胃食管反流病合并反流性食管炎狭窄内镜下探条扩张方案

胃食管反流病合并反流性食管炎狭窄内镜下探条扩张方案演讲人01胃食管反流病合并反流性食管炎狭窄内镜下探条扩张方案02引言：胃食管反流病合并反流性食管炎狭窄的临床挑战引言：胃食管反流病合并反流性食管炎狭窄的临床挑战在临床消化内镜诊疗工作中，胃食管反流病（GERD）合并反流性食管炎（RE）狭窄的病例并不少见，这类患者常因长期胃酸、胃蛋白酶及胆汁反流导致食管黏膜反复损伤、炎症修复，最终引发纤维组织增生、管壁僵硬及管腔狭窄，表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、体重下降等症状，严重影响生活质量。作为一名深耕消化内镜领域十余年的临床医师，我深刻体会到：当患者因“连口水都咽不下去”而痛苦呻吟时，内镜下探条扩张术作为快速缓解食管狭窄的有效手段，其规范操作与个体化管理直接关系到患者的预后。然而，GERD合并RE狭窄的特殊性在于——若仅解决狭窄而忽视反流病因的控制，狭窄极易复发，形成“扩张-再狭窄-再扩张”的恶性循环。因此，本文将结合国内外指南与个人临床经验，系统阐述GERD合并RE狭窄的内镜下探条扩张方案，从疾病机制到操作细节，从围手术期管理到长期随访，力求为同行提供一份兼具理论深度与实践指导意义的参考。03疾病概述：GERD合并RE狭窄的病理生理与临床特征1GERD与RE的关联及自然病程胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管引起反烧心、反酸等症状和（或）并发症的疾病，其核心机制包括下食管括约肌（LES）功能减退、食管体部清除能力下降、胃内压增高等及食管黏膜防御屏障削弱。反流性食管炎是GERD的食管黏膜损伤表现，根据洛杉矶（LA）分级可分为A-D级，其中重度反流（LA-C/D级）患者若未得到有效控制，黏膜糜烂可进展至溃疡、深溃疡甚至食管瘘，而长期的黏膜损伤与修复失衡会启动纤维化进程，这是导致食管狭窄的关键环节。2RE狭窄的形成机制与病理改变从病理生理角度看，RE狭窄的形成是“损伤-炎症-修复-纤维化”的连续过程：胃酸反流→食管鳞状上皮坏死→中性粒细胞浸润→释放炎症因子（如TNF-α、IL-1β、IL-6）→成纤维细胞活化→胶原纤维（Ⅰ型、Ⅲ型）过度沉积→肉芽组织形成→纤维组织重塑→管腔狭窄。值得注意的是，GERD患者常合并胆汁反流（如碱性反流），胆汁酸可损伤食管黏膜的紧密连接，进一步加重炎症反应，加速纤维化进程。内镜下可见狭窄段食管黏膜充血水肿、糜烂溃疡、管腔狭小，严重者可见“袖套征”（黏膜向管腔内突出）或“线状狭窄”（管腔呈缝隙状），病理活检可见黏膜下纤维组织增生、毛细血管扩张及慢性炎症细胞浸润。3临床表现与诊断要点RE狭窄患者典型表现为“进行性吞咽困难”，初期仅对固体食物（如米饭、肉类）吞咽困难，进展后甚至出现流质饮食吞咽障碍，部分患者可因食管炎症刺激出现胸骨后疼痛（需与心源性疾病鉴别）。长期吞咽困难可导致营养不良、脱水、体重下降甚至焦虑抑郁。诊断需结合：-内镜检查：直接观察狭窄部位（多见于食管下段，距门齿30-40cm）、形态（环形、偏心性、管状）、狭窄程度（可通过内镜通过直径判断，如<9mm为有临床意义狭窄）；-钡餐造影：显示食管管腔狭窄、钡剂通过受阻、黏膜皱襞紊乱或消失；-病理活检：排除恶性狭窄（如食管癌）、嗜酸性粒细胞性食管炎（EoE）等其他病因；3临床表现与诊断要点-24小时食管pH监测：明确反流频率、持续时间及反流与症状的相关性（symptomassociationprobability，SAP），为后续抗反流治疗提供依据。04内镜下探条扩张术的适应症与禁忌症1适应症内镜下探条扩张术（endoscopicbougienagedilation）是治疗良性食管狭窄的一线方法，其核心原理是通过逐级增径的探条机械扩张狭窄环，撕裂纤维组织，恢复管腔直径。