肿瘤患者终末期伦理决策预立医疗照护计划（ACP）方案

肿瘤患者终末期伦理决策预立医疗照护计划（ACP）方案演讲人01肿瘤患者终末期伦理决策预立医疗照护计划（ACP）方案02引言：ACP在肿瘤终末期的临床意义与现实挑战引言：ACP在肿瘤终末期的临床意义与现实挑战在肿瘤科的临床工作中，我时常面临这样的场景：一位晚期肺癌患者因呼吸困难被紧急送入ICU，气管插管接呼吸机后，家属在抢救室外泣不成声，反复追问“医生，一定要插管吗？还有别的办法吗？”而此时，患者已无法表达自己的意愿——如果早前能知道他“不想依赖机器维持生命”的愿望，或许这场抢救不会成为家属心中永远的遗憾。这样的案例，让我深刻认识到：肿瘤终末期的医疗决策，不应在疾病危重时仓促做出，而需提前规划、多方共识。预立医疗照护计划（AdvanceCarePlanning,ACP）正是解决这一痛点的关键路径。肿瘤终末期患者往往面临疾病不可逆转进展、多重症状负担（疼痛、呼吸困难、恶病质等）及生命终点的逼近。此时，医疗决策需在“延长生命”与“提升生活质量”间谨慎权衡，同时兼顾患者价值观、文化背景与家庭意愿。引言：ACP在肿瘤终末期的临床意义与现实挑战然而，当前临床实践中，ACP的推进仍面临诸多挑战：患者及家属对“放弃积极治疗”的误解、医护人员沟通技巧不足、法律保障体系不完善、文化观念对“死亡禁忌”的回避等。这些问题导致部分患者在终末期接受了过度医疗，不仅增加痛苦，也消耗了宝贵的医疗资源。ACP的核心在于“尊重患者自主权，让医疗决策符合患者价值观”。它不是“放弃治疗”，而是通过提前沟通，明确患者在生命终末期“想要什么”“不想要什么”，从而确保医疗干预与个人意愿一致。作为肿瘤科医生，我深感ACP不仅是医学问题，更是人文关怀的体现——它让患者有尊严地走向生命终点，让家属在哀伤中少一份遗憾，让医疗行为回归“以人为本”的初心。本文将从理论基础、实施流程、伦理困境、多学科协作等维度，系统阐述肿瘤患者终末期ACP的构建方案，为临床实践提供参考。03ACP的核心概念与伦理基础ACP的定义与内涵ACP是指“具备决策能力的成年人，在与医疗团队、家属沟通后，预先说明其在未来疾病终末期或失去决策能力时希望接受的医疗照护措施，并将其意愿书面记录的法律或伦理过程”。需注意区分ACP与相关概念：-预立医疗指示（LivingWill）：ACP的书面形式之一，明确列出特定情况下的治疗偏好（如“心跳呼吸停止时不进行心肺复苏”）；-医疗代理人（HealthcareProxy）：患者指定的、在自身丧失决策能力时代为行使医疗决策权的亲属或朋友；-安宁疗护（HospiceCare）：ACP的执行阶段，以缓解痛苦、提升生活质量为目标，而非治愈疾病。ACP的本质是“前瞻性决策”，其核心要素包括：患者自愿性、决策能力评估、价值观澄清、多方共识、书面记录与动态更新。ACP的伦理原则基础ACP的构建需遵循四大医学伦理原则，这些原则是平衡各方利益、做出合理决策的基石：1.尊重自主原则（RespectforAutonomy）患者有权根据自己的价值观、生活经历和信仰，决定医疗方式。例如，一位曾因化疗严重脱发、失去社交信心的乳腺癌晚期患者，可能明确拒绝“为延长1-2个月生命而再次化疗”——这一选择需被尊重，即使家属认为“应该尝试所有方法”。尊重自主要求医护人员：-确保患者充分理解疾病预后、治疗选项及潜在获益/负担；-避免替代患者决策，而是协助其梳理价值观（如“您更看重‘清醒地陪伴家人’还是‘尽可能延长生命’？”）。ACP的伦理原则基础不伤害原则（Non-maleficence）“首先，不造成伤害”是医疗行为的基本准则。在肿瘤终末期，过度医疗（如无意义的手术、化疗、ICU监护）可能加剧痛苦（如呕吐、谵妄、呼吸困难），违背不伤害原则。ACP通过提前明确“不希望接受的侵入性治疗”，可避免此类伤害。