胃癌术后胃切除术后综合征营养方案

胃癌术后胃切除术后综合征营养方案演讲人01胃癌术后胃切除术后综合征营养方案02胃切除术后综合征的病理生理与营养代谢特点03|手术方式|解剖改变|主要营养风险|04胃切除术后综合征患者的营养评估05胃切除术后综合征营养方案的设计与实施06营养支持的监测与方案调整07患者教育与家庭支持：营养方案的“软实力”08总结与展望：营养管理的“终极目标”目录01胃癌术后胃切除术后综合征营养方案胃癌术后胃切除术后综合征营养方案在胃癌外科的临床实践中，胃切除术是根治性治疗的主要手段，但术后胃切除术后综合征（Post-gastrectomySyndrome,PGS）的发生率高达15%-65%，其中营养相关问题占比超70%，成为影响患者长期生存质量的核心因素。作为一名从事胃肠外科与临床营养工作十余年的医师，我深刻体会到：营养管理绝非简单的“术后补餐”，而是基于胃切除后解剖与生理变化的系统性干预，需精准对接患者的个体化需求。本文将从病理生理机制出发，结合循证医学证据与临床经验，为PGS患者构建“评估-设计-实施-监测-教育”的全周期营养方案，旨在为同行提供兼具科学性与可操作性的参考。02胃切除术后综合征的病理生理与营养代谢特点胃切除术后综合征的病理生理与营养代谢特点胃切除术后，由于胃容积缩小、幽门功能丧失、消化道重建方式改变（如BillrothI式、BillrothII式、Roux-en-Y吻合等），患者常出现一系列以消化、吸收障碍为主的综合征，其病理生理变化直接决定了营养方案的制定方向。1早期并发症的病理生理机制与营养影响（术后1个月内）1.1倾倒综合征（DumpingSyndrome）发病机制：胃切除后，食物未经胃的研磨与初步消化即快速进入小肠，尤其高渗性食物可导致：-早期倾倒（进食后30分钟内）：肠道内高渗状态使血浆渗入肠腔，循环血容量骤减，引发心悸、出汗、面色苍白、血压下降等症状；同时高糖刺激胰岛素过量分泌，出现反应性低血糖（头晕、乏力、手抖）。-晚期倾倒（进食后1-3小时）：未消化糖分在肠道细菌作用下发酵，产生大量气体与5-羟色胺，导致腹胀、腹痛、腹泻。营养影响：患者因恐惧症状而减少进食，久之引发蛋白质-能量营养不良；部分患者因刻意规避碳水化合物，导致脂肪供能比过高，加重腹泻。1早期并发症的病理生理机制与营养影响（术后1个月内）1.1倾倒综合征（DumpingSyndrome）1.1.2输出袢梗阻（AfferentLoopObstruction）发病机制：多见于BillrothII式吻合，输出袢因粘连、扭曲、吻合口水肿等导致内容物排出不畅。梗阻近段肠管扩张、积液，可引起上腹胀痛、呕吐含胆汁的胃内容物。营养影响：无法经口进食，需依赖肠外营养；长期梗阻可导致肠黏膜萎缩、细菌移位，增加感染风险。1早期并发症的病理生理机制与营养影响（术后1个月内）1.3胃瘫（Gastroparesis）发病机制：迷走神经切断后胃动力障碍、吻合口水肿或腹腔感染，导致胃排空延迟。表现为术后拔除胃管后仍频繁呕吐、腹胀、胃潴留量>500ml/日。营养影响：早期无法耐受肠内营养，需延迟喂养；长期胃瘫可导致电解质紊乱（低钾、低镁）、蛋白质丢失，进一步抑制胃肠功能。2晚期并发症的病理生理机制与营养影响（术后1个月以上）1.2.1碱性反流性胃炎（AlkalineRefluxGastritis）发病机制：BillrothII式或Roux-en-Y吻合后，胆汁、胰液反流入残胃或食管，破坏胃黏膜屏障，引起残胃黏膜炎症、糜烂甚至吻合口溃疡。表现为上腹烧灼痛、餐后加重，伴恶心、呕吐胆汁样物。营养影响：因疼痛影响进食意愿，导致热量摄入不足；长期炎症可导致铁、维生素B12吸收障碍，引发缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血。