对于GERD合并RE狭窄，适应症包括：-有症状的良性狭窄：内镜下狭窄直径<9mm，伴明显吞咽困难（如能进半流质但无法进固体食物）；-RE伴瘢痕形成：LA-D级反流性食管炎经规范抗酸治疗（PPI）8周后，内镜仍见狭窄且症状未缓解；-术后或术后吻合口狭窄：GERD抗反流术后吻合口狭窄（如腹腔镜胃底折叠术后）；-短段狭窄（≤2cm）：狭窄长度≤2cm，无明显成角或扭曲，内镜可通过导丝；-狭窄复发者：既往扩张后再次出现症状，内镜确认狭窄复发。2禁忌症尽管探条扩张术安全性较高，但仍需严格把握禁忌症，降低并发症风险：-绝对禁忌症：-食管穿孔或可疑穿孔（如剧烈胸痛、纵隔气肿、皮下气肿）；-恶性狭窄（病理活检证实）或狭窄性质未明；-严重凝血功能障碍（INR>1.5，PLT<50×10⁹/L，未纠正）；-严重心肺功能不全（如急性心肌梗死、心源性休克、呼吸衰竭），无法耐受内镜操作。-相对禁忌症：-长段狭窄（>3cm）或极度扭曲狭窄，内镜导丝无法通过；-活动性食管出血（如糜烂溃疡伴渗血，未控制）；-主动脉瘤或食管-气管瘘等解剖异常，扩张风险极高；-患者不配合或无法耐受镇静/麻醉。05内镜下探条扩张术的术前评估与准备1病史采集与患者教育详细的病史采集是术前评估的核心：需明确吞咽困难起始时间、进展速度、诱发与缓解因素（如体位改变、饮食性质），既往治疗史（PPI使用、内镜扩张史、抗反流手术史），伴随症状（体重下降、贫血、黑便），以及基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病、出血性疾病）。特别需关注GERD症状控制情况——若患者反烧心、反酸未控制，术前需强化抗酸治疗，否则扩张后反流物易损伤新生黏膜，增加再狭窄风险。患者教育同样关键：需向患者及家属解释扩张术的目的、过程（如“通过一根带导丝的探条逐步撑开狭窄处”）、可能的并发症（如出血、穿孔、胸痛）及术后注意事项（饮食、用药、随访），缓解其紧张情绪，签署知情同意书。2实验室与影像学检查-实验室检查：血常规（评估贫血、感染）、凝血功能（INR、APTT、PLT）、肝肾功能（评估麻醉耐受性）、电解质（纠正低钾、低钠，避免术后心律失常）；-影像学检查：胸部X线片（排除肺部感染、纵隔增宽）；对于狭窄段较长（>2cm）或成角明显者，建议行胸部CT增强扫描（评估狭窄与周围组织关系，排除纵隔淋巴结肿大或外压性狭窄）。3内镜评估与狭窄分型术前必须完成诊断性内镜检查，明确狭窄的以下特征：-部位：食管上段（距门齿15-25cm）、中段（25-30cm）、下段（30-40cm）或跨段狭窄；GERD相关狭窄多位于食管下段；-长度：通过内镜测量狭窄段两端距门齿距离，计算长度（≤2cm为短段，>2cm为长段）；-直径：通过内镜活检通道插入造影导管，注入造影剂后测量，或直接记录内镜通过狭窄部的直径（如6mm、9mm）；-形态：环形狭窄（狭窄环均匀，常见于RE）、偏心性狭窄（一侧壁增厚，多与反流方向相关）、膜状狭窄（蹼状隔膜，罕见）；-黏膜情况：有无活动性溃疡、糜烂、出血点，或黏膜苍白（纤维化表现）。3内镜评估与狭窄分型根据狭窄形态与阻力，可将其分为3型：Ⅰ型（易通过型）：导丝顺利通过狭窄段，阻力小；Ⅱ型（阻力型）：导丝可通过但阻力较大，需内镜辅助调整方向；Ⅲ型（困难型）：导丝多次尝试仍无法通过，或狭窄段成角>90，需改用其他扩张方法（如球囊扩张）。4器械准备与麻醉方案-器械准备：-内镜：治疗型内镜（前端直径≥3.2mm，活检通道大，便于器械进出）；-导丝：超滑亲水导丝（如Jagwire导丝，直径0.035英寸，长度450cm），前端软头设计，减少穿孔风险；-探条扩张器：根据狭窄直径选择，常用直径从9mm开始，逐级递增（如9mm→12mm→15mm→18mm），长度30-45cm（成人食管长约25cm，选择30cm长度即可覆盖狭窄段）；探条分为硬质（金属核心）与软质（尼龙外套），RE狭窄首选软质探条，减少黏膜撕裂风险；-辅助器械：活检钳（取病理）、注射针（黏膜下注射止血）、止血夹（处理活动性出血）、吸引器（清除分泌物）。