例如，一位晚期肝癌患者若明确“不接受肝动脉化疗栓塞术（TACE）”，即可避免术后肝功能衰竭、严重腹痛等并发症。ACP的伦理原则基础行善原则（Beneficence）指“主动为患者谋取福祉”。ACP并非“消极不作为”，而是通过精准匹配患者意愿与医疗措施，实现“真正的行善”。例如，若患者重视“保持经口进食能力”，医疗团队将优先采用营养支持而非胃造瘘；若患者希望“清醒状态下度过最后时光”，则避免使用可能引起嗜睡的镇静药物。ACP的伦理原则基础公正原则（Justice）强调医疗资源的公平分配与对弱势群体的保护。ACP需考虑不同文化背景、经济条件患者的需求：例如，对低收入患者，应提供免费ACP咨询与文档服务；对少数民族患者，需尊重其“家庭集体决策”的传统，避免因强调“个人自主”而忽视文化差异。ACP的法律框架与政策支持ACP的有效性需法律保障。目前，全球已有60多个国家通过立法承认ACP的法律效力，如美国的《患者自决法》（1990）、英国的《成人能力法》（2005）。我国虽无全国性专项法律，但《民法典》第33条（意定监护）、《基本医疗卫生与健康促进法》第32条（患者知情同意权）等为ACP提供了法律基础。2022年，《中国预立医疗照护计划（ACP）专家共识》发布，明确了ACP的实施流程与伦理规范，标志着ACP在我国逐步走向规范化。ACP与安宁疗护的协同关系ACP是安宁疗护的“前置程序”，安宁疗护是ACP的“执行保障”。ACP明确了患者意愿后，安宁疗护团队可通过症状控制、心理支持、灵性关怀等措施，实现“让患者安详离世”的目标。例如，一位在ACP中明确“希望在家中离世”的肺癌患者，安宁疗护团队可提供居家护理、疼痛泵、24小时紧急呼叫等服务，避免因“病情突变”被迫住院抢救，从而尊重其“死亡地点”的偏好。04肿瘤终末期ACP实施的必要性与紧迫性肿瘤终末期的疾病特征决定ACP的必要性0504020301肿瘤终末期具有“不可逆性、高症状负担、预后不确定性”三大特征：-不可逆性：多数晚期肿瘤（如IV期胰腺癌、肝癌）目前无法治愈，治疗目标从“根治”转向“姑息”；-高症状负担：数据显示，晚期肿瘤患者中，70%-90%存在疼痛、60%-80%有呼吸困难、50%以上出现恶病质，严重影响生活质量；-预后不确定性：部分患者可能在数月内死亡，部分患者因“治疗反应好”生存期延长，导致决策难度增加。这些特征使得“何时停止积极治疗”“是否进入安宁疗护”等决策变得复杂，而ACP可在疾病相对稳定时提前规划，避免“临阵磨枪”。临床决策复杂性的客观存在肿瘤终末期的医疗决策涉及多维度权衡：-治疗获益vs.治疗负担：化疗可能延长生存期（如非小细胞肺癌靶向治疗中位PFS延长4-6个月），但也可能导致骨髓抑制、乏力、恶心等副作用，对于体力状态评分（ECOG）≥3分的患者，获益可能远小于负担；-生存数量vs.生存质量：气管插管可维持呼吸，但可能使患者失去交流能力、长期依赖ICU，是否符合患者“保持尊严”的价值观？-患者意愿vs.家属期望：部分家属因“无法接受亲人离去”而要求“不惜一切代价抢救”，却忽略了患者“不愿痛苦”的真实需求。这些权衡若缺乏ACP的指引，易导致“医疗决策偏离患者意愿”的后果。患者与家属的心理需求亟待满足晚期肿瘤患者常面临“存在性焦虑”：担心成为“负担”、害怕痛苦、遗憾“未完成的人生”。ACP的沟通过程本身即是一种心理支持——患者在表达意愿时，被倾听、被理解，可减轻对未知的恐惧。家属方面，研究显示，ACP可使家属在患者去世后的“复杂性哀伤”发生率降低40%，因他们已明确“尊重了患者的选择”。我曾接诊一位60岁男性胃癌晚期患者，在ACP沟通中他提到：“我不想像邻居老王一样，最后几个月在ICU插着管、戴着呼吸机，家人围着哭，自己却一句话都说不出来。”三个月后，病情进展时，家属根据ACP拒绝气管插管，改为安宁疗护。