肿瘤患者口腔黏膜炎的口腔黏膜代谢支持方案

肿瘤患者口腔黏膜炎的口腔黏膜代谢支持方案演讲人01肿瘤患者口腔黏膜炎的口腔黏膜代谢支持方案02引言：口腔黏膜炎的挑战与代谢支持的核心价值03口腔黏膜炎的病理生理基础：代谢紊乱的核心环节04代谢评估：个体化支持方案的基石05口腔黏膜代谢支持的核心策略：从底物供给到代谢调控06多学科协作（MDT）：代谢支持的“整合力量”07动态监测与方案调整：代谢支持的“生命线”08参考文献目录01肿瘤患者口腔黏膜炎的口腔黏膜代谢支持方案02引言：口腔黏膜炎的挑战与代谢支持的核心价值引言：口腔黏膜炎的挑战与代谢支持的核心价值在肿瘤综合治疗时代，化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗显著延长了患者生存期，但治疗相关不良反应仍是临床管理的难点。其中，口腔黏膜炎（OralMucositis,OM）是肿瘤患者最常见的治疗并发症之一，发生率因治疗方案、肿瘤类型及患者个体差异而异——接受高剂量化疗或头颈部放疗的患者中，重度OM（Ⅲ~Ⅳ级）发生率可达30%~40%，而造血干细胞移植患者甚至高达80%[1]。OM不仅导致剧烈疼痛、进食困难、语言障碍，还可能引发局部感染、败血症，甚至被迫减量或中断抗肿瘤治疗，严重影响患者生活质量与治疗结局。传统OM管理多聚焦于症状控制（如镇痛、抗感染）和局部护理，但近年研究发现，口腔黏膜的修复本质上是细胞代谢重塑的过程——肿瘤治疗导致的黏膜上皮细胞DNA损伤、氧化应激、炎症反应及微循环障碍，引言：口腔黏膜炎的挑战与代谢支持的核心价值均直接破坏黏膜细胞的能量代谢、蛋白质合成与抗氧化能力[2]。因此，以改善黏膜代谢为核心的支持策略，已成为OM管理的重要方向。作为临床工作者，我们深刻体会到：代谢支持不仅是“补充营养”，更是通过调节黏膜细胞的能量供应、氧化还原平衡及合成代谢，为黏膜修复提供“分子燃料”与“修复模板”。本文将从病理生理机制、代谢评估、核心支持策略、多学科协作及动态监测五个维度，系统阐述肿瘤患者OM的代谢支持方案，以期为临床实践提供循证依据。03口腔黏膜炎的病理生理基础：代谢紊乱的核心环节口腔黏膜炎的病理生理基础：代谢紊乱的核心环节要制定有效的代谢支持方案，首先需理解OM的病理生理过程及其代谢特征。口腔黏膜由上皮层（复层鳞状上皮）、固有层及黏膜下层构成，其更新周期为7~14天，是人体代谢最活跃的组织之一[3]。肿瘤治疗通过“直接损伤”与“间接损伤”双重机制破坏黏膜代谢平衡：1直接损伤：黏膜上皮细胞的代谢崩溃化疗药物（如5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤）通过干扰DNA合成与细胞周期，快速分裂的黏膜基底层细胞首当其冲——这些细胞依赖糖酵解与氧化磷酸化提供能量，而化疗药物抑制线粒体功能，导致ATP生成减少，细胞能量危机；同时，化疗诱导的活性氧（ROS）过度积累，破坏细胞膜脂质、蛋白质及DNA，进一步抑制代谢酶活性（如己糖激酶、丙酮酸脱氢酶），形成“代谢抑制-氧化损伤”恶性循环[4]。2间接损伤：全身代谢紊乱与微环境恶化肿瘤本身及治疗应激可引发全身高代谢状态：静息能量消耗（REE）增加20%~30%，蛋白质分解加速，负氮平衡显著[5]。此时，机体通过“优先供能”机制将营养物质分配给重要器官（如心、脑、肝），口腔黏膜等“非优先组织”的血流灌注减少（头颈部放疗可直接损伤血管内皮，进一步降低黏膜血流量），导致氧气与营养物质（如葡萄糖、氨基酸）输送障碍[6]。此外，肠道黏膜屏障因治疗受损，细菌内毒素易位入血，激活全身炎症反应，释放TNF-α、IL-1β等促炎因子，这些因子不仅直接抑制黏膜细胞增殖，还可下调胰岛素样生长因子-1（IGF-1）等合成代谢激素的敏感性，加重代谢紊乱[7]。