胃癌D2根治术联合脾切除围手术期管理方案

胃癌D2根治术联合脾切除围手术期管理方案演讲人CONTENTS胃癌D2根治术联合脾切除围手术期管理方案引言术前评估与准备术中管理策略术后监测与并发症管理总结与展望目录01胃癌D2根治术联合脾切除围手术期管理方案02引言引言胃癌是全球发病率排名第五、死亡率排名第三的恶性肿瘤，我国作为胃癌高发国家，每年新发病例约48万例，死亡病例约37万例。D2根治术是目前胃癌根治术的标准术式，通过系统性清扫第二站淋巴结（包括胃周及腹腔动脉旁淋巴结），可有效降低局部复发风险，改善患者长期生存。然而，对于肿瘤侵犯脾门、脾门淋巴结广泛转移或脾脏本身受侵的患者，联合脾切除成为必要手段，但同时也增加了手术创伤与术后并发症风险。围手术期管理作为连接术前准备与术后康复的桥梁，其质量直接关系到手术安全性、并发症发生率及患者远期预后。本文基于循证医学证据与临床实践经验，系统阐述胃癌D2根治术联合脾切除的围手术期管理方案，旨在为临床工作者提供规范、个体化的管理思路，以实现“最大化肿瘤根治性”与“最小化手术创伤”的平衡。03术前评估与准备术前评估与准备术前评估与准备是手术安全的基础，其核心目标是通过全面评估患者全身状况、肿瘤生物学行为及脾脏受累情况，制定个体化手术方案，并纠正可逆的危险因素，为术中操作与术后康复创造条件。1患者全身状况评估1.1心肺功能评估心肺功能是决定患者能否耐受大手术的关键。对于胃癌D2根治术联合脾切除这类中高难度手术，需严格评估：-心脏功能：常规行心电图、心脏超声检查，对于年龄>65岁、合并高血压/糖尿病/冠心病病史者，需加做24小时动态心电图、负荷心肌灌注显像或冠脉CTA，明确有无心肌缺血、心功能不全（射血分数<50%为手术相对禁忌证）。合并严重冠心病者，建议先行冠脉介入治疗或冠脉旁移植术，待心功能稳定后再行胃癌手术。-肺功能：通过肺功能检查（FEV1、MVV）评估肺通气储备，FEV1<1.5L或MVV<50%预计值者，需行血气分析，必要时请呼吸科会诊指导术前呼吸功能锻炼（如缩唇呼吸、腹式呼吸训练），术后肺部并发症（如肺不张、肺炎）风险可降低30%-40%。1患者全身状况评估1.2肝肾功能与营养状态评估-肝功能：胃癌患者常合并慢性肝病或肝转移，需检测ALT、AST、胆红素、白蛋白及Child-Pugh分级，ChildC级患者需先保肝治疗，待肝功能改善至ChildA级再手术。-肾功能：检测血肌酐、尿素氮、eGFR，对于肾功能不全者，避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药），术中注意控制液体入量，避免肾灌注不足。-营养状态：采用主观全面评定法（SGA）或微型营养评定法（MNA）筛查营养不良，血清白蛋白<30g/L、前白蛋白<150mg/L或MNA<17分提示中重度营养不良，需术前7-14天营养支持（肠内营养优先，目标热量25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d），可显著降低术后吻合口瘘、切口裂开等并发症风险。1患者全身状况评估1.3凝血功能与血糖管理-凝血功能：胃癌患者可能因肝功能异常或营养不良合并凝血功能障碍，需检测INR、APTT、血小板计数，对于INR>1.5、PLT<50×10⁹/L者，术前补充维生素K1或输注血小板制品，确保凝血功能基本正常。