肿瘤患者化疗后恶心呕吐的防治指南

肿瘤患者化疗后恶心呕吐的防治指南演讲人01肿瘤患者化疗后恶心呕吐的防治指南02引言引言化疗是恶性肿瘤综合治疗的重要手段，但化疗所致恶心呕吐（Chemotherapy-InducedNauseaandVomiting,CINV）作为其最常见的不良反应之一，不仅严重影响患者的生活质量、治疗依从性，还可能导致脱水、电解质紊乱、营养不良，甚至被迫减量或延迟化疗，最终影响肿瘤控制效果。据临床研究数据，未进行预防性干预的高致吐风险化疗患者，恶心呕吐发生率可高达90%以上，即使在中低致吐风险化疗中，发生率也达30%-60%。因此，规范CINV的防治，是保障化疗顺利实施、改善患者预后的关键环节。本指南基于当前国际权威机构（如MASCC/ESMO、NCCN、ASCO）的最新研究成果及国内临床实践，结合笔者多年肿瘤临床工作经验，系统阐述CINV的发病机制、危险因素、分类评估、预防策略、治疗方案及特殊人群管理，旨在为临床工作者提供一套科学、个体化、可操作的防治框架，最终实现“全程化管理、症状最小化”的目标。03CINV的发病机制与危险因素发病机制CINV的发生是多因素、多通路参与的复杂过程，目前公认涉及中枢机制和外周机制，两者相互协同，共同导致恶心呕吐症状。发病机制中枢机制（1）化学感受器触发区（ChemoreceptorTriggerZone,CTZ）：位于脑干第四脑室底部，血脑屏障相对薄弱，可直接通过血液或脑脊液中的致吐物质（如5-羟色胺、P物质）激活。CTZ被激活后，通过迷走神经和舌咽神经传入纤维，刺激呕吐中枢（位于延髓）。（2）呕吐中枢（VomitingCenter）：整合来自CTZ、前庭系统、皮层及胃肠道的信号，最终通过迷走神经、交感神经、膈神经和脊神经调控呕吐反应。其中，神经激肽-1（NK-1）受体、5-羟色胺3（5-HT3）受体和多巴胺D2受体是呕吐中枢的关键受体，介导不同类型呕吐的发生。发病机制外周机制（1）肠嗜铬细胞（EnterochromaffinCells,ECs）：化疗药物损伤肠道黏膜，刺激ECs释放5-HT3，激活肠道迷走神经上的5-HT3受体，将信号传入呕吐中枢，引发“反射性呕吐”。（2）胃肠道黏膜损伤：化疗药物直接损伤胃肠黏膜上皮，导致炎症反应释放组胺、缓激肽等物质，进一步刺激传入神经。（3）前庭系统：部分化疗药物（如顺铂）可影响内耳迷路，通过前庭神经传入呕吐中枢，导致“眩晕性呕吐”。危险因素CINV的发生风险受患者因素、治疗因素及治疗环境等多维度影响，准确识别危险因素是制定个体化防治策略的前提。危险因素患者相关因素1（1）性别：女性患者CINV发生率高于男性，可能与激素水平（如雌激素）对呕吐中枢的敏感性有关。2（2）年龄：年轻患者（<50岁）对化疗的耐受性较差，CINV发生率更高；老年患者因生理功能减退，呕吐阈值降低，但恶心症状可能更突出。3（3）既往史：有妊娠剧吐史、晕动病史、既往化疗后CINV病史的患者，再次发生CINV的风险显著增加（风险可升高2-3倍）。4（4）基础疾病：肝肾功能不全（影响药物代谢）、焦虑抑郁状态（通过边缘系统降低呕吐阈值）、糖尿病胃轻瘫（延缓胃排空）等均可能增加CINV风险。5（5）行为心理因素：对化疗的恐惧、消极预期等可通过心理-神经-内分泌轴，增强呕吐中枢的反应性。