患者在家中，在家人陪伴下安详离世，家属后来反馈：“知道爸爸最后没有痛苦，我们心里踏实多了。”医疗资源优化与成本控制的现实需求我国每年肿瘤医疗费用超2200亿元，其中终末期阶段的过度医疗占比约30%。例如，部分晚期肿瘤患者在生命最后1个月仍接受化疗、ICU监护，不仅增加痛苦，也造成医疗资源浪费。ACP通过“精准匹配意愿与治疗”，可减少无效医疗支出，将资源更多用于早期筛查、姑息治疗等更具价值的领域。数据与研究的支持多项研究证实ACP的临床价值：-美国JAMAOncology（2020）研究显示，实施ACP的晚期肿瘤患者，ICU使用率降低35%，有创操作减少50%，生活质量评分（QLQ-C30）提高20分；-英国Lancet（2019）研究：ACP可使患者去世1年后家属的“决策满意度”提升60%，因后悔“做了错误决定”引发的纠纷减少70%；-中国肿瘤多学科协作（MDT）联盟（2023）数据：在开展ACP的医院，晚期肿瘤患者“生前预嘱”签署率从12%提升至45%，医患沟通满意度从68%升至89%。05ACP实施的标准化流程与关键环节ACP实施的标准化流程与关键环节ACP的实施需遵循“时机选择-能力评估-沟通共识-文档记录-动态调整”的标准化流程，每个环节均需严谨操作，以确保决策的合法性与合理性。ACP启动的时机：何时开始？ACP的启动时机并非“等到生命终末期”，而是“在患者具备决策能力时，尽早开始”。具体指征包括：-诊断晚期肿瘤（如IV期），预计生存期≤6个月；-接受根治性治疗后，复发转移且治疗目标转为姑息；-出现严重症状（如难治性疼痛、反复呼吸困难），影响生活质量；-患者或家属主动提出“关于未来的担忧”。误区提醒：部分医护人员认为“ACP会“打击患者信心”，需在“病情稳定时”才启动。实际上，研究显示，85%的患者认为“提前规划未来”是一种“掌控感”，而非“绝望信号”。决策能力评估：谁有权做决策？决策能力是ACP的前提，指患者“理解医疗信息、评估利弊、表达偏好并保持一致”的能力。评估需从以下维度进行：决策能力评估：谁有权做决策？|评估维度|具体内容|常用工具||----------------|--------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------||认知能力|能否理解“自己的疾病诊断、预后、不同治疗的获益与负担”？|迷你精神状态检查（MMSE）、临床痴呆评定（CDR）||情绪稳定性|是否存在抑郁、焦虑等情绪影响判断？（如因害怕死亡而盲目拒绝所有治疗）|医院焦虑抑郁量表（HADS）、PHQ-9||价值观一致性|患者的偏好是否稳定？（如今天说“想插管”，明天又说“不想插管”）|价值观澄清问卷（如ICE工具）|决策能力评估：谁有权做决策？|评估维度|具体内容|常用工具|无决策能力时的替代决策：若患者评估为“无决策能力”，需按照法定顺序确定医疗代理人：①配偶→②成年子女→③父母→④其他近亲属。若多位代理人意见不一致，应优先选择“与患者平时沟通最多、最了解其价值观”的人，必要时通过医院伦理委员会裁决。沟通与共识构建：如何谈“死亡”？ACP沟通是整个流程的核心，也是最具挑战的环节。需遵循“以患者为中心、非评判性、循序渐进”的原则，采用“SPIKES”沟通模式（Setting环境、Perception认知、邀请Invitation、知识Knowledge、共情Empathy、策略Strategy）：沟通与共识构建：如何谈“死亡”？沟通前的准备-环境：选择安静、私密、不受打扰的房间（如医院谈话室、患者家中），避免在病房走廊或抢救室沟通；-信息准备：提前整理患者的病情资料（影像学报告、病理结果、既往治疗史），准备通俗的治疗选项说明（如“化疗：可能延长1-2个月生命，但会有恶心、脱发的副作用”；“安宁疗护：主要缓解疼痛和呼吸困难，无法延长生命，但能让您更舒服”）；-人员准备：建议由患者信任的主管医生主导，必要时邀请护士、心理师共同参与，避免“单方面告知”。