-血糖管理：合并糖尿病患者，术前将空腹血糖控制在7-10mmol/L、随机血糖<12mmol/L，避免低血糖（血糖<3.9mmol/L）或高血糖（血糖>14mmol/L）增加手术风险，术后需继续监测血糖，必要时使用胰岛素泵控制。1患者全身状况评估1.4年龄与合并症评估高龄患者（>75岁）常合并器官功能退化、免疫力低下，需采用老年综合评估（CGA）工具评估衰弱、跌倒风险、认知功能等。合并症如高血压需控制在160/100mmHg以下，慢性肾病需调整药物剂量（如避免使用ACEI/ARB类降压药），甲状腺功能异常者需将TSH、FT3、FT4控制在正常范围。2肿瘤与局部病变评估2.1胃镜及病理分期-胃镜检查：明确肿瘤位置（胃底/胃体/胃窦）、大小、大体类型（Borrmann分型）、浸润深度（活检病理+超声内镜评估），同时观察胃周血管走行、有无幽门梗阻。-病理诊断：活检病理需明确组织学类型（腺癌、印戒细胞癌等）、分化程度（高、中、低分化）、HER2/neu表达状态（指导术后靶向治疗），对于疑诊印戒细胞癌或黏液腺癌，需多点取材避免假阴性。2肿瘤与局部病变评估2.2腹部影像学评估-增强CT/MRI：是评估肿瘤分期的重要手段，重点观察：①胃壁增厚程度及强化方式；②第二站淋巴结（No.7、8a、9、11p/d）短径>10mm或融合成团；③脾门淋巴结（No.10）是否肿大或侵犯脾脏；④肝转移、腹膜种植、腹水等远处转移征象。对于CT评估为T3-4N+M0期患者，推荐行PET-CT排除远处转移。-腹腔镜探查：对于CT提示进展期胃癌（T3-4期）或怀疑腹膜转移者，腹腔镜探查可准确分期，避免不必要的开腹手术，同时可活检明确腹膜转移，指导新辅助治疗。2肿瘤与局部病变评估2.3脾脏功能与切除指征评估-脾脏原发/继发病变：通过超声或CT观察脾脏大小、回声/密度，有无脾梗死、囊肿或肿瘤直接侵犯（如胃体癌侵犯脾脏）。-脾门淋巴结评估：No.10组淋巴结（脾门淋巴结）是胃癌转移的第三站淋巴结，若短径>8mm或融合成团，需联合脾切除；若No.11d组（脾动脉干淋巴结）转移，即使脾门淋巴结阴性，也建议预防性脾切除。-脾脏储备功能：检测血小板计数（脾功能亢进者PLT可降低）、超声测脾脏厚度（>4.5cm提示脾肿大），必要时行⁹⁹ᵐTc核素扫描评估脾脏吞噬功能。3术前准备3.1营养支持策略-肠内营养（EN）：适用于存在营养不良或预计术后7天无法经口进食者，首选鼻肠管（避免鼻胃管增加误吸风险），输注速度从20ml/h开始，逐渐递增至80-100ml/h，使用营养泵持续输注，避免腹胀、腹泻（发生率约10%-15%）。-肠外营养（PN）：仅适用于EN禁忌或无法满足目标需求（<60%目标热量）者，采用“全合一”输注液，监测肝功能、血糖、电解质，避免过度喂养（导致肝脂肪变性）。3术前准备3.2呼吸功能锻炼术前1周指导患者使用呼吸训练器（目标潮气量达预计值的80%），每日3次，每次15分钟；同时进行有效咳嗽训练（深吸气后用力咳嗽咳痰），可降低术后肺部感染发生率（从20%降至10%以下）。3术前准备3.3肠道准备-机械性肠道准备：术前1天口服聚乙二醇电解质散（2000ml+温水2000ml），分2-3次在2小时内服完，直至排出清水样便；对于肠梗阻患者，改为术前3天无渣流质饮食，口服缓泻剂（如乳果糖）。