治”的信念。-正念减压训练（MBSR）：指导患者进行“正念呼吸”（专注呼吸进出，每次10-15分钟，每日2-3次）、“身体扫描”（从头部到脚依次感受身体各部位的感觉，放松肌肉），缓解因疼痛、焦虑引发的交感神经兴奋。心理护理：构建治疗信心与依从性-家庭系统干预：邀请家属参与护理计划制定，指导家属给予情感支持（如倾听患者倾诉、陪伴患者进行放松训练），避免指责（如“你怎么又吃错了”），营造温馨的家庭氛围。2.沟通技巧应用：-倾听与共情：采用开放式提问（如“您最近感觉怎么样？”“有什么担心的事情可以告诉我吗”），耐心倾听患者的主诉，回应时使用共情语言（如“腹泻确实很辛苦，我能理解您的不适”）。-信息传递：用通俗易懂的语言解释疾病与治疗，避免使用专业术语（如“免疫治疗是把双刃剑，既能杀肿瘤细胞，也可能误伤正常肠道，但我们会通过药物和护理控制它”）。-激励性访谈：肯定患者的每一点进步（如“您今天只腹泻了2次，比昨天少了1次，很棒！”），鼓励患者积极参与治疗决策（如“关于饮食，您觉得吃面条还是粥更舒服？”），增强自我管理效能感。心理护理：构建治疗信心与依从性典型案例：心理护理助力治疗顺利实施一位45岁女性晚期乳腺癌患者，接受PD-1抑制剂治疗1个月后出现3级结肠炎，每日腹泻8-10次，伴剧烈腹痛，情绪极度低落，拒绝进食和治疗，哭着说“我不想治了，太遭罪了”。我每天床边陪伴她，先倾听她的担忧（“我怕治不好，还连累家人”），然后解释：“您的症状是药物引起的副作用，不是肿瘤进展了，通过激素治疗和护理，大部分患者都能好转。而且，您这么年轻，孩子还小，家人都盼着您康复。”同时，指导丈夫每天给她按摩手脚、播放她喜欢的音乐。3天后，患者情绪逐渐稳定，开始配合进食和补液，1周后症状缓解至1级，顺利恢复了免疫治疗。并发症预防与护理1.脱水与电解质紊乱的预防：-制定个性化补液计划：对轻症患者，口服补液盐（ORSⅢ，每袋溶于250ml温开水，少量多次饮用）；对中重度患者，建立静脉补液通路，根据电解质结果补充钾、钠、氯等电解质（如10%氯化钾溶液15-20ml加入500ml液体中缓慢输注，速度<0.3g/h）。-动态监测出入量：记录24小时尿量（维持在>1000ml/日）、大便量、呕吐量，维持液体出入平衡。并发症预防与护理2.感染并发症的预防：-肠道感染：便后用温水清洗肛周，保持局部干燥；避免生食（如刺身、凉拌菜）、不洁食物；对长期使用抗生素者，遵医嘱给予益生菌（如双歧杆菌三联活菌胶囊，调节肠道菌群）。-继发全身感染：严格无菌操作，避免交叉感染；监测体温，每日3次，对发热（T>38.3℃）患者，及时留取血培养、粪便标本送检；遵医嘱使用抗生素（如艰难梭菌感染给予万古霉素）。并发症预防与护理3.肠梗阻与肠穿孔的预防：-观察腹部体征：每4小时听诊肠鸣音（正常4-5次/分，>10次/分提示肠痉挛，<3次/分提示肠麻痹）；观察有无腹胀、呕吐、停止排便排气等肠梗阻症状。-配合医生检查：对怀疑肠穿孔者，协助行腹部立位X线片（可见膈下游离气体），一旦确诊，立即禁食、胃肠减压，做好术前准备（如备皮、导尿、交叉配血）。06健康教育：提升患者自我管理能力健康教育：提升患者自我管理能力健康教育是ICI-C护理的重要组成部分，通过系统、连续的健康教育，帮助患者及家属掌握疾病知识、症状识别、用药管理及饮食调整技能，提高自我管理能力，降低复发风险，保障抗肿瘤治疗的连续性。疾病知识教育1.病因与转归：向患者解释ICI-C是免疫治疗的常见副作用，由免疫系统过度激活引起，不是肿瘤进展的表现，早期治疗可完全缓解；告知患者大部分1-2级结肠炎在2-4周内可恢复，3-4级需更长时间治疗，但多数预后良好。012.早期症状识别：教会患者识别“预警信号”，如腹泻次数增加（>4次/日）、腹痛加重、发热（T>38℃）、便血、尿量减少（<400ml/24h），一旦出现，立即告知医护人员或就诊。