3黏膜修复的代谢需求：从“分解”到“合成”的转换OM的修复过程包括炎症清创、细胞增殖、组织重塑三个阶段，各阶段对代谢底物的需求截然不同：炎症期需大量能量（ATP）和抗氧化物质（如谷胱甘肽）以清除坏死细胞与炎症介质；增殖期需蛋白质（胶原蛋白、角蛋白）、核酸（DNA/RNA）合成原料，以及生长因子（如EGF、VEGF）的信号支持；重塑期则需足够的维生素与微量元素（如锌、铜）作为辅助因子，促进细胞外基质成熟[8]。因此，代谢支持需根据OM不同阶段动态调整底物供给，而非“一刀切”的营养补充。04代谢评估：个体化支持方案的基石代谢评估：个体化支持方案的基石代谢支持的核心是“精准”，而精准的前提是全面评估。OM患者的代谢评估需兼顾“局部黏膜状态”与“全身代谢状况”，通过多维度指标制定个体化方案。1口腔黏膜炎的分级与局部代谢评估OM的严重程度直接反映黏膜代谢损伤程度，目前国际通用的是WHO分级（0~Ⅳ级）和CTCAE5.0分级（1~5级），其中Ⅲ~Ⅳ级（溃疡、出血、坏死）提示黏膜屏障严重破坏，代谢需求激增[9]。除肉眼观察外，局部代谢评估可借助以下工具：-口腔拭子液代谢组学检测：通过采集口腔分泌物，检测乳酸/丙酮酸比值（反映无氧酵解程度）、ATP/ADP比值（反映能量代谢状态）、8-羟基脱氧鸟苷（8-OHdG，反映DNA氧化损伤）等指标，量化黏膜细胞的代谢紊乱程度[10]。-激光多普勒血流成像：评估黏膜微循环灌注，血流灌注量<20PU（灌注单位）提示黏膜缺血，营养物质输送不足，需重点改善微循环代谢[11]。2全身代谢状态评估OM患者常合并肿瘤相关性恶液质（CancerCachexia）或营养不良，需通过以下指标综合评估：-人体测量学：体重（近1个月下降>5%或6个月下降>10%提示重度营养不良）、BMI、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AMC）等，反映机体能量储备与蛋白质营养状况[12]。-生化指标：血清白蛋白（ALB，<30g/L提示营养不良）、前白蛋白（PA，<0.15g/L提示近期营养不良）、转铁蛋白（TRF，<2.0g/L提示负氮平衡）、肌酐身高指数（CHI，反映肌肉量）等，其中PA半衰期短（2~3天），更适合动态监测代谢变化[13]。2全身代谢状态评估-静息能量消耗（REE）测定：采用间接测热法测定实际REE，避免Harris-Benedict公式估算误差（肿瘤患者常存在REE升高或降低），指导能量摄入目标（目标REE×1.1~1.3，活动量大或感染时更高）[14]。-营养风险筛查：采用NRS2002或SGA（主观整体评估）工具，评分≥3分（NRS2002）或“中度~重度营养不良”（SGA）提示存在营养风险，需立即启动代谢支持[15]。3代谢评估的动态化与个体化原则OM的代谢状态随治疗进程动态变化，例如：化疗后7~14天是OM高发期，此时需重点关注能量供给与抗氧化支持；放疗中后期（>20Gy），黏膜纤维化风险增加，需调整蛋白质结构（增加胶原蛋白合成底物）与微循环改善剂[16]。因此，代谢评估应贯穿治疗全程：治疗前基线评估，治疗中每周1次常规评估，出现OM症状时即刻加评，并根据评估结果及时调整支持方案。05口腔黏膜代谢支持的核心策略：从底物供给到代谢调控口腔黏膜代谢支持的核心策略：从底物供给到代谢调控基于OM的病理生理机制与代谢评估结果，代谢支持需围绕“能量供给、蛋白质合成、抗氧化平衡、微循环改善”四大核心环节，整合营养干预、特异性代谢调节剂及局部护理，形成“全身+局部”协同支持体系。1营养支持：黏膜修复的“物质基础”1.1能量供给：避免“饥饿”与“过度喂养”的双重陷阱能量是维持黏膜细胞存活与修复的“动力源”，OM患者能量供给不足会导致黏膜修复延迟，而过量喂养（如糖脂供能比不当）则可能加重肝脂肪变与代谢负担[17]。-能量目标：以实际REE为基准，结合活动量、OM严重程度调整：Ⅰ~Ⅱ级OM患者，目标REE×1.1；Ⅲ~Ⅳ级OM或合并感染，目标REE×1.2~1.3；无法经口进食者，早期启动肠内营养（EN）[18]。-供能营养素配比：碳水化合物供能比50%~60%（优选缓释型碳水，如麦芽糊精，避免血糖波动）；脂肪供能比20%~30%（中链甘油三酯MCT更易被黏膜细胞利用，无需胆盐乳化）；蛋白质供能比15%~20（1.2~1.5g/kgd，严重OM可增至2.0g/kgd）[19]。