-抗生素预防：术前30-60分钟静脉滴注第二代头孢菌素（如头孢呋辛）或甲硝唑，覆盖肠道革兰阴性菌与厌氧菌，术后24小时内停用（避免过度使用导致耐药）。3术前准备3.4血液制品准备-备血：根据术前血红蛋白水平、手术预计失血量备血（Hb<90g/L备悬浮红细胞2U，预计失血>800ml备血浆400ml），对于Rh阴性或罕见血型患者，提前联系血库备血。-自体血回输：预计手术失血>400ml者，术前采集自体血（200-400ml）或术中使用血液回收机回收失血，减少异体输血相关风险（如发热、过敏、免疫抑制）。3术前准备3.5心理干预与医患沟通-心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估患者心理状态，SAS>50分或SDS>53分者，请心理科会诊，必要时给予抗焦虑/抑郁药物（如舍曲林）。-医患沟通：详细解释手术方式（D2根治术+脾切除）、预期风险（如出血、胰瘘、脾切除术后凶险性感染）、术后恢复过程及长期随访计划，签署知情同意书，建立信任关系，减轻患者恐惧心理。3术前准备3.6多学科团队（MDT）术前会诊对于进展期胃癌（T3-4N+M0）、合并严重基础疾病或脾脏切除指征不明确者，需组织胃肠外科、肿瘤内科、麻醉科、影像科、营养科、病理科等多学科会诊，共同制定个体化治疗方案（如新辅助化疗、手术方式选择、术后辅助治疗等），提高决策科学性。04术中管理策略术中管理策略术中管理是手术成功的关键环节，需通过精细化的操作、严密的监测与并发症的预防，实现肿瘤的根治性切除与器官功能的最大化保留。1麻醉管理1.1麻醉方式选择-全身麻醉联合硬膜外麻醉：可减少全麻药物用量，降低应激反应，术后镇痛效果确切，利于患者早期下床活动，是胃癌手术的首选麻醉方式。硬膜外穿刺点选择T8-T9间隙，局麻药使用0.25%罗哌卡因，持续输注速度4-6ml/h。-目标导向麻醉（GDHA）：通过有创动脉压（ABP）、中心静脉压（CVP）、脉搏指示连续心输出量（PiCCO）等监测，指导液体治疗与血管活性药物使用，维持术中血流动力学稳定（MAP>65mmHg、CVP5-12cmH₂O、尿量>0.5ml/kg/h）。1麻醉管理1.2术中监测-常规监测：心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SpO₂）、体温（维持核心体温36℃以上，避免低体温导致凝血功能障碍）、呼气末二氧化碳分压（ETCO₂35-45mmHg）。-深度麻醉监测：使用脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度，维持BIS值40-60，避免术中知晓（发生率约0.1%-0.2%）或麻醉过深导致术后苏醒延迟。1麻醉管理1.3液体管理与血流动力学稳定-限制性液体策略：避免术中过量输液（>5L）导致组织水肿、吻合口愈合不良，目标输液量=基础需要量（2ml/kg/h）+累计丢失量（术前禁食、第三间隙丢失）+失血量补充（晶体:胶体=2:1），晶体液选用平衡盐溶液（如乳酸林格液），胶体液选用羟乙基淀粉（130/0.4）。-血管活性药物：对于容量复苏后仍低血压者，使用去氧肾上腺素（5-10μg静脉推注）或多巴胺（2-5μg/kgmin）维持MAP>65mmHg，避免使用大剂量儿茶酚胺导致心肌缺血。