2 型糖尿病合并糖尿病肾病（IV 期）病案分析报告

2型糖尿病合并糖尿病肾病（IV期）病案分析报告报告编号：MCA-2025-001编制日期：[YYYY年MM月DD日]编制科室：内分泌科一、病例基本信息项目内容患者姓名张XX性别男年龄58岁民族汉婚姻状况已婚职业退休工人入院时间[YYYY年MM月DD日10:30]入院科室内分泌科主诉多饮多尿8年，双下肢水肿1月，加重伴乏力1周二、病史采集1.现病史患者8年前无明显诱因出现多饮（每日饮水量约2500-3000ml）、多尿（每日尿量约2000-2500ml），伴体重下降（6个月内下降5kg），于当地医院查空腹血糖11.2mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始口服二甲双胍（0.5gtid）治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。3年前因血糖持续升高（糖化血红蛋白8.5%），加用胰岛素（门冬胰岛素30，早18U、晚16U皮下注射），空腹血糖控制至7-8mmol/L。1月前无诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从足踝部逐渐蔓延至膝关节，伴夜尿增多（每晚3-4次），未予诊治。1周前水肿加重，伴乏力、食欲减退，活动后胸闷，遂来我院就诊，门诊查空腹血糖9.8mmol/L，尿常规示尿蛋白（+++），血肌酐186μmol/L，为进一步诊治收入院。病程中患者无发热、咳嗽，无尿频尿急尿痛，无恶心呕吐，大便正常。近期体重较1月前增加3kg（水肿所致）。2.既往史高血压病史6年，最高血压165/100mmHg，口服缬沙坦（80mgqd），血压控制于140-150/90-95mmHg；无冠心病、脑血管疾病史；无手术、输血史；无药物、食物过敏史。3.个人史与家族史个人史：吸烟30年，每日10支，未戒烟；饮酒20年，每周饮酒2-3次，每次约50g白酒，近1月未饮酒；家族史：父亲患2型糖尿病（已故），母亲患高血压，无肾病家族史。三、体格检查1.一般情况体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压152/96mmHg，身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m²（超重），意识清楚，精神萎靡，慢性病容，查体合作。2.系统检查皮肤黏膜：全身皮肤干燥，弹性稍差，双下肢胫前至足踝部可见对称性凹陷性水肿（按压凹陷恢复时间约3秒），无皮疹、黄染；淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大；头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，眼底检查示“视网膜散在微血管瘤，少量硬性渗出”（符合糖尿病视网膜病变II期）；颈部：颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张；胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，双下肢水肿（++），四肢肌力、肌张力正常，足背动脉搏动减弱；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，双侧膝反射减弱，针刺觉、震动觉减退（以双足部明显）。四、辅助检查1.实验室检查检查项目检查结果参考范围异常提示空腹血糖（FBG）9.6mmol/L3.9-6.1mmol/L血糖控制不佳糖化血红蛋白（HbA1c）8.2%4.0-6.0%近3月血糖控制差尿常规尿蛋白（+++），尿糖（++），尿酮体（-）尿蛋白（-），尿糖（-）蛋白尿、糖尿尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）1850mg/g＜30mg/g大量白蛋白尿血肌酐（Scr）192μmol/L57-111μmol/L肾功能不全估算肾小球滤过率（eGFR）32ml/min·1.73m²＞90ml/min·1.73m²肾功能重度下降血尿素氮（BUN）11.5mmol/L3.1-8.0mmol/L肾功能不全血钾5.3mmol/L3.5-5.3mmol/L血钾临界升高血钠132mmol/L137-147mmol/L轻度低钠血症总胆固醇（TC）6.8mmol/L＜5.2mmol/L高胆固醇血症甘油三酯（TG）2.5mmol/L＜1.7mmol/L高甘油三酯血症肝功能（ALT、AST）35U/L、42U/L0-40U/L、0-40U/LAST轻度升高2.影像学检查腹部超声：双肾大小正常（左肾10.5cm×4.8cm，右肾10.3cm×4.6cm），肾实质回声增强，皮髓质分界欠清晰，符合糖尿病肾病超声表现；心脏超声：左心室舒张功能减退（E/A比值0.8），射血分数（EF）62%，无明显心包积液。