1.2.2残胃癌（RemnantGastricCancer）发病机制：胃切除后胆汁反流、胃内低酸、肠上皮化生等，增加残黏膜癌变风险（术后10-20年发生率约1%-3%）。营养影响：肿瘤本身消耗增加，加之可能再次手术切除，进一步加重营养负担。2晚期并发症的病理生理机制与营养影响（术后1个月以上）2.3营养不良（Malnutrition）类型与机制：-蛋白质-能量营养不良：胃容积缩小导致进食量减少（残胃容积仅50-150ml，正常胃1000-1500ml）；倾倒综合征迫使患者限制碳水化合物，脂肪供能比过高，影响能量摄入。-微量营养素缺乏：-铁缺乏：胃酸缺乏（影响三价铁还原为二价铁）、十二指肠黏膜病变（铁吸收主要部位）导致缺铁性贫血；-维生素B12缺乏：全胃切除或胃底贲门癌切除后，内因子分泌不足，维生素B12吸收障碍（恶性贫血）；2晚期并发症的病理生理机制与营养影响（术后1个月以上）2.3营养不良（Malnutrition）-钙与维生素D缺乏：脂肪泻（胆汁酸吸收障碍导致脂溶性维生素吸收不良）继发骨质疏松、病理性骨折；-锌、硒等微量元素缺乏：影响伤口愈合与免疫功能。03|手术方式|解剖改变|主要营养风险||手术方式|解剖改变|主要营养风险||----------------|---------------------------|---------------------------------------||近端胃切除|贲门、胃底切除，食管-残胃吻合|反流性食管炎、早饱感、进食量减少||远端胃切除|胃窦、幽门切除，残胃-十二指肠/空肠吻合|倾倒综合征、胆汁反流、铁/B12缺乏||全胃切除|胃全部切除，食管-空肠吻合|严重营养不良、脂肪泻、B12/铁/钙缺乏||Roux-en-Y吻合|输入袢与输出袢分离（>40cm）|倾倒综合征、碱性反流（发生率低于BillrothII）|04胃切除术后综合征患者的营养评估胃切除术后综合征患者的营养评估营养评估是制定个体化方案的基础，需结合主观与客观指标，动态评估患者的营养状态与风险。我常将此过程比作“绘制营养地图”，只有明确患者的“短板”（如蛋白质缺乏、微量营养素流失）与“障碍”（如倾倒症状、胃瘫），才能精准导航。1主观评估：倾听患者的“营养故事”1.1病史采集-手术相关：切除范围（近端/远端/全胃）、吻合方式、术后并发症（吻合口瘘、腹腔感染、胃瘫）、放化疗史。1-饮食史：术前饮食习惯（如喜食咸、烫）、术后进食种类（流质/半流质/固体）、进食量（较术前减少比例）、进食后反应（倾倒、反流、腹胀等）。2-体重变化：术后1个月内体重下降>5%或6个月内>10%，提示重度营养不良风险。3-消化道症状：早饱感（餐后1小时内饱胀）、恶心呕吐（频率、量、性质）、腹痛（部位、诱因）、腹泻（次数、性状、与饮食关系）。41主观评估：倾听患者的“营养故事”1.2症状评分系统采用胃切除术后生活质量量表（QLQ-STO22）评估营养相关症状，包括吞咽困难、疼痛、反流、早饱、腹泻等维度，量化症状严重程度（0-4分：无-非常严重），为方案调整提供依据。2客观评估：用数据揭示营养真相2.1人体测量学评估|指标|正常值|营养不良分级（轻度/中度/重度）||---------------------|--------------|---------------------------------------||体重（实际/理想）|90%-110%|80%-90%/70%-80%/<70%||体质指数（BMI）|18.5-23.9|17-18.4/16-16.9/<16||上臂肌围（AMC，cm）|男：22.8-24.8；女：20.9-22.9|>90%/80%-90%/<80%(理想值计算)|2客观评估：用数据揭示营养真相2.1人体测量学评估|三头肌皮褶厚度（TSF）|男：12.5mm；女：16.5mm|>90%/80%-90%/<80%(理想值计算)|注意：PGS患者因水肿（如低蛋白血症），TSF可能高估体脂，需结合AMC综合判断。