2手术技术与操作要点2.1手术入路与探查-手术入路：采用上腹正中切口或经腹直肌切口，长度12-15cm，充分暴露术野；对于肥胖患者（BMI>30kg/m²），可采用肋缘下斜切口，便于脾脏区域操作。-腹腔探查：遵循“无瘤原则”，先探查肝、盆腔、腹膜有无转移，再探查原发肿瘤位置、大小、与周围脏器（胰腺、脾脏、横结肠）的关系，最后评估淋巴结转移情况，决定是否联合脾切除。2手术技术与操作要点2.2D2淋巴结清扫规范-No.1-6组（小弯侧、大弯侧、贲门右/左淋巴结）：沿胃大弯、胃小弯离断胃网膜右/左血管、胃右血管，清除相应区域脂肪淋巴组织，注意保护胃网膜右静脉（作为腹腔镜手术的标志血管）。-No.7组（胃左动脉旁淋巴结）：沿肝总动脉向左上方分离，显露胃左动脉根部，结扎切断，清除其周围的脂肪淋巴组织，注意保护腹腔干。-No.8a组（肝总动脉前淋巴结）：显露肝总动脉，清扫其前方及上方的脂肪淋巴组织，注意保护胆总管。-No.9组（腹腔动脉旁淋巴结）：显露腹腔干，清扫其周围的脂肪淋巴组织，注意保护脾动脉起始部。2手术技术与操作要点2.2D2淋巴结清扫规范-No.10组（脾门淋巴结）：若需联合脾切除，需沿脾动脉向脾门方向分离，显露脾静脉，清扫脾门处脂肪淋巴组织，注意保护胰尾（避免术后胰瘘）。-No.11p/d组（脾动脉干近/远端淋巴结）：沿脾动脉全程分离，清扫其前方的脂肪淋巴组织，直至脾门处。2手术技术与操作要点2.3脾脏切除技术与脾门淋巴结清扫1-脾脏游离：先处理胃结肠韧带，显露脾下极，再分离脾胃韧带，注意保护胃短血管（若需保留脾脏，需逐支结扎切断；若需切除，可一次性切断脾胃韧带）。2-脾蒂处理：采用“二级脾蒂离断法”（先处理脾动脉、脾静脉分支）或“一级脾蒂离断法”（用血管闭合器一次性处理脾蒂），前者可降低术后出血风险，后者可缩短手术时间，具体根据术者经验选择。3-脾门淋巴结清扫：脾切除后，需彻底清扫脾门、脾动脉旁的脂肪淋巴组织，注意结扎脾动脉分支（如胰背动脉），避免术后出血。2手术技术与操作要点2.4消化道重建方式-BillrothI式吻合：适用于胃窦癌切除后，残胃与十二指肠端端吻合，符合生理功能，术后反流性食管炎发生率低，但需保证残胃与十二指肠游离度足够（无张力）。01-Roux-en-Y吻合：适用于全胃切除或残胃过小者，空肠襻与食管/残胃端端吻合，空肠-空肠端侧吻合（距离吻合口约40cm），有效减少反流，操作相对复杂，但术后并发症发生率最低（约5%-8%）。03-BillrothII式吻合：适用于胃体癌切除后，残胃与空肠端侧吻合，操作简单，但术后胆汁反流、倾倒综合征发生率较高（约10%-15%）。022手术技术与操作要点2.5出血控制与并发症预防-术中出血预防：锐性分离为主，避免钝性分离导致血管撕裂；重要血管（如脾动脉、胃左动脉）双重结扎后再切断；使用超声刀或LigaSure减少术中渗血。-胰腺损伤预防：清扫No.8a、9组淋巴结时，避免过度牵拉胰尾；若发生胰腺被膜撕裂，可用5-0可吸收线缝合，周围覆盖生物蛋白胶，预防术后胰瘘。3术中特殊情况处理3.1脾脏损伤出血的处理-脾包膜撕裂：若裂口<1cm，可用止血纱布压迫或电凝止血；若裂口>1cm，需行脾修补术（用2-0可吸收线缝合）。-脾实质破裂：无法修补者，立即行脾切除术，注意结扎脾蒂前先控制脾动脉（减少失血量），术后监测血小板计数（脾切除后血小板可升高至1000×10⁹/L以上，需给予抗凝治疗，如低分子肝素4000IU皮下注射，每日1次，预防血栓形成）。