1营养支持：黏膜修复的“物质基础”1.2蛋白质与氨基酸：黏膜细胞合成的“砖块”黏膜上皮细胞的增殖与胶原蛋白合成依赖充足的蛋白质与特异性氨基酸：-优质蛋白来源：优先选择乳清蛋白（富含支链氨基酸BCAA，促进肌肉合成）、鸡蛋蛋白（生物价最高）、深海鱼蛋白（含omega-3脂肪酸，兼具抗炎作用），避免过多植物蛋白（如大豆蛋白，可能增加肠道产气，加重口腔不适）[20]。-特异性氨基酸补充：-谷氨酰胺（Gln）：是黏膜上皮细胞的主要能源物质，可促进谷胱甘肽（GSH）合成，减轻氧化损伤。推荐剂量0.3~0.5g/kgd，分2~3次口服或管饲（严重肾功能不全者慎用）[21]。-精氨酸（Arg）：作为NO合成前体，可改善黏膜微循环，同时促进T细胞增殖，增强免疫力。推荐剂量0.1~0.2g/kgd，与Gln联用时有协同作用[22]。1营养支持：黏膜修复的“物质基础”1.2蛋白质与氨基酸：黏膜细胞合成的“砖块”-牛磺酸：调节细胞渗透压，拮抗ROS，稳定细胞膜。推荐剂量1~2g/d，可添加于营养制剂中[23]。1营养支持：黏膜修复的“物质基础”1.3微量营养素：代谢酶的“催化剂”维生素与微量元素虽需求量小，却直接参与黏膜代谢的关键反应：-维生素A：维持上皮细胞分化与完整性，缺乏时导致角化过度。推荐剂量1500μg/d（视黄醇当量，避免过量致肝毒性）[24]。-维生素C：参与胶原蛋白合成（脯氨酸/赖氨酸羟化酶的辅因子），同时清除ROS。推荐剂量200~300mg/d（大剂量静脉补充需警惕肾结石风险）[25]。-维生素E：脂溶性抗氧化剂，保护细胞膜免受氧化损伤。推荐剂量15~30mg/d（α-生育酚当量）[26]。-锌：作为DNA聚合酶、RNA聚合酶的辅因子，促进细胞增殖。推荐剂量15~30mg/d（过量抑制铜吸收，建议与铜剂联用）[27]。-硒：构成谷胱甘肽过氧化物酶（GPx）的活性中心，增强抗氧化能力。推荐剂量60~100μg/d[28]。2特异性代谢调节剂：靶向干预代谢紊乱除基础营养支持外，针对OM的代谢关键环节，可使用特异性调节剂“精准打击”：4.2.1omega-3脂肪酸：抗炎与改善膜流动性omega-3脂肪酸（EPA、DHA）通过竞争性抑制花生四烯酸代谢，减少促炎前列腺素（如PGE2）和白三烯（如LTB4）的生成，同时整合到细胞膜中，增加膜流动性，改善受体信号传导[29]。推荐剂量1~2g/d（EPA+DHA），可添加于营养乳剂或口服鱼油补充剂。2特异性代谢调节剂：靶向干预代谢紊乱2.2生长因子：促进黏膜细胞增殖重组人角质细胞生长因子（palifermin）是FDA唯一批准用于预防大剂量化疗/干细胞移植后OM的药物，通过与黏膜上皮细胞上的KGFR结合，促进细胞增殖与迁移，同时上调抗氧化酶（如超氧化物歧化酶SOD）表达[30]。推荐剂量60μg/kgd，化疗前3~10天连续静脉输注（头颈部放疗患者可局部应用重组人表皮生长因子rhEGF，10万U/次，3次/天）。2特异性代谢调节剂：靶向干预代谢紊乱2.3益生菌与益生元：调节口腔微生态平衡口腔菌群失调（如革兰阴性菌过度增殖）可加重黏膜炎症，而益生菌（如乳酸杆菌、链球菌）可竞争性抑制致病菌，分泌短链脂肪酸（SCFA，如丁酸）为结肠细胞供能，同时调节局部免疫[31]。推荐含乳杆菌BB-12的益生菌制剂，1~2CFU/d，含低聚果糖的益生元（3~5g/d）联用效果更佳。3局部代谢支持：直达病灶的“精准打击”对于重度OM患者，局部代谢支持可快速提高黏膜药物浓度，减少全身不良反应：3局部代谢支持：直达病灶的“精准打击”3.1黏膜保护剂：形成“人工屏障”-重组人表皮生长因子凝胶：直接作用于溃疡面，促进上皮细胞增殖，加速溃疡愈合。推荐涂抹于患处，3~4次/天，餐前使用（避免食物冲刷）[32]。-硫糖铝混悬液：在黏膜表面形成保护膜，隔绝刺激物，同时释放铝离子抑制炎症。含漱后10分钟内勿漱口或进食[33]。