4器械准备与麻醉方案-麻醉方案：-局部麻醉：适用于轻度镇静、耐受性好的患者，口服利多卡因胶浆10ml（术前10分钟），咽喉部表面麻醉；-镇静麻醉：适用于紧张、耐受性差的患者，采用咪达唑仑（0.05-0.1mg/kg）+芬太尼（0.5-1μg/kg）静脉泵注，监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度）；-气管插管全麻：适用于狭窄严重（直径<5mm）、操作时间长或合并心肺基础疾病的患者，确保呼吸道安全。06内镜下探条扩张术的操作步骤与技巧1术中监测与患者体位患者取左侧卧位，双腿屈曲，松开领口腰带，头部略后仰。连接心电监护仪，持续监测心率、血压、血氧饱和度及呼吸频率。建立静脉通路，便于术中用药（如解痉药、镇静药）。2内镜进镜与狭窄定位-进镜：润滑内镜前端，经口缓慢插入，避免暴力进镜以防损伤咽喉部；进镜过程中少量注气，保持管腔开放，但避免过度注气导致患者腹胀；-定位：进镜至狭窄段上方，观察狭窄形态、黏膜情况，吸引狭窄上方的分泌物与潴留物，避免视野模糊；调整内镜角度，使狭窄腔位于视野中央，标记狭窄近端与远端（如用活检头轻触狭窄两端，记录内镜深度）。3导丝置入与通过狭窄段-导丝选择与插入：将导丝插入活检通道，前端保留10-15cm软头，在内镜直视下将导丝尖端对准狭窄腔，轻柔推送；若狭窄腔狭窄，可通过“旋转+提拉”内镜调整导丝方向，避免导丝滑入假腔（常见于偏心性狭窄）；-确认导丝位置：导丝通过狭窄段后，继续进导丝至胃腔（20-30cm），固定导丝，退出内镜（注意保持导丝不动），确认导丝盘曲于胃腔内（通过抽动导丝无阻力、无“落空感”判断）。4探条选择与安装根据术前评估的狭窄直径选择初始探条：若狭窄直径6mm，首选9mm探条；若狭窄直径5mm，可从6mm探条开始（避免直接用大直径探条导致穿孔）。将探条沿导丝缓慢推送，探条尾端与导丝手柄连接（防止探条滑脱），涂抹润滑剂（如利多卡因凝胶）减少摩擦。5扩张操作过程-第一根探条扩张：右手持探条手柄，左手固定导丝，沿导丝缓慢将探条送入狭窄段，当探头通过狭窄段时会有“突破感”（阻力突然减小），此时停止推送，保持探条位置10-15秒（让纤维组织充分延展）；-逐级扩张：退出第一根探条，更换大一型号探条（如9mm→12mm），重复上述操作，每次递增3mm（不超过5mm，避免过度扩张）；-终止扩张指征：出现以下情况时停止扩张：①患者剧烈疼痛、无法耐受；②探条通过时阻力极大，强行推送可能导致穿孔；③已达到目标直径（成人食管直径约16-20mm，一般扩张至15-18mm即可改善吞咽困难）。6术中并发症处理与操作技巧-出血：少量渗血可局部喷洒1:10000肾上腺素或注射针黏膜下注射1:10000肾上腺素1-2ml；活动性出血（如血涌出）需用止血夹夹闭或电凝止血；-穿孔：表现为剧烈胸痛、纵隔气肿（皮下捻发感）、气胸（患侧呼吸音减弱），一旦发生需立即停止操作，禁食、胃肠减压、静脉抗生素，小穿孔（<1cm）可尝试内镜下夹闭+保守治疗，大穿孔需外科手术；-胸痛：多为扩张后黏膜下血肿，可予止痛药物（如曲马多），若疼痛持续加重、伴发热，需排除穿孔或纵隔炎；-操作技巧：①始终保持导丝固定，避免导丝移位或滑脱；②扩张时嘱患者深呼吸，放松食管平滑肌；③避免在导丝未通过狭窄段时直接用内镜扩张（易导致黏膜撕裂）；④对环形狭窄，可先在狭窄处黏膜下注射生理盐水（“水垫技术”），减少穿孔风险。07围手术期管理与并发症预防1术后即刻处理扩张完成后，再次进镜观察狭窄段情况：有无黏膜撕裂、出血、穿孔征象，抽吸胃腔内气体与分泌物。患者术后需禁食2-4小时（无呕吐、胸痛后可进流质），观察生命体征（尤其血压、心率，警惕迟发性出血）。