3术中特殊情况处理3.2胰腺损伤的预防与处理-术中胰腺损伤：多发生在分离胰腺被膜或清扫淋巴结时，若发现胰液渗出，立即用5-0可吸收线缝合裂口，放置胰周引流管，术后监测引流液淀粉酶（>3倍正常值提示胰瘘）。-术后胰瘘的处理：根据ISGPF分级，A级胰瘘（无症状，引流液淀粉酶升高）仅需继续引流；B级胰瘘（需禁食、生长抑素）需加强营养支持；C级胰瘘（需手术干预）需再次手术冲洗引流。3术中特殊情况处理3.3血管变异的处理-脾动脉起源异常：约10%-15%患者脾动脉起源于肠系膜上动脉或腹主动脉，术中需仔细辨认，避免误伤。-副脾：约10%-30%患者存在副脾（多位于脾门、胰尾附近），术中需一并切除，避免术后OPSI（凶险性感染）时副脾成为感染灶。05术后监测与并发症管理术后监测与并发症管理术后管理是围手术期的“收官阶段”，需通过系统化的监测、早期并发症识别与个体化康复指导，促进患者顺利康复，提高生活质量。4.1术后早期（24-48小时）监测与管理1.1生命体征与循环稳定-心电监护：持续监测心率、血压、呼吸、SpO₂，每小时记录1次，维持心率60-100次/min、血压90-140/60-90mmHg，若出现血压下降（<90/60mmHg），需排除出血、感染、心功能不全等原因，及时补充血容量或使用血管活性药物。-循环容量监测：监测CVP（5-12cmH₂O）、尿量（>0.5ml/kg/h）、血乳酸（<2mmol/L），若尿量减少、血乳酸升高，提示容量不足，需加快输液速度或输注胶体液。1.2呼吸功能支持-氧疗：术后给予鼻导管吸氧（2-3L/min），维持SpO₂>95%；若合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）或低氧血症（PaO₂<60mmHg），改面罩吸氧（5-10L/min），必要时无创正压通气（NIPPV）或有创机械通气。-肺部护理：每2小时协助患者翻身、拍背（由下向上、由外向内），指导有效咳嗽咳痰，雾化吸入布地奈德2mg+异丙托溴铵500μg，每日2-3次，预防肺部感染。1.3引流管护理-腹腔引流管：妥善固定，避免扭曲、受压，每小时观察引流量、颜色（鲜红色提示活动性出血，浑浊提示感染），记录24小时引流量（术后第1天引流量<100ml为正常）。术后第3天复查腹部CT，若引流液减少、无积液，可拔除引流管。-胰周引流管：若联合脾切除或胰腺损伤，需放置胰周引流管，监测引流液淀粉酶（术后第1天>1000U/L提示胰瘘），引流量<10ml/d、淀粉酶正常可拔管。1.4疼痛管理-多模式镇痛：联合使用患者自控镇痛（PCA，吗啡0.5mg/ml，背景剂量0.5ml/h，PCA剂量0.5ml，锁定时间15min）、硬膜外镇痛（0.125%罗哌卡因+0.0002%芬太尼，4ml/h）、非甾体抗炎药（帕瑞昔布钠40mg静脉注射，每日2次），减少阿片类药物用量，降低恶心、呕吐等不良反应发生率。-非药物镇痛：通过听音乐、深呼吸、放松训练等方式分散注意力，提高疼痛阈值。2.1吻合口瘘的预防与处理-预防措施：术中保证吻合口无张力、血运良好，使用吻合器（如管状吻合器）时注意钉仓高度合适，术后给予肠外营养（蛋白质1.5-2.0g/kg/d），纠正低蛋白血症（白蛋白>30g/L）。