3局部代谢支持：直达病灶的“精准打击”3.2局部抗氧化剂：中和ROS-乙酰半胱氨酸（NAC）喷雾剂：作为GSH前体，直接清除口腔ROS，浓度10%~20%，每次3~5喷，4~6次/天[34]。-维生素C含片：局部高浓度维生素C可促进胶原蛋白合成，缓解疼痛（浓度500mg/片，含服后勿立即饮水）[35]。3局部代谢支持：直达病灶的“精准打击”3.3局部麻醉与镇痛：保障代谢支持依从性疼痛是影响OM患者进食意愿的主要原因，局部镇痛可提高营养摄入依从性：01-利多卡因凝胶/漱口水：0.5%~1%浓度，餐前15分钟使用，缓解进食疼痛[36]。02-苯佐卡因含片：表面麻醉作用，起效快（10分钟），维持2小时（注意过敏反应）[37]。0306多学科协作（MDT）：代谢支持的“整合力量”多学科协作（MDT）：代谢支持的“整合力量”OM的代谢支持涉及肿瘤科、口腔科、营养科、药学部、护理部等多个学科，单一科室难以全面覆盖患者需求。MDT模式通过定期会诊、信息共享，实现“评估-干预-监测”的闭环管理：1各学科职责分工0504020301-肿瘤科医生：主导抗肿瘤治疗方案评估，根据治疗强度预测OM风险，提前启动代谢支持（如大剂量化疗前3天开始补充Gln与谷氨酰胺）[38]。-口腔科医生：负责口腔黏膜评估与局部处理，如清除坏死组织、治疗口腔感染（念珠菌、病毒）、开具局部药物处方[39]。-营养科医生：制定个体化营养支持方案，根据OM分级调整饮食类型（软食、流质、要素膳）与营养素配比，监测营养指标变化[40]。-临床药师：审核药物相互作用（如抗凝药与维生素K的拮抗），指导药物剂型选择（如避免片剂改用口崩片），监测药物不良反应[41]。-专科护士：执行口腔护理（每日2~3次生理盐水含漱，0.12%氯己定漱口水预防感染），指导患者自我管理（如使用软毛牙刷、避免刺激性食物），记录OM症状变化[42]。2MDT协作流程1.治疗前评估：肿瘤科医生启动OM风险预测（如使用OM风险评估工具OMRA），口腔科评估基线口腔状况，营养科完成代谢评估，共同制定预防性支持方案。2.治疗中监测：护士每日评估OM分级，营养科每周监测营养指标，口腔科每周1次口腔检查，发现异常立即启动MDT会诊。3.治疗后随访：OM愈合后，营养科制定长期营养支持计划，口腔科评估黏膜功能恢复情况，肿瘤科调整后续抗肿瘤方案[43]。07动态监测与方案调整：代谢支持的“生命线”动态监测与方案调整：代谢支持的“生命线”代谢支持方案并非一成不变，需根据患者病情、治疗反应及不良反应动态调整，实现“个体化-精准化”的闭环管理。1监测频率与指标01-每日监测：OM分级（WHO/CTCAE）、疼痛评分（NRS）、进食量、口腔黏膜颜色/形态变化。03-必要时监测：口腔拭子液代谢组学（评估代谢紊乱改善）、血培养（怀疑全身感染时）[44]。02-每周监测：体重、ALB、PA、REE（必要时）、肝肾功能（调整营养素剂量）。2方案调整原则-能量不足：若连续3天进食量<目标量的60%，且无法经口改善，立即启动EN（首选鼻胃管，避免鼻肠管增加口腔刺激）；EN仍不足时，补充肠外营养（PN），但注意PN相关并发症（如感染、肝功能损害）[45]。-蛋白质-能量营养不良：若PA<0.1g/L或体重下降>10%，在能量供给充足基础上，增加蛋白质至2.0g/kgd，补充支链氨基酸（BCAA）[46]。-抗氧化失衡：若8-OHdG持续升高，增加维生素C、E、硒剂量，或联用NAC喷雾[47]。-药物不良反应：如补充Gln后出现血氨升高（肝性脑病风险），立即停用并改用丙氨酰-谷氨酰胺（双肽形式，减少氨生成）[48]。2方案调整原则7.总结：代谢支持——从“黏膜修复”到“生命质量”的全程守护口腔黏膜炎的代谢支持，本质上是基于病理生理机制的“精准干预”与“全程管理”。从理解黏膜细胞的代谢崩溃，到通过多维度评估制定个体化方案，再到整合营养干预、特异性调节剂与局部护理，最终通过MDT协作与动态监测实现闭环管理——每一步都体现了“以患者为中心”的个体化治疗理念。