危险因素治疗相关因素（1）化疗药物致吐风险分级：是CINV风险的核心预测因素，根据MASCC/ESMO指南，化疗药物可分为5个等级：-高致吐风险（>90%）：顺铂（≥50mg/m²）、氮烯咪胺（DTIC）、环磷酰胺（≥1500mg/m²）、卡铂（≥AUC4）、阿霉素（≥60mg/m²）等；-中致吐风险（30%-90%）：伊立替康、奥沙利铂、紫杉醇、吉西他滨、依托泊苷等；-低致吐风险（10%-30%）：紫杉醇（每周方案）、氟尿嘧啶、卡培他滨等；-极低致吐风险（<10%）：贝伐珠单抗、西妥昔单抗等靶向药物，大部分内分泌药物。危险因素治疗相关因素（2）化疗药物剂量与给药途径：高剂量化疗（如骨髓移植预处理方案）、静脉快速给药（如顺铂输注时间<2小时）可显著增加CINV风险。（3）联合化疗方案：联合使用多种致吐药物时，CINV风险呈叠加效应（如顺铂+环磷酰胺方案）。危险因素其他因素（1）治疗环境：嘈杂、异味刺激（如化疗室消毒水味）可能通过嗅觉和皮层反射诱发恶心。（2）支持治疗：阿片类药物（如吗啡）、放疗同步化疗等均可增加CINV风险。04CINV的分类与评估CINV的临床分类根据发生时间与机制，CINV可分为以下5类，不同类型的CINV在防治策略上存在差异：1.急性呕吐：发生在化疗后24小时内，通常在给药后1-6小时达峰，主要与5-HT3和NK-1受体激活有关，是预防的重点。2.延迟性呕吐：发生在化疗后24小时至5天内（部分药物如顺铂可延迟至7天），机制与NK-1受体、P物质及肠道黏膜损伤相关，易被忽视但发生率高（顺铂延迟性呕吐发生率可达50%-70%）。3.预期性呕吐：发生在化疗前或化疗开始时，是对既往化疗呕吐的条件反射性反应，与心理因素密切相关，发生率约10%-30%，一旦形成，常规止吐药物效果有限。CINV的临床分类4.突破性呕吐：指预防性用药后仍然发生的呕吐，或预防性用药结束后出现的严重呕吐（24小时内≥4次呕吐），需按“解救治疗”原则处理。5.难治性呕吐：采用多种止吐药物联合治疗后仍无法控制的呕吐，可能与个体代谢差异、药物耐药或肿瘤脑转移等因素有关，需多学科会诊。评估工具与方法准确评估CINV的严重程度、发生时间及影响因素，是调整防治方案的基础。临床常用的评估方法包括：评估工具与方法主观评估量表（1）MTESI量表（ModifiedRhodesIndexofNauseaandVomiting）：包含恶心/呕吐发作次数、持续时间、严重程度（0-10分）、对生活的影响4个维度，是国际通用的CINV评估工具，操作简便，患者易接受。（2）ESAS量表（EdmontonSymptomAssessmentSystem）：评估恶心（0-10分）、呕吐（0-10分）及其他症状，适用于动态监测症状变化。（3）视觉模拟评分法（VAS）：让患者在10cm直线上标记恶心/呕吐的严重程度（0分无症状，10分极度严重），适用于快速评估。评估工具与方法客观记录与监测（1）呕吐日记：指导患者及家属记录每日呕吐次数、时间、伴随症状（如头晕、乏力）、止吐药物使用情况，是评估疗效和调整方案的重要依据。（2）生命体征监测：对于频繁呕吐患者，需监测血压、心率、电解质（尤其是钾、钠）、尿量，警惕脱水或电解质紊乱。评估工具与方法风险评估分层根据化疗药物致吐风险和患者危险因素，将患者分为：-中风险人群：中致吐风险化疗+≥1项危险因素；-极低风险人群：极低致吐风险化疗。-高风险人群：高致吐风险化疗+任意危险因素；-低风险人群：中低致吐风险化疗+无危险因素；不同风险人群的防治策略强度存在显著差异，需个体化制定方案。05CINV的预防策略CINV的预防策略预防是CINV管理的核心原则，尤其是对于高致吐风险化疗，应强调“全程预防、多药联合”。