-处理措施：若出现高热（>39℃）、腹痛、腹膜刺激征，需行腹腔穿刺或腹部CT明确诊断，禁食、胃肠减压、抗感染（使用碳青霉烯类抗生素），若引流不畅需行CT引导下穿刺引流，多数患者经保守治疗可愈合（约2-4周）。2.2胰瘘的分级与处理-ISGPF分级：A级（生化瘘）：引流液淀粉酶>正常值3倍，但无临床症状，无需处理；B级（临床瘘）：需禁食、生长抑素（0.1mg皮下注射，每8小时1次）、肠外营养；C级（重度瘘）：需手术干预（如胰管引流、胰肠吻合）。-治疗要点：维持水电解质平衡，监测血糖（胰瘘患者易合并高血糖），使用质子泵抑制剂（奥美拉唑20mg静脉注射，每日2次）抑制胰液分泌，多数B级胰瘘可在4-6周内愈合。2.3腹腔感染与脓肿形成-预防措施：术中严格遵守无菌原则，避免肠内容物污染；术后保持引流管通畅，定期更换敷料。-处理措施：若出现高热、腹痛、白细胞升高（>15×10⁹/L），需行腹部CT明确脓肿位置，给予广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑），若脓肿直径>5cm，需行CT引导下穿刺引流，必要时手术切开引流。2.4脾切除后相关并发症-血小板升高与血栓形成：脾切除后血小板可于术后1-2周内升至1000×10⁹/L以上，需给予阿司匹林100mg口服，每日1次，或低分子肝素4000IU皮下注射，每日1次，预防血栓形成（门静脉、脾静脉血栓发生率约5%-10%）；若出现腹痛、腹胀、呕血，需行彩色多普勒超声或CT血管造影明确诊断，必要时溶栓治疗（尿激酶）。-凶险性感染（OPSI）：脾切除后患者终身易OPSI，主要由肺炎链球菌、脑膜炎球菌引起，需接种疫苗（肺炎球菌疫苗、脑膜炎球菌疫苗、流感疫苗），出现发热（>38.5℃）、寒战、头痛等症状时，需立即就医，静脉使用广谱抗生素（如头孢曲松）。2.5静脉血栓栓塞（VTE）的预防-机械预防：使用间歇充气加压装置（IPC）促进下肢血液循环，每日2次，每次30分钟；避免下肢静脉穿刺（尤其是左下肢）。-药物预防：对于无出血风险者，术后12小时内给予低分子肝素（依诺肝素4000IU皮下注射，每日1次），持续至患者下床活动；对于有出血风险者，使用利伐沙班10mg口服，每日1次，预防深静脉血栓（DVT）形成（发生率约2%-5%）。3.1营养支持过渡-肠内营养过渡：术后第3天若肠鸣音恢复（>4次/min），可开始经鼻肠管输注短肽型肠内营养液（如百普力），从20ml/h开始，逐渐递增至80-100ml/h，术后第5天可尝试经口进食流质（米汤、果汁），逐步过渡到半流质（粥、面条）、软食（第7-10天）。-经口饮食指导：少食多餐（每日5-6次），避免辛辣、刺激性食物，细嚼慢咽（每口食物咀嚼20-30次），饭后避免立即平卧（预防反流）。3.2胃肠功能恢复-促胃肠动力药物：术后第2天给予莫沙必林5mg口服，每日3次，或甲氧氯普胺10mg肌内注射，每日2次，促进胃肠蠕动，缩短肛门排气时间（约2-3天）。-中药辅助：给予大承气汤加减（大黄、芒硝、厚朴、枳实）保留灌肠，每日1次，可促进胃肠功能恢复，降低术后肠梗阻发生率（约3%-5%）。3.3化疗与辅助治疗启动-术后辅助化疗：对于Ⅱ期（T3-4N0M0）或Ⅲ期（任何TN+M0）胃癌患者，术后4-6周开始辅助化疗，方案以氟尿嘧啶类（如5-FU、卡培他滨）或铂类（如奥沙利铂）为