2客观评估：用数据揭示营养真相2.2生化指标评估|指标|正常值|异常意义||---------------------|--------------|---------------------------------------||白蛋白（ALB）|35-55g/L|<30g/L提示重度营养不良；<20g/L伴水肿||前白蛋白（PA）|200-400mg/L|半衰期2天，反映近期营养状态（<100mg/L重度缺乏）||转铁蛋白（TRF）|2.0-3.5g/L|半衰期8天，反映铁与蛋白质状态（<1.5g/L缺乏）|2客观评估：用数据揭示营养真相2.2生化指标评估|血红蛋白（Hb）|男：120-160g/L；女：110-150g/L|<110g/L贫血（需鉴别缺铁/营养不良/B12缺乏）||维生素B12|148-738pmol/L|<148pmol提示缺乏（全胃切除者需定期监测）||血清铁蛋白（SF）|30-400μg/L|<15μg/L提示缺铁（女性患者更常见）||25-羟维生素D|30-100ng/ml|<20ng/ml缺乏（与骨质疏松风险相关）||粪便脂肪定量|<7g/24h|>7g提示脂肪泻（需限制脂肪、补充中链甘油三酯）|2客观评估：用数据揭示营养真相2.3功能状态评估-Karnofsky功能状态评分（KPS）：≥90分生活完全自理，<70分需依赖他人，反映营养支持对生活质量的改善效果。-握力（HandgripStrength,HGS）：正常男性≥30kg，女性≥20kg；HGS<正常值80%提示肌肉减少症，需增加蛋白质摄入（1.2-1.5g/kg/d）。3营养风险筛查与分级采用NRS2002营养风险筛查量表，结合疾病严重程度（胃切除术后评分2分）、营养状态评分（体重下降、BMI、进食量）及年龄>70岁（+1分），总分≥3分提示存在营养风险，需启动营养支持。营养风险分级：-轻度风险（NRS3-4分）：经口饮食+口服营养补充（ONS）；-中度风险（NRS5-6分）：部分肠内营养（EN）+ONS；-重度风险（NRS≥7分）：全肠外营养（PN）或EN过渡。05胃切除术后综合征营养方案的设计与实施胃切除术后综合征营养方案的设计与实施营养方案的核心是“个体化、分阶段、动态调整”，需基于手术方式、并发症类型、营养风险等级，从“生存支持”向“功能改善”递进。我将此过程分为三阶段：早期肠内营养启动、过渡期经口饮食恢复、长期维持期营养优化。1总体设计原则-并发症导向：合并倾倒综合征者限制高糖；合并脂肪泻者调整脂肪结构；合并胃瘫者优化输注速度。03-多学科协作：外科医师评估手术并发症，营养师制定方案，护士执行与监测，心理医师疏导进食恐惧。04-解剖与生理适配：全胃切除者需规避“倾倒风险”，采用“少食多餐+复合碳水”；近端胃切除者需减少反流，采用“半卧位进食+低脂饮食”。01-循序渐进：从“零氮平衡”到“正氮平衡”，从“要素膳”到“普通饮食”，逐步恢复消化功能。022术后早期（1-2周）：肠内营养启动与优化2.1肠内营养启动时机与途径选择-时机：术后24-48小时，患者生命体征平稳、肠鸣音恢复（>4次/分），即可启动EN。早期EN可促进肠黏膜修复、减少细菌移位，降低感染风险（A级证据）。-途径选择：-鼻肠管：适用于预计EN时间<4周者（如远端胃切除、无胃瘫患者），置管深度：鼻尖-耳垂-剑突+50cm（X线确认尖端位于空肠Treitz韧带以远）。-空肠造瘘管（JEJ）：适用于全胃切除、预计EN>4周或存在胃瘫风险者，术中放置于空肠远端，避免输入袢综合征。-禁忌证：肠瘘、肠梗阻、缺血性肠病、严重腹胀（腹围>72h增加1.5cm）。