对于镇静麻醉患者，需待完全清醒、生命体征平稳后返回病房。2饮食管理-术后24小时内：温凉流质饮食（如米汤、藕粉），避免过热、过硬食物；01-术后1-3天：半流质饮食（如粥、烂面条），逐渐过渡到软食（如馒头、煮烂的蔬菜）；02-术后1周内：避免油炸、粗糙、辛辣食物，细嚼慢咽，少量多餐；03-长期饮食：GERD患者需遵循“低脂、低糖、少食多餐”原则，避免咖啡、浓茶、巧克力、酒精等诱发反流的食物。043药物治疗-抑酸治疗：术后立即给予大剂量PPI（如奥美拉唑20mgbid，或艾司奥美拉唑40mgqd），疗程至少8周，促进糜烂溃疡愈合，减少反流对新生黏膜的刺激；-黏膜保护剂：如硫糖铝混悬液10mltid，覆盖黏膜表面，减轻反流物损伤；-促动力药：如莫沙必利5mgtid，改善食管体部蠕动功能，减少胃内容物反流；-镇痛药：如胸痛明显，可予对乙酰氨基酚0.5gpo（避免非甾体抗炎药，以免黏膜损伤）。4并症预防与早期识别-出血：术后24小时内密切观察呕吐物、大便颜色，若出现呕血或黑便，立即查血常规、血红蛋白，必要时内镜止血；-穿孔：术后出现剧烈胸痛、发热（>38.5℃）、纵隔气肿（X线或CT证实），需禁食、胃肠减压、静脉抗生素（如头孢曲松+甲硝唑），密切观察病情变化；-再狭窄：术后1-3个月是再狭窄高发期，若再次出现吞咽困难，及时复查胃镜，必要时再次扩张；-反流症状加重：部分患者扩张后LES功能暂时受损，反流症状加重，需调整PPI剂量或联用促动力药。321408疗效评估与长期随访策略1近期疗效评估-临床症状：术后1周评估吞咽困难改善情况，可采用“吞咽困难分级量表”（0级：正常吞咽；1级：能吞咽固体食物；2级：能吞咽半流质；3级：能吞咽流质；4级：无法吞咽），有效标准为分级降低≥1级；-内镜评估：术后4周复查胃镜，观察狭窄段直径（通过造影剂测量）、黏膜愈合情况（糜烂溃疡是否消失），记录是否需再次扩张；-钡餐造影：对于术后仍吞咽困难者，行钡餐造影评估钡剂通过情况，狭窄段直径>12mm为扩张成功。2远期疗效与随访STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1GERD合并RE狭窄的核心病因是反流，因此长期随访需兼顾狭窄控制与反流管理：-随访频率：术后3个月、6个月、1年复查胃镜，之后每年1次；若出现吞咽困难，随时复查；-反流监测：每6个月评估反流症状（如反流问卷，GERD-Q），必要时行24小时食管pH监测或阻抗监测，调整抗反流治疗方案；-治疗调整：对于反流控制不佳（如PPI治疗无效）或反复再狭窄（>3次/年）者，需考虑抗反流手术（如腹腔镜胃底折叠术）；-生活质量评估：采用SF-36生活质量量表，评估患者生理功能、社会功能等维度改善情况，综合判断疗效。3影响疗效的因素分析-操作技术：逐级扩张、避免过度扩张、术中并发症少者，长期疗效更好；03-患者因素：年轻患者、无基础疾病、依从性好者，预后更佳。04-狭窄特征：短段狭窄（≤2cm）、环形狭窄的扩张效果优于长段（>2cm）、偏心性狭窄；01-反流控制：术后规范PPI治疗、反流症状控制良好者，再狭窄率显著降低（约10%-20%vs未治疗者的40%-60%）；0209特殊人群的扩张策略1老年患者老年患者常合并心肺基础疾病、凝血功能减退、黏膜修复能力差，需注意：01-术前评估心肺功能，必要时行心肺功能测试；02-选择局部麻醉或轻度镇静，避免全麻风险；03-初始探条直径宜小（从6mm开始），递增幅度减至2-3mm，减少穿孔风险；04-术后密切监测生命体征，加强抑酸与黏膜保护，预防感染。052合并糖尿病的患者213糖尿病患者常合并神经病变与血管病变，黏膜愈合慢，再狭窄率高，需：-术前严格控制血糖（空腹血糖<8mmol/L，餐后<10mmol/L）；-延长PPI疗程至12周，促进黏膜修复；