沟通与共识构建：如何谈“死亡”？建立信任，了解认知（Perception）以开放式问题开始：“您对目前的病情有什么了解？”“您最担心接下来会发生什么？”避免直接说“您可能只剩3个月了”，而是通过倾听了解患者的“认知盲区”（如部分患者认为“化疗一定能治好”），再逐步澄清。沟通与共识构建：如何谈“死亡”？邀请参与，明确角色（Invitation）询问患者：“您是否愿意和我们一起聊聊，如果将来病情加重，您希望接受怎样的治疗？”尊重患者的沟通意愿，若患者暂时不愿谈，可约定“下次病情稳定时再聊”，避免强迫。沟通与共识构建：如何谈“死亡”？提供信息，澄清误解（Knowledge）用“共情+信息”的方式沟通：“我理解您想活得更久，化疗可能确实能延长一些时间，但对您现在的身体情况，可能会比较辛苦。我们来看看有没有既能缓解症状又能让您舒服些的方法。”避免使用“积极治疗”或“放弃治疗”等对立词汇，改为“有创治疗”或“舒适照护”。（4）探索价值观，引导决策（Empathy+Strategy）通过“价值观卡片”“情景模拟”等方式，帮助患者明确偏好：-“如果出现呼吸困难，您是希望用呼吸机（可能需要插管，无法说话），还是希望通过药物缓解（可能效果慢一些，但能保持清醒）？”-“您觉得‘和家人好好告别’重要，还是‘尽可能延长生命’重要？”沟通与共识构建：如何谈“死亡”？达成共识，确认理解总结患者的意愿：“刚才您提到，如果心跳呼吸停止，您不希望做心肺复苏；如果出现无法进食的情况，您愿意尝试鼻饲，但不想做胃造瘘。我理解得对吗？”确保各方（患者、家属、医疗团队）对决策的理解一致。文档记录与法律效力：让“意愿”被看见ACP的口头沟通需转化为书面文档，才能确保在患者丧失决策能力时被严格执行。文档应包含以下内容：-患者基本信息：姓名、年龄、病历号、决策能力评估结果；-医疗代理人信息：姓名、与患者关系、联系方式、接受代理意愿；-治疗偏好：具体列出“希望接受”和“不希望接受”的措施（如“不接受气管插管、电除颤、机械通气”“接受吗啡止痛、经皮内镜胃造瘘术（PEG）营养支持”）；-特殊情况说明：如“若出现昏迷，停止所有有创治疗；若仅轻度呼吸困难，给予吸氧即可”；-签署信息：患者、医疗代理人、见证人（2名非医护人员）、主治医生共同签字，并注明日期。文档记录与法律效力：让“意愿”被看见文档的存储与传递：纸质版交由患者/家属保管，原件存入病历，同时录入医院电子病历系统（如EMR），设置“ACP提醒”标识。对于转院患者，需提供ACP文档复印件或电子版，确保信息连续性。执行与动态调整：ACP不是“一锤子买卖”ACP签署后并非一成不变，需根据病情变化、患者意愿更新进行动态调整：-定期回顾：建议每3-6个月回顾一次ACP，或在病情显著变化时（如出现新器官转移、治疗副作用加重）及时修订；-应急处理：若患者突发昏迷等紧急情况，医疗代理人需在30分钟内到达现场，医疗团队根据ACP文档执行；若代理人无法及时到场，由值班医生在伦理委员会指导下，以“患者最大利益”为原则决策；-终末期评估：当患者进入终末期（如KPS评分≤30分，预计生存期≤2周），需再次确认ACP的适用性，调整治疗重点（如从“营养支持”转为“姑息性镇静”）。06ACP实施中的伦理困境与应对策略ACP实施中的伦理困境与应对策略ACP的推进并非一帆风顺，临床中常面临价值观冲突、文化差异、资源限制等伦理困境。需基于伦理原则，结合临床实际，寻求平衡点。困境一：患者自主权与家属意见冲突案例：一位68岁肺癌晚期患者签署ACP，明确“拒绝气管插管”，但其子认为“父亲一辈子要强，必须全力抢救”，拒绝执行ACP。应对策略：1.分别沟通，寻找共识：与患者单独确认意愿（如“您是否确定不插管？如果儿子坚持，您能接受吗？”）