2术后早期（1-2周）：肠内营养启动与优化2.2营养配方选择：精准匹配代谢需求|配方类型|适用人群|特点与举例||----------------|-----------------------------------|-----------------------------------------||短肽型（要素膳）|胃瘫、短肠综合征、胰腺功能不全者|无需消化，直接吸收（如百普力、百普素），蛋白质供能比15%-20%||整蛋白型（标准膳）|胃功能基本恢复者（如远端胃切除）|接近正常饮食，渗透压较低（如安素、全安素），膳食纤维含量1.5g/100kcal||免疫增强型|合并感染、放化疗患者|添加精氨酸（0.5-1.5g/100kcal）、ω-3脂肪酸（如康全力）|2术后早期（1-2周）：肠内营养启动与优化2.2营养配方选择：精准匹配代谢需求|低脂配方|脂肪泻、胆汁分泌不足者|脂肪供能比<15%，中链甘油三酯（MCT）占比50%（如力文，MCT无需胆汁乳化）||高蛋白配方|低白蛋白、肌肉减少症患者|蛋白质供能比20%-25%（如瑞先，蛋白质18.9g/100ml）|关键调整：-全胃切除者：添加复合维生素（含维生素B12）、铁剂（多糖铁复合物150mg/d）；-合并糖尿病患者：选用缓释碳水配方（如瑞代，碳水化合物为麦芽糊精糊精+果糖，血糖指数55）；-腹泻患者：添加可溶性膳食纤维（低聚果糖10g/d）、蒙脱石散保护肠黏膜。2术后早期（1-2周）：肠内营养启动与优化2.3输注策略：从“耐受”到“达标”-输注方式：持续泵注（首选）优于间歇输注，可减少腹胀、倾倒风险。初始速率20ml/h，若无腹泻、腹胀，每24小时递增20ml，目标速率80-120ml/h（热量25-30kcal/kg/d）。-剂量递进：第1天500kcal（20ml/h），第2天1000kcal（40ml/h），第3天1500kcal（60ml/h），第4天目标热量。-并发症预防：-腹泻：输注速率过快（>150ml/h）、渗透压过高（>350mOsm/L）是主因，可加用益生菌（如双歧杆菌三联活菌660mg/d）调节肠道菌群；-误吸：输注时床头抬高30-45，输注后30分钟内不翻身、吸痰；-血糖波动：每4小时监测血糖，目标4.4-10.0mmol/L，高血糖者加用胰岛素（按1:4-6比例，即1U胰岛素对抗4-6g糖）。2术后早期（1-2周）：肠内营养启动与优化2.3输注策略：从“耐受”到“达标”3.3过渡期（术后2周-3个月）：经口饮食恢复与调整此阶段目标是“从管饲到经口”，逐步建立自主饮食模式，核心是“少量多餐、食物精细化、症状规避”。2术后早期（1-2周）：肠内营养启动与优化3.1饮食结构过渡：阶梯式推进|阶段|时间|食物类型|进食频率|注意事项||------------|------------|-----------------------------------|----------------|---------------------------------------||流质期|术后2-4周|米汤、藕粉、蛋羹、去脂鸡汤、蔬菜汁|6-8次/日，50-100ml/次|温度38-40℃，避免过烫；避免甜味剂（如蜂蜜）||半流质期|术后4-8周|烂面条、肉末粥、馄饨、蒸蛋羹|5-6次/日，100-150ml/次|去除固体颗粒（如粥底渣），防止吻合口梗阻|2术后早期（1-2周）：肠内营养启动与优化3.1饮食结构过渡：阶梯式推进|软食期|术后8-12周|馒头、软米饭、鱼肉（清蒸）、豆腐|4-5次/日，150-200ml/次|切碎煮烂，避免油炸、粗纤维（如芹菜）||普通饮食期|术后3个月+|均衡饮食，接近常人但更易消化|3正餐+2-3加餐|控制总热量，避免暴饮暴食|2术后早期（1-2周）：肠内营养启动与优化3.2营养素配比：优化结构与功能-蛋白质：1.2-1.5g/kg/d（全胃切除者1.5-2.0g/kg/d），优先选择“高生物价蛋白”（鸡蛋、鱼、瘦肉、豆制品），占供能比20%-25%。