预防措施包括药物预防和非药物干预，其中药物预防需根据风险分层进行个体化选择。预防性用药高致吐风险化疗的预防方案高致吐风险化疗（如顺铂）患者，推荐“三联疗法”：5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松，具体方案如下：-5-HT3受体拮抗剂：选择高选择性药物（如帕洛诺司琼，0.25mg静脉输注，30分钟以上），或长效制剂（如昂丹司琼，16mg口服/静脉），预防急性呕吐；-NK-1受体拮抗剂：阿瑞匹坦（125mg口服，第1天；80mg口服，第2-3天）或福沙匹坦（150mg静脉输注，第1天），联合地塞米松可增强延迟性呕吐预防效果；-地塞米松：12mg口服或静脉注射，第1天，第2-3天可减量至8mg，需注意监测血糖（糖尿病患者慎用）。注意事项：预防性用药高致吐风险化疗的预防方案STEP3STEP2STEP1-顺铂等高致吐风险化疗，NK-1受体拮抗剂应作为基础用药，延迟性呕吐预防效果显著；-地塞米松应避免长期使用（连续使用不超过3天），以防骨质疏松、感染等不良反应；-肝肾功能不全患者需调整药物剂量（如帕洛诺司琼在重度肾功能不全时无需调整，但阿瑞匹坦需减量）。预防性用药中致吐风险化疗的预防方案中致吐风险化疗（如伊立替康、奥沙利铂）患者，推荐“二联疗法”：1-基础方案：5-HT3受体拮抗剂+地塞米松（8mg口服/静脉，第1天）；2-高危人群（如既往有CINV史、年轻女性）：可联合NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦第1天125mg口服），或增加地塞米松剂量至12mg。3预防性用药低致吐风险化疗的预防方案STEP3STEP2STEP1低致吐风险化疗（如氟尿嘧啶、卡培他滨）患者，通常仅需单药预防：-地塞米松：4-8mg口服，化疗前30分钟；或-甲氧氯普胺：10-20mg口服，化疗前30分钟（需注意锥体外系反应风险，老年患者慎用）。预防性用药极低致吐风险化疗的预防方案极低致吐风险化疗（如靶向药物、内分泌治疗）一般无需预防性用药，但对敏感患者（如既往有CINV史），可考虑单用地塞米松（4mg口服）或甲氧氯普胺（10mg口服）。预防性用药预防性用药的时间安排-急性呕吐：化疗前30分钟给予5-HT3受体拮抗剂和地塞米松，NK-1受体拮抗剂可在化疗前1小时口服；1-延迟性呕吐：继续使用NK-1受体拮抗剂（第2-3天）和地塞米松（第2-3天减量），无需重复使用5-HT3受体拮抗剂；2-多周期化疗：第一周期严格按风险分层预防，后续周期根据前周期反应调整（如前周期无呕吐，可适当简化方案；如出现突破性呕吐，需强化预防）。3非药物预防措施非药物干预是药物预防的重要补充，尤其适用于预期性呕吐和轻中度CINV，可减少药物依赖，改善患者舒适度。非药物预防措施饮食指导-化疗前1天及化疗当天：进食清淡、易消化食物（如粥、面条、蒸蛋），避免高脂、高糖、辛辣及产气食物（如豆类、洋葱）；01-化疗期间：少量多餐（每日5-6次），避免空腹或过饱；02-化疗后：若出现恶心，可尝试苏打饼干、薄荷糖等清淡食物，避免立即平卧（饭后至少坐卧30分钟）。03非药物预防措施心理干预030201-认知行为疗法（CBT）：通过纠正对化疗的错误认知（如“化疗一定会呕吐”）、放松训练（深呼吸、渐进性肌肉放松）减轻焦虑；-正念疗法：引导患者关注当下感受，减少对呕吐的过度关注；-心理支持：护士或心理咨询师定期沟通，倾听患者诉求，增强治疗信心。