；与家属沟通患者的价值观（如“您父亲曾说‘宁愿安详走，也不想在ICU受罪’”）；2.引入第三方调解：邀请心理师、社工或伦理委员会介入，分析家属“坚持抢救”背后的心理（如“内疚感”“对未知的恐惧”），引导家属成为“患者意愿的执行者”而非“决策者”；困境一：患者自主权与家属意见冲突3.法律途径兜底：若家属拒绝执行ACP且可能对患者造成伤害，医院可依据《民法典》第1010条（人格权禁令）或《基本医疗卫生与健康促进法》第32条，启动伦理审查，必要时通过司法程序解决。困境二：文化差异与ACP本土化中国文化强调“家庭本位”，多数家庭习惯“家属代决策”，这与ACP的“患者自主”理念存在张力。例如，部分患者会说“你们问我家人就行，我听他们的”。应对策略：1.尊重文化背景，调整沟通策略：不强迫患者“必须自己决策”，而是鼓励“患者主导、家属参与”的决策模式，如“您可以先和家人商量，但最终决定权在您”；2.引导家属“代言”而非“代决”：教育家属“您的角色是帮助医生了解患者的想法，而不是替患者做决定”，例如“您母亲平时最怕疼，她说过‘疼得受不了时，宁愿少活几天也要止痛’，对吗？”；3.结合传统文化价值观：对信仰佛教、道教的患者，可引入“生死观”沟通（如“佛教讲‘往生极乐’，减少痛苦是否更有利于往生？”），增强决策的文化契合性。困境三：治疗获益与负担的权衡案例：一位75岁结肠癌肝转移患者，ECOG评分2分（能走动但生活部分自理），医生建议化疗（中位OS延长2-3个月），但患者担心“化疗掉头发、吃不下饭，没法带孙子”。应对策略：1.量化获益与负担：用通俗语言解释数据：“化疗可能让您多活2-3个月，但大约30%的患者会出现严重恶心，需要住院治疗；如果不化疗，您现在的情况还能带孙子、逛公园。”；2.提供替代方案：若患者拒绝全身化疗，可考虑“最佳支持治疗”（BSC）或“局部治疗”（如肝动脉栓塞），权衡“生存期”与“生活质量”；3.动态决策：建议患者“先尝试1周期化疗，如果副作用太大，随时停止，转为安宁疗护”，避免“非黑即白”的选择。困境四：医疗资源公平性与ACP普适性在基层医院，由于缺乏ACP培训、安宁疗护资源不足，部分患者无法享受ACP服务，存在“城市与农村、三甲医院与基层医院”的差异。应对策略：1.推动ACP下沉基层：通过“线上培训+线下指导”，对基层医护人员进行ACP沟通技巧培训；2.建立区域ACP协作网络：由三甲医院牵头，与基层医院、社区卫生服务中心签订ACP转诊协议，提供远程会诊、安宁疗护床位共享等服务；3.政策倾斜：将ACP咨询、安宁疗护费用纳入医保报销范围，减轻患者经济负担，确保“无论身处何地，都能有尊严地离世”。07多学科协作（MDT）在ACP中的作用与模式多学科协作（MDT）在ACP中的作用与模式ACP的复杂性与综合性决定了其需多学科团队（MDT）共同参与。MDT通过整合不同专业优势，为患者提供“全人、全程、全家”的照护。MDT的组成与角色分工|学科|角色||---------------|----------------------------------------------------------------------||肿瘤科医生|疾病评估、预后判断、治疗选项解释、ACP启动与协调||安宁疗护专科医生|舒适照护方案制定、症状控制（疼痛、呼吸困难等）、ACP执行指导||护士|日常症状监测、心理支持、家属教育、ACP文档管理||临床药师|药物方案调整（如止痛药物剂量、副作用预防）、药物经济学评估||心理师|患者焦虑/抑郁干预、家属哀伤辅导、价值观澄清||社工|资源链接（如经济补助、居家护理服务）、家庭矛盾调解、法律援助|MDT的组成与角色分工|学科|角色||伦理学家|伦理困境分析、决策能力评估、伦理委员会协调||营养师|营养支持方案（如口服营养补充、肠内/肠外营养）|MDT协作的流程与案例案例：一位72岁男性，肺腺癌脑转移，ECOG评分3分，右侧肢体偏瘫、言语不清。