-脂肪：25%-30%，其中MCT占比30%-50%（如椰子油、中链脂肪酸triglyceride口服液），减少长链脂肪酸（LCT）依赖，改善脂肪泻。-碳水化合物：45%-55%，以“复合碳水+低GI食物”为主（燕麦、糙米、山药），避免单糖（蔗糖、葡萄糖）、双糖（乳糖），延缓糖吸收，降低倾倒风险。-膳食纤维：10-15g/d（全胃切除者5-10g/d），以“可溶性纤维”为主（苹果泥、胡萝卜泥、燕麦），刺激肠黏膜生长，预防便秘；避免“粗纤维”（芹菜、韭菜、坚果），防止吻合口机械性损伤。2术后早期（1-2周）：肠内营养启动与优化3.2营养素配比：优化结构与功能-水与电解质：饮水1500-2000ml/d（分次饮用，每次<200ml），预防脱水；低钾（<3.5mmol/L）者口服氯化钾缓释片1gtid；低镁（<0.75mmol/L）者补充氧化镁400mg/d。2术后早期（1-2周）：肠内营养启动与优化3.3食物选择与“黑名单”推荐食物（低渗、易消化、低刺激）：1-蛋白质：水煮蛋（蛋黄弃去）、清蒸鲈鱼、鸡胸肉泥、嫩豆腐、无糖酸奶；2-蔬菜：胡萝卜泥、南瓜泥、冬瓜（煮软）、菠菜（切碎煮烂）；3-水果：苹果泥（蒸熟）、香蕉（泥状）、木瓜（含木瓜蛋白酶助消化）。4禁忌食物（高渗、高糖、高刺激、难消化）：5-高糖：甜点、蜂蜜、含糖饮料（导致倾倒综合征）；6-高脂：油炸食品（油条、炸鸡）、肥肉、奶油（加重脂肪泻）；7-刺激：辣椒、咖喱、酒精、咖啡（损伤残胃黏膜）；8-难消化：坚果、粗粮（玉米、糙米）、带籽水果（草莓、猕猴桃）、糯米（年糕、粽子）（引起腹胀、梗阻）。9-主食：小米粥、山药粥、南瓜粥、软馒头、烂面条；102术后早期（1-2周）：肠内营养启动与优化3.4进食方式：细节决定成败-少量多餐：每日6-8餐，每餐主食<50g、蛋白质<25g，避免胃过度扩张；在右侧编辑区输入内容3.4长期维持期（术后3个月以上）：营养监测与并发症预防此阶段重点在于“预防复发、改善生活质量”，需长期监测营养状态，针对性补充微量营养素，调整饮食结构以适应残胃功能。-细嚼慢咽：每口食物咀嚼20-30次（模拟胃研磨功能），减少肠道负担；在右侧编辑区输入内容-液体摄入：餐前30分钟、餐后1小时不喝大量液体（稀释胃液，影响消化），可在两餐间补充水分。在右侧编辑区输入内容-进食体位：餐前30分钟、餐后30分钟取半卧位（30-45），利用重力减少反流；在右侧编辑区输入内容-餐后活动：餐后避免立即平卧或剧烈运动，可缓慢散步5-10分钟促进胃排空；在右侧编辑区输入内容2术后早期（1-2周）：肠内营养启动与优化4.1全胃切除患者的特殊营养管理-维生素B12缺乏：术后1月起，肌注维生素B121000μg/月，终身补充（口服制剂因缺乏内因子吸收率<1%）；01-铁缺乏：口服多糖铁复合物150mg/d（餐后服用，减少胃刺激），餐后补充维生素C（100mg）促进铁吸收；02-钙与维生素D缺乏：钙剂1200mg/d（碳酸钙或柠檬酸钙），维生素D3800-1000IU/d，预防骨质疏松；03-脂肪泻：采用“低LCT+高MCT”饮食，补充胰酶制剂（如得每通，餐中25000-40000Utid），促进脂肪消化。042术后早期（1-2周）：肠内营养启动与优化4.2合并症的营养调整-肝肾功能不全：限制蛋白质（肝性脑病<0.8g/kg/d，肾衰<0.6g/kg/d），选用“高生物价蛋白”（鸡蛋、牛奶），避免植物蛋白（豆类）；-糖尿病：碳水化合物以复合碳水为主（燕麦、糙米），选用低GI水果（苹果、梨），控制总糖类供能比50%-55%，胰岛素用量需根据血糖动态调整；-反流性食管炎：低脂饮食（脂肪<40g/d），避免咖啡、巧克力、薄荷（降低食管下括约肌压力），餐前服用质子泵抑制剂（奥美拉唑20mgbid）。