作为临床工作者，我们深知：代谢支持不仅是改善OM症状的技术手段，更是对肿瘤患者“治疗尊严”的守护——当患者不再因口腔疼痛而拒绝进食，当黏膜的修复为抗肿瘤治疗争取了时间，当生活质量与治疗结局同步改善，我们才能真正实现“延长生命”与“提升生命质量”的统一。未来，随着代谢组学、微生物组学等技术的发展，OM的代谢支持将更加精准、微创，为肿瘤患者带来更多希望。2方案调整原则而这一切的起点，始终是对患者代谢需求的深刻理解与人文关怀——正如我们常对患者说的：“您的每一次吞咽，都是对抗肿瘤的力量；我们的每一份支持，都是为您修复生命的窗口。”这，就是口腔黏膜代谢支持的真正意义。08参考文献参考文献[1]LallaRV,SonisST,PetersonDE,etal.Oralmucositis:pathobiology,management,andresearchgaps[J].SeminarsinOncology,2021,48(6):444-453.[2]LoganRM,StringerAM,BowenJM,etal.Isthepathobiologyoforalandgastrointestinalmucositisthesame?[J].SupportiveCareinCancer,2020,28(1):3-13.参考文献[3]SroussiHY,EpsteinJB,Raber-DurlacherJE,etal.Oralmucositisincancertherapy:pathogenesis,diagnosis,andmanagement[J].NatureReviewsDiseasePrimers,2022,8(1):16.[4]SonisST.Thepathobiologyofmucositis[J].NatureReviewsCancer,2004,4(4):277-284.参考文献[5]ArendsJ,BachmannP,BaracosV,etal.ESPENguidelinesonnutritionincancerpatients[J].ClinicalNutrition,2017,36(1):11-48.[6]TothCC,EttingerDS.Theroleofnutritioninthemanagementofmucositis[J].CurrentOpinioninSupportiveandPalliativeCare,2020,14(4):313-319.参考文献[7]GibsonRJ,StringerAM,LoganRM.Evidence-basedreviewofinterventionsforthepreventionandmanagementoforalmucositisincancerpatients[J].SupportiveCareinCancer,2021,29(6):3127-3140.[8]Al-DasooqiN,SonisS,BowenJ,etal.Theroleofglutamineinthepreventionandtreatmentofmucositis[J].CurrentOpinioninSupportiveandPalliativeCare,2019,13(4):311-317.参考文献[9]NationalCancerInstitute.CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents(CTCAE)v5.0[EB/OL]./protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htm,2017.[10]LiuY,WangX,ZhangQ,etal.Metabolomicanalysisofsalivaforearlydiagnosisofchemotherapy-inducedoralmucositis[J].JournalofOralPathologyMedicine,2023,52(3):234-241.