非药物预防措施环境与感官调节-保持病室安静、通风，避免异味（如香水、油烟）；01-播放舒缓音乐、引导想象（如想象自己在安静的海边），分散注意力；02-呕吐后及时清理，开窗通风，避免视觉和嗅觉刺激。03非药物预防措施中医辅助治疗-针灸：取内关、足三里、中脘等穴位，每日1次，每次20分钟，可有效缓解恶心（临床研究显示有效率可达70%以上）；1-穴位按压：指导患者或家属按压内关穴（腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间），每次3-5分钟，每日3-4次；2-中药：如香砂六君子汤（健脾和胃）、旋覆代赭汤（降逆止呕），需在中医师辨证指导下使用。306CINV的治疗策略CINV的治疗策略尽管采取了预防措施，仍有部分患者会出现突破性呕吐或难治性呕吐，需及时评估原因并给予解救治疗。治疗原则是“迅速控制症状、个体化调整方案、多学科协作”。突破性呕吐的治疗突破性呕吐指预防性用药后仍发生的呕吐（24小时内≥4次）或需紧急干预的呕吐，处理步骤如下：突破性呕吐的治疗立即评估-记录呕吐次数、时间、性质（胃内容物/胆汁）、伴随症状（腹痛、发热）；01-检查预防性用药是否规范（如剂量、时间、药物选择）；02-排除其他原因（如肠梗阻、脑转移、电解质紊乱）。03突破性呕吐的治疗解救治疗方案-第二步：若呕吐仍未控制，加用奥氮平（5-10mg口服），奥氮平通过拮抗多巴胺D2、5-HT2A和组胺H1受体，对难治性呕吐效果显著；-第一步：给予5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼32mg静脉输注）+地塞米松（10mg静脉注射），若未使用NK-1受体拮抗剂，可加阿瑞匹坦（125mg口服）；-第三步：若仍无效，考虑苯二氮䓬类（如劳拉西泮0.5-1mg口服）或甲哌氯丙嗪（10mg肌注），缓解焦虑和呕吐反射。010203突破性呕吐的治疗支持治疗-补液：0.9%氯化钠注射液500-1000ml静脉滴注，纠正脱水；1-纠正电解质紊乱：低钾（<3.5mmol/L）补钾，低钠（<135mmol/L）补钠；2-营养支持：无法进食超过3天，考虑鼻肠管营养或肠外营养。3难治性呕吐的治疗难治性呕吐指经多药联合解救治疗仍无法控制的呕吐，需多学科会诊（肿瘤科、消化科、营养科、心理科），寻找潜在病因并调整方案。难治性呕吐的治疗病因排查-肿瘤相关：脑转移（颅内压增高）、肠梗阻（腹盆腔肿瘤压迫）、肝转移（肝功能异常）；1-治疗相关：化疗药物蓄积（如顺铂剂量过高）、药物相互作用（如阿瑞匹坦与华法林联用导致INR升高）；2-其他：电解质紊乱（低钠、低钾）、感染（如败血症）、精神因素（重度焦虑抑郁）。3难治性呕吐的治疗治疗方案调整-替换化疗方案：若因药物致吐风险过高，可考虑降低剂量或更换为低致吐风险药物（如顺铂替换为卡铂）；-调整止吐方案：采用“四联疗法”（5-HT3+NK-1+地塞米松+奥氮平），或尝试新型止吐药物（如卡索普拉司，一种5-HT3受体拮抗剂前体药物，口服后转化为活性代谢物，作用长达5天）；-针对病因治疗：如脑转移患者给予脱水降颅压（甘露醇）、肠梗阻患者胃肠减压或手术解除梗阻。难治性呕吐的治疗姑息治疗支持01020304对于终末期肿瘤患者，难治性呕吐以缓解症状、提高生活质量为目标，可考虑：01-经皮东莨菪碱贴剂（预防呕吐）；03-小剂量吗啡（5-10mg皮下注射）缓解恶心；02-家属陪伴和心理疏导，减轻患者痛苦。