0102032术后早期（1-2周）：肠内营养启动与优化4.3营养补充剂的应用01当经口饮食无法满足需求（热量<25kcal/kg/d或蛋白质<1.2g/kg/d）时，需加用ONS：-蛋白质补充：乳清蛋白粉（20g/次，每日1-2次，含支链氨基酸促进肌肉合成）；02-复合维生素：全胃切除者选用含维生素B12的复合维生素片（如善存1片/d）；0304-鱼油：ω-3脂肪酸（EPA+DHA2-3g/d），抗炎、改善免疫功能（适用于放化疗后患者）；-益生菌：双歧杆菌、乳酸杆菌（如培菲康420mgbid），调节肠道菌群，改善腹泻。0506营养支持的监测与方案调整营养支持的监测与方案调整营养方案并非“一成不变”，需通过动态监测评估疗效，及时调整策略。我常将此过程比作“导航系统的实时更新”，只有根据患者的反馈（症状、指标）不断优化，才能确保“航线”正确。1临床监测：观察患者的“信号灯”-胃肠道耐受性：每日听诊肠鸣音（4-5次/分正常），观察胃残余量（经口进食后<100ml/2h提示耐受良好）。03-体重变化：每周固定时间（晨起空腹、排便后）称重，目标每周增长0.2-0.5kg（重度营养不良者可0.5kg）；02-症状变化：每周记录倾倒发作次数、腹胀程度（VAS评分0-10分）、腹泻次数（较前减少提示有效）；012营养疗效评估：量化“进步”|指标|达标标准|未达标原因分析||---------------------|-----------------------------------|---------------------------------------||体重|术后3个月恢复至术前90%-95%|进食量不足、能量消耗增加、吸收不良||白蛋白|>35g/L（术后4周）|蛋白质摄入不足、合成障碍（肝功能异常）||血红蛋白|>110g/L（女性）、>120g/L（男性）|缺铁、B12缺乏、慢性失血|2营养疗效评估：量化“进步”|倾倒症状评分|较前降低≥2分（QLQ-STO22）|饮食结构不合理、进食速度过快||生活质量评分（KPS）|较前提高≥10分|营养不良未纠正、症状未控制|3方案动态调整：精准“纠偏”-体重不增：增加ONS剂量（如安素1罐/d，提供450kcal、18g蛋白质），或调整为高蛋白配方（瑞先1.5kcal/ml，500ml/d提供750kcal、28g蛋白质）；-持续腹泻：停用含乳糖配方（如全安素），改用无乳糖配方（如爱伦多），加用蒙脱石散3gtid；-倾倒症状加重：严格限制单糖（如米汤加蔗糖），改用复合碳水（燕麦粥），餐前服用阿托品0.3mgmg减少肠蠕动；-胃瘫未缓解：暂停经口饮食，继续EN（空肠造瘘管），加用胃动力药（莫沙必利5mgtid），促胃肠功能恢复。07患者教育与家庭支持：营养方案的“软实力”患者教育与家庭支持：营养方案的“软实力”营养方案的执行，不仅依赖医疗团队的“硬技术”，更需要患者与家属的“软配合”。我曾遇到一位全胃切除患者，因家属认为“术后要大补”，每日给患者喝高糖鸡汤，导致频繁倾倒，体重持续下降。通过3次家庭健康教育，家属学会用“山药粥+蒸鱼”替代鸡汤，患者症状逐渐缓解。这一案例让我深刻认识到：患者教育是“打通营养支持最后一公里”的关键。1疾病与营养知识宣教：让患者“懂吃”-胃切除后的生理变化：用示意图讲解“残胃就像一个‘小口袋’，装不了太多食物，需要少食多餐；没有胃酸，铁和维生素B12吸收困难，需要额外补充”；-症状的自我管理：倾倒综合征发生时立即平卧、口服葡萄糖水；反流时半卧位、服用抑酸药；腹胀时顺时针按摩腹部（避开吻合口）；-长期随访的重要性：强调“即使术后3年，仍需每年监测白蛋白、维生素B12、骨密度”，预防迟发性并发症。2饮食管理技能培训：让患者“会吃”-食物交换份法：将食物分为谷薯、蛋奶、肉蛋、油脂6类，每类食物交换份热量90kcal，患者可根据喜好自由搭配（如1份主食（25g大米）可换1份燕麦（25g））；-食谱示范：为患者制定“一日食谱”（早餐：山药粥50g+蒸蛋1个+苹果泥；加餐：无糖酸奶150ml；午餐：软米饭50g+清蒸鲈鱼100g+冬瓜汤；