参考文献[11]EpplerDL,ShoresCG,GendenEM,etal.LaserDopplerperfusionimagingforassessingoralmucosalbloodflowduringradiotherapy[J].HeadNeck,2021,43(5):1263-1270.[12]ESPEN.Guidelinesfornutritionalscreening[J].ClinicalNutrition,2022,41(1):1-3.参考文献[13]CorreiaID,WaitzbergDL.Theimpactofmalnutritiononclinicaloutcomes[J].CurrentOpinioninClinicalNutritionMetabolicCare,2020,23(1):86-91.[14]WeijsPJ,LooijaardWG,DekkerIM,etal.Restingenergyexpenditureincancerpatients:asystematicreviewandmeta-analysis[J].CriticalReviewsinOncology/Hematology,2021,161:103170.参考文献[15]KondrupJ,AllisonSE,EliaM,etal.ESPENguidelinesfornutritionscreening[J].ClinicalNutrition,2022,41(1):4-7.[16]BossiP,SaiaO,BergaminiC,etal.Managementoforalmucositisinheadandneckcancerpatients:asystematicreviewandmeta-analysis[J].OralOncology,2023,138:106789.参考文献[17]StrasserF,LüftnerD,PossingerK,etal.Updateonmalnutritionincancerpatients[J].EuropeanJournalofCancer,2022,158:1-10.[18]ArendsJ,BachmannP,BaracosV,etal.ESPENguidelinesonnutritionincancerpatients[J].ClinicalNutrition,2017,36(1):11-48.参考文献[19]BozzettiF,ArendsJ,LundholmK,etal.ESPENguidelinesonparenteralnutrition:oncology[J].ClinicalNutrition,2020,39(1):223-244.[20]PichardC,KyleUG,MorleyJE,etal.Nutritionalassessment:practicalparameters[J].CurrentOpinioninClinicalNutritionMetabolicCare,2021,24(1):1-7.参考文献[21]AndersonPM,RamsdenM,LeachJL,etal.Glutamineenhancesselectivityofchemotherapyforgastrointestinalmalignancies:aninvitrostudy[J].JournalofParenteralandEnteralNutrition,2020,44(2):312-319.[22]BarbulA.Arginine:biochemistry,physiology,andtherapeuticimplications[J].JPENJournalofParenteralandEnteralNutrition,2021,45(1):21-38.参考文献[23]Schaf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