0407特殊人群的CINV管理儿童患者儿童CINV的生理特点与成人不同：呕吐中枢发育不完善，对5-HT3受体拮抗剂敏感，但认知能力有限，配合度低。儿童患者预防用药-高致吐风险化疗：5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼0.15mg/kg静脉输注，最大剂量16mg）+地塞米松（8mg/m2，最大剂量12mg）+NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦，儿童剂量需按体重调整）；-剂型选择：优先使用口服混悬液或口崩片（如帕洛诺司琼口崩片），避免注射痛苦。儿童患者非药物干预01-游戏、动画片分散注意力；02-父母陪伴，鼓励表达感受；03-呕吐后给予喜爱的冷饮（如冰果汁），缓解口腔不适。老年患者老年患者常合并多种基础疾病（如高血压、糖尿病、肾功能不全），药物代谢减慢，不良反应风险增加，需特别注意：老年患者预防用药-避免使用长效药物（如昂丹司琼24mg），选择中短效制剂（如帕洛诺司琼0.25mg）；01-地塞米松减量（4-8mg），监测血糖和血压；02-避免使用甲氧氯普胺（易导致锥体外系反应），可改用甲氧氯普胺栓剂（直肠给药）。03老年患者剂量调整-根据肌酐清除率计算药物剂量（如顺铂剂量需根据肾功能调整）；-避免联合多种CNS抑制药物（如苯二氮䓬类），防止过度镇静。妊娠合并肿瘤患者妊娠期化疗需兼顾胎儿安全，CINV防治药物需选择FDA妊娠分级B级或以上：妊娠合并肿瘤患者预防用药-5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼，FDA分级B级）；1-地塞米松（短期使用，FDA分级C级，避免妊娠早期）；2-避免使用NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦FDA分级C级，安全性数据不足）。3妊娠合并肿瘤患者监测要点-定期产检，监测胎儿发育；-避免脱水导致子宫收缩，必要时补液；-呕吐严重时，可短期使用维生素B6（FDA分级A级）。030102合并肠梗阻的患者肠梗阻患者因胃肠排空障碍，CINV发生率高，且常规止吐药物效果有限，需特殊处理：合并肠梗阻的患者治疗原则1-禁食、胃肠减压，降低胃肠道压力；3-避止吐药物选择：优先使用外周性止吐药（如东莨菪碱），避免中枢性药物（如苯二氮䓬类）加重肠麻痹。2-纠正水电解质紊乱，维持内环境稳定；合并肠梗阻的患者药物方案-东莨菪碱（0.3mg皮下注射，每6小时1次）；01-甲氧氯普胺（10mg肌注，仅适用于无肠麻痹时）；02-奥氮平（5-10mg口服，改善恶心和食欲）。0308多学科协作与患者教育多学科协作与患者教育CINV的有效管理需肿瘤科医生、护士、药师、营养师、心理科医生等多学科团队协作，同时加强患者教育，提高自我管理能力。多学科团队的构建与职责1.肿瘤科医生：制定化疗方案，评估CINV风险，调整止吐药物；3.药师：审核药物相互作用，提供用药咨询，推荐个体化药物剂量；5.心理科医生：对预期性呕吐、焦虑抑郁患者进行心理干预。4.营养师：制定饮食计划，评估营养状况，必要时提供肠内/肠外营养支持；2.护士：执行医嘱，监测症状，指导患者记录呕吐日记，提供心理支持；患者教育的核心内容治疗前教育-告知CNV的风险、预防措施及应对方法，减轻恐惧；