3.其他检查24小时动态血压监测：平均血压148/92mmHg，昼夜节律消失（夜间血压下降＜10%）；神经电生理检查：双侧腓总神经传导速度减慢（左侧42m/s，右侧40m/s，正常＞45m/s），符合糖尿病周围神经病变。五、诊断与鉴别诊断1.主要诊断2型糖尿病（ICD-10：E11.9）糖尿病肾病（IV期）（E11.22）：依据“糖尿病病史8年+大量白蛋白尿（UACR1850mg/g）+肾功能减退（eGFR32ml/min・1.73m²）+超声示肾实质回声增强”；糖尿病视网膜病变（II期）（E11.31）：依据眼底检查示“微血管瘤+硬性渗出”；糖尿病周围神经病变（E11.40）：依据“双足感觉减退+神经传导速度减慢”；高血压3级（很高危）（I10.9）：依据“高血压病史6年，最高血压165/100mmHg，合并糖尿病肾病”；混合型高脂血症（E78.2）：依据“TC6.8mmol/L+TG2.5mmol/L”；慢性肾功能不全（CKD3b期）（N18.3）：依据“eGFR32ml/min・1.73m²”。2.鉴别诊断鉴别疾病鉴别要点排除依据1型糖尿病肾病多见于青少年，起病急，依赖胰岛素，易出现酮症患者50岁起病，初始口服降糖药有效，无酮症史高血压肾损害先有长期高血压（＞5年），后出现少量蛋白尿，肾实质萎缩早于糖尿病肾病患者先诊断糖尿病，后出现高血压，伴大量蛋白尿，超声示肾大小正常原发性肾病综合征无糖尿病、高血压病史，以大量蛋白尿、低蛋白血症为主要表现患者有8年糖尿病史，伴血糖、血压异常，无明显低蛋白血症（白蛋白38g/L）六、治疗方案与病情演变1.治疗原则控制血糖、血压，减少尿蛋白，保护肾功能，纠正电解质紊乱，防治并发症。2.具体治疗措施治疗类别具体方案目的血糖控制1.胰岛素治疗：门冬胰岛素30（早20U、晚18U皮下注射），监测空腹及三餐后2h血糖；2.停用二甲双胍（肾功能不全禁忌）控制空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2h血糖＜10.0mmol/L血压控制缬沙坦（160mgqd）+硝苯地平控释片（30mgqd）目标血压＜130/80mmHg，减少尿蛋白肾功能保护1.金水宝胶囊（3粒tid）；2.限制蛋白摄入（0.8g/kg・d），优质蛋白为主延缓肾功能恶化电解质纠正口服枸橼酸钾颗粒（1.0gtid），监测血钾；鼓励饮水（1500-2000ml/d）纠正血钾临界升高，改善低钠血症血脂控制阿托伐他汀钙片（20mgqn）降低胆固醇，防治动脉粥样硬化对症支持氢氯噻嗪片（25mgqd）（间断使用）减轻双下肢水肿3.病情演变与转归入院第3天：空腹血糖降至7.8mmol/L，血压140/85mmHg，双下肢水肿稍减轻，血钾降至5.0mmol/L；入院第7天：空腹血糖6.9mmol/L，餐后2h血糖9.2mmol/L，血压132/78mmHg，尿蛋白（++），Scr185μmol/L，水肿明显减轻（+）；出院时（入院第10天）：患者乏力、胸闷症状缓解，双下肢水肿基本消退，空腹血糖6.5mmol/L，HbA1c8.0%，Scr180μmol/L，eGFR34ml/min・1.73m²，电解质正常。出院医嘱：继续当前治疗方案，每周监测血糖、血压，每月复查肾功能、尿常规，3个月复查HbA1c、眼底，严格戒烟限酒，低盐低脂优质蛋白饮食，避免使用肾毒性药物。七、讨论1.诊断关键点本例患者诊断“2型糖尿病合并糖尿病肾病（IV期）”的核心依据：①明确的2型糖尿病病史（8年）；②大量白蛋白尿（UACR1850mg/g），符合糖尿病肾病IV期“临床蛋白尿期”表现；③肾功能进行性下降（eGFR32ml/min・1.73m²），且排除其他肾脏疾病；④合并糖尿病视网膜病变、周围神经病变，符合“糖尿病微血管并发症集群”特点，进一步支持诊断。2.治疗难点与对策难点1：肾功能不全时的降糖药物选择：患者eGFR32ml/min・1.73m²，需避免使用二甲双胍（eGFR＜30ml/min禁忌）、磺脲类药物（易致低血糖），故选择胰岛素治疗，同时需注意胰岛素在肾功能不全时清除减少，需监测血糖避免低血糖；难点2：血压控制与肾功能保护的平衡：ACEI/ARB类药物（如缬沙坦）是糖尿病肾病减少尿蛋白的首选，但需监测肾功能及血钾，本例患者初始缬沙坦80mgqd，血压未达标，加用硝苯地平控释片后达标，且未出现Scr明显升高（＜30%），符合安全用药原则；难点3：水肿与电解质紊乱：患者因肾病综合征样水肿合并轻度低钠，使用氢氯噻嗪间断利尿，同时补充枸橼酸钾纠正血钾，避免了利尿剂导致的电解质紊乱。3.预后与患者教育糖尿病肾病IV期患者若未积极干预，通常5-10年内进展至ESRD（终末期肾病），需透析治疗。本例患者通过早期干预（控制血糖、血压、减少