患者女儿要求“开颅手术+放化疗”，患者本人因无法表达，仅摇头。MDT协作过程如下：1.病例讨论会：-肿瘤科医生：评估预后，“脑转移患者中位OS约3-6个月，手术风险高（偏瘫加重、感染），获益可能有限”；-神经外科医生：“手术可缓解颅内高压，但术后生活质量可能进一步下降”；-安宁疗护医生：“目前主要症状是头痛、吞咽困难，可通过脱水降颅压、鼻饲营养缓解，患者更可能‘舒适’而非‘延长生命’”；-心理师：评估患者女儿，“您父亲摇头可能是‘不想手术’，您是否愿意听听他平时的想法？”；MDT协作的流程与案例2.家庭会议：-由社工主持，肿瘤科医生解释病情，心理师引导女儿回忆“父亲平时怕不怕手术”“是否说过‘受罪的事不想做’”；-女儿回忆：“父亲去年阑尾炎手术，说‘老了折腾不动了，以后有病就吃点药’”。3.决策与执行：-签署ACP，明确“不开颅手术，以缓解头痛、鼻饲营养为主”；-安宁疗护团队给予甘露醇降颅压、吗啡缓释片止痛，营养师配置匀浆膳；-护士每日评估症状，心理师每周对女儿进行哀伤辅导。1个月后，患者在家中安详离世，女儿反馈：“虽然很难过，但知道爸爸没有受苦，我安心多了。”MDT协作的挑战与优化当前MDT在ACP中的协作仍存在“参与度不均、沟通成本高、缺乏标准化流程”等问题。优化方向包括：-建立ACP-MDT工作制度：固定每周1次ACP病例讨论会，明确各学科职责与响应时间；-信息化支持：通过医院信息系统（HIS）实现ACP文档共享、MDT成员实时查看患者进展；-绩效考核激励：将ACP参与度、患者满意度纳入医护人员绩效考核，提升积极性。08ACP的质量控制与持续改进ACP的质量控制与持续改进ACP的有效性需通过质量控制体系保障，避免“形式化签署、执行偏差”等问题。培训体系：提升ACP能力1.医护人员培训：-基础培训：ACP伦理原则、沟通技巧、法律知识（16学时）；-进阶培训：复杂案例模拟（如家属冲突、文化差异）、决策能力评估实操（8学时）；-考核认证：通过理论考试+情景模拟考核者，颁发“ACP沟通师”证书。2.患者及家属宣教：-院内：通过宣传手册、视频、讲座普及ACP知识（如“ACP不是放弃，而是规划”）；-院外：联合社区、癌痛病友会开展“ACP进社区”活动，消除“谈死色变”的观念。评估指标：量化ACP效果|指标类型|具体指标|目标值||----------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------||过程指标|ACP启动率（晚期肿瘤患者中签署ACP的比例）|≥80%|||沟通满意度（患者/家属对ACP沟通过程的评分，1-10分）|≥9分|||文档完整率（ACP文档包含所有必要要素的比例）|≥95%||结果指标|医疗干预符合率（实际治疗措施与ACP偏好一致的比例）|≥90%|评估指标：量化ACP效果|指标类型|具体指标|目标值|||终末期生活质量评分（QLQ-C15-PAL量表，分数越高生活质量越好）|较基线提高≥10分|01||家属决策满意度（患者去世后1年，家属对医疗决策的满意度）|≥90%|02|不良事件指标|ACP相关医疗纠纷发生率|＜1%|03||因未执行ACP导致的过度医疗发生率|＜5%|04反馈机制：持续优化流程1.定期反馈会议：每季度召开ACP质量控制会议，分析评估指标，找出问题（如“文档完整率低”是因为“护士未及时记录”），制定改进措施；2.患者/家属反馈渠道：设置ACP意见箱、线上问卷，收集对ACP流程的建议（如“沟通时希望有更多时间考虑”）；3.同行评议：邀请其他医院ACP专家定期审查本院ACP案例，提出改进建议。数据监测与科研：推动循证实践STEP1STEP2STEP3STEP4建立ACP数据库，记录患者基本信息、ACP内容、治疗措施、结局等数据，