023.治疗依从性重要性：强调按时按量服药（尤其是糖皮质激素，不可自行减量或停药）、定期复查（治疗期间每周复查血常规、CRP、电解质）对预防复发的重要性。03用药指导1.药物作用与副作用：-糖皮质激素（如泼尼松）：解释其抗炎作用，告知可能的副作用（满月脸、向心性肥胖、血糖升高），说明这些副作用在停药后可逐渐消退；-止泻药（如洛哌丁胺）：告知其作用是减缓肠道蠕动，但需注意“腹泻次数减少但仍腹痛”时可能为肠梗阻先兆，需立即停药并就医；-生物制剂（如英夫利西单抗）：告知其作用是靶向阻断TNF-α，需输注治疗，注意观察过敏反应。2.自我观察要点：指导患者每日监测排便次数、性状，记录“腹泻日记”（包括时间、次数、性状、伴随症状）；观察有无黑便、呕血（提示消化道出血）、皮肤黏膜出血（提示血小板减少）等异常表现。用药指导3.药物储存与携带：激素片剂避光、干燥保存；生物制剂需冷藏（2-8℃），避免冷冻；外出时随身携带药物，避免漏服。饮食管理指导1.饮食原则：强调“分期饮食、少量多餐、细嚼慢咽”，急性期低渣流质，缓解期低半流质，恢复期逐渐增加纤维；避免诱发食物（如辛辣、油腻、乳制品、咖啡因）。2.食谱示例：-流质期：米汤、藕粉、过滤的苹果汁、淡盐水；-半流质期：烂面条、蒸蛋羹、南瓜泥、香蕉泥；-软食期：软米饭、馒头、清蒸鱼、煮烂的蔬菜（胡萝卜、南瓜）。3.进食行为指导：每日5-6餐，每次量不宜过多（100-150ml/餐）；进食时细嚼慢咽（每口咀嚼20次以上），避免过快导致吞入空气引起腹胀。复诊与随访计划1.复诊时间：激素治疗期间（1-2级）每周复诊1次，3-4级住院期间每日评估，出院后每2周复诊1次，症状稳定后每月复诊1次，持续3个月。012.随访内容：包括症状评估（腹泻、腹痛情况）、体格检查（腹部体征、肛周皮肤）、实验室检查（血常规、CRP、电解质、白蛋白）、内镜复查（对重症患者，治疗后1-2个月复查肠镜，评估黏膜修复情况）。023.紧急情况处理：告知患者及家属紧急联系方式（科室电话、值班医生电话），指导紧急情况的处理流程：如24小时腹泻>6次、伴剧烈腹痛或发热，立即到急诊科就诊，同时携带“腹泻日记”和既往病历资料。0307多学科协作模式在护理实践中的应用多学科协作模式在护理实践中的应用ICI-C的管理涉及肿瘤科、消化科、营养科、药学、心理科、影像科等多个学科，多学科团队（MDT）协作模式可整合各专业优势，为患者提供个体化、全程化的治疗方案和护理服务，提高疗效，改善预后。多学科团队的构成-核心成员：肿瘤科医生（负责免疫治疗方案的调整）、消化科医生（负责结肠炎的诊断与药物治疗）、专科护士（负责症状护理、健康教育、病情监测）、营养师（负责营养支持方案的制定）、临床药师（负责药物相互作用与不良反应管理）、心理医生（负责心理评估与干预）。-协作成员：影像科医生（解读腹部CT、内镜结果）、检验科医生（解读实验室指标）、康复科医生（指导功能锻炼）。协作流程与沟通机制1.病例讨论：对疑似或确诊的ICI-C患者，每周召开1次MDT病例讨论会，由各专业成员共同评估病情，制定治疗方案和护理计划。例如，对3级结肠炎患者，消化科医生建议静脉甲泼尼龙治疗，营养师建议肠外营养支持，心理医生建议给予抗焦虑药物，护士负责症状监测与健康教育。2.信息共享：建立电子病历系统，实现患者诊疗信息实时共享（如免疫治疗记录、结肠炎症状变化、实验室检查结果、营养支持方案），确保各学科成员掌握患者最新病情。3.会诊制度：对复杂病例（如暴发性结肠炎、合并感染），启动紧急会诊机制，各学科成员在30分钟内到位，协同制定救治方案。例如，一例患者出现肠穿孔，消化科医生建议急诊手术，肿瘤科医生评估免疫治疗风险，麻醉科医生制定麻醉方案，护士做好