骨科关节置换专项医疗协议

骨科关节置换专项医疗协议甲方：[医疗机构名称]（以下简称甲方）乙方：[患者姓名]（以下简称乙方）法定代理人/授权委托人：[若乙方为无民事行为能力人/限制民事行为能力人，填写姓名及与乙方关系]鉴于条款1.乙方因[具体关节（如膝关节/髋关节）]病变，经甲方诊断需接受[具体关节]置换术（以下简称“手术”）；2.甲方具备开展此类手术的合法资质，其指派的手术医师具备相应执业资格；3.双方基于平等自愿、诚实信用原则，就手术相关权利义务达成如下协议：一、手术基本信息1.手术名称：[具体关节]置换术（含假体植入）；2.手术目的：缓解关节疼痛、恢复关节功能、提高生活质量；3.手术时间：暂定[XXXX年XX月XX日XX时]（以甲方实际手术安排为准，甲方需提前24小时告知乙方调整情况）；4.手术团队：甲方指派[主刀医师姓名]（具备骨科副主任医师及以上职称）及配套医护人员实施手术，若主刀医师因不可抗力无法到场，甲方需提前告知乙方并更换具备同等资质的医师。二、术前告知与同意1.甲方需在手术前72小时内（急诊手术除外）向乙方/授权委托人书面告知以下内容：（1）乙方病情、手术必要性及替代治疗方案（如保守治疗、其他手术方式的利弊）；（2）手术可能发生的具体风险及并发症（含但不限于：感染、深静脉血栓/肺栓塞、假体松动/脱位、神经/血管损伤、关节功能恢复不佳、异体骨反应、麻醉意外等）；（3）手术使用的假体品牌、型号、注册证号、适用范围及质量标准；（4）术后康复要求、预期效果及可能的长期影响（如假体使用寿命）。2.乙方/授权委托人需签署《手术知情同意书》《麻醉知情同意书》《假体选择确认书》，上述文件作为本协议附件，与本协议具有同等法律效力。三、假体相关约定1.甲方提供的假体需符合国家药品监督管理局注册要求，具备合格证明文件；2.乙方可在甲方提供的3种及以上符合资质的假体中选择（含不同价位、材质选项），若乙方放弃选择，甲方将根据病情选择常规适用假体；3.若因假体质量缺陷导致乙方出现不良后果，甲方需承担相应赔偿责任（赔偿范围按《医疗器械监督管理条例》及相关法律规定执行）；4.假体植入后，甲方需向乙方出具假体质量合格证明及植入记录。四、风险防控与责任划分1.甲方责任：（1）术前对乙方进行全面评估（含血常规、凝血功能、影像学检查等），排除手术禁忌；（2）术中严格遵守医疗规范操作，避免因过错导致的损伤；（3）术后密切监测乙方生命体征及伤口情况，及时处理并发症；（4）因甲方医疗过错（如操作失误、假体选择不当）导致乙方损害的，甲方需按《民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》承担赔偿责任。2.乙方责任：（1）如实向甲方告知既往病史（如糖尿病、心脏病、过敏史等）、用药史及近期身体状况；（2）严格遵守甲方术前准备要求（如禁食禁水、停用抗凝药物等）；（3）术后配合康复训练，按要求复诊（术后1周、1个月、3个月、6个月、1年需复诊，后续每1年复诊1次），若乙方无故拒绝复诊导致不良后果，自行承担责任；（4）不得擅自调整术后用药或康复方案，因乙方违规行为导致损害的，自行承担责任。五、费用约定1.手术相关费用包括：手术费、麻醉费、假体费、检查费、药费、护理费、康复费等，具体以甲方出具的费用清单为准；2.乙方需在手术前支付费用总额的80%作为预付款，剩余费用在出院前结清；3.若因乙方病情变化需增加手术项目或更换假体，甲方需提前告知乙方并经书面确认后调整费用，乙方有权拒绝调整并选择其他治疗方案。六、隐私保护甲方需严格保护乙方的病历资料、病情信息及个人隐私，不得向第三方泄露（法律法规规定需披露的除外），若因甲方泄露隐私导致乙方损害，甲方需承担相应责任。七、争议解决1.本协议履行过程中发生争议，双方应先协商解决；2.协商不成的，可向甲方所在地医疗纠纷调解委员会申请调解，或直接向人民法院提起诉讼。八、其他约定1.本协议自双方签字（甲方盖章、乙方签字/按手印）之日起生效；2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；3.附件：《手术知情同意书》《麻醉知情同意书》《假体选择确认书》《费用清单》。甲方（盖章）：__________法定代表人/授权