脑卒中后认知障碍综合康复方案

脑卒中后认知障碍综合康复方案演讲人CONTENTS脑卒中后认知障碍综合康复方案PSCI的病理机制与临床特征：认知康复的理论基石综合康复的核心原则与评估体系：精准康复的前提多维度干预策略的循证实践：从理论到床旁多学科协作模式的构建与实施：1+1>2的系统效能长期管理与预后优化：从“医院康复”到“终身健康”目录01脑卒中后认知障碍综合康复方案脑卒中后认知障碍综合康复方案作为康复医学领域的工作者，我深知脑卒中后认知障碍（Post-strokeCognitiveImpairment,PSCI）对患者功能恢复、生活质量及家庭照护带来的深远影响。据流行病学数据显示，约30%-50%的脑卒中患者会合并不同程度的认知障碍，其中10%-15%进展为痴呆，这不仅延缓了患者肢体运动功能的康复进程，更使其独立生活能力受到严重威胁。在多年的临床实践中，我见证了无数患者因认知问题导致康复效果大打折扣，也见证了科学、系统的综合康复如何为他们点亮回归生活的希望。本文将从PSCI的病理机制、评估体系、多维度干预策略、多学科协作模式及长期管理五个维度，全面阐述综合康复方案的构建与实施，以期为同行提供可借鉴的思路，为患者提供更精准的康复服务。02PSCI的病理机制与临床特征：认知康复的理论基石神经损伤的动态演变过程脑卒中后认知障碍的神经机制复杂，核心在于缺血缺氧导致的神经网络破坏与重塑失衡。急性期，缺血半暗带神经元凋亡、兴奋性毒性及血脑屏障破坏引发的神经炎症，会直接损伤与认知相关的重要脑区，如额叶-皮质环路（执行功能）、内侧颞叶（记忆功能）、顶叶-枕叶联合皮质（注意力与视空间功能）。例如，左侧大脑中动脉梗死导致的额叶皮质层状坏死，常引发工作记忆与计划功能损害；而右侧大脑后动脉梗死造成的梭状回损伤，则可能导致物体失认与视空间忽略。慢性期，神经可塑性成为关键：突触修剪与重组、神经发生（如海马区神经干细胞增殖）及髓鞘再生是功能恢复的基础，但突触过度修剪、胶质瘢痕形成及Tau蛋白异常磷酸化等病理改变，也可能加重认知衰退。值得注意的是，PSCI的神经损伤并非“静止”过程，血压波动、睡眠障碍、抑郁等继发因素会持续损害神经功能，形成“卒中-认知障碍-功能衰退”的恶性循环。认知域损害的异质性表现PSCI的认知损害呈“多域或单域”异质性，不同脑区损伤导致的认知域组合差异显著，这要求康复方案必须“量体裁衣”。临床中，我们常关注以下核心认知域：1.注意力障碍：约70%的PSCI患者存在，表现为持续性注意（如持续作业测试错误率增高）、选择性注意（如嘈杂环境中指令接收困难）及分配性注意（如行走中无法同时与人交谈）损害，是影响患者参与康复训练的基础障碍。2.记忆障碍：以情景记忆（如回忆刚发生的事件）和工作记忆（如心算、复述电话号码）损害为主，可能与海马-内嗅皮层损伤及胆碱能系统功能低下相关。部分患者存在“回忆困难但再认保留”的特点，提示代偿策略的可行性。3.执行功能障碍：见于50%-60%的PSCI患者，表现为计划（如制定每日康复计划）、抑制（如冲动控制）、转换（如从卧位到坐位后调整任务目标）及抽象思维（如理解成语含义）能力下降，是导致患者无法独立生活的核心因素。认知域损害的异质性表现4.语言障碍：包括失语（如表达性aphasia、Wernicke失语）与失用症（如意念性失用，无法完成“刷牙”等连续动作），多位于优势半球语言区或辅助运动区。5.视空间与执行功能障碍：如临摹图形错误、迷路、穿衣困难，常由非优势顶枕叶损伤导致，易被误认为“肢体无力”而漏诊。影响PSCI预后的关键因素临床实践表明，PSCI的康复效果并非单一因素决定，而是“生物学-心理-社会”多因素交互作用的结果：-生物学因素：高龄（>65岁）、低教育水平、多次卒中、合并糖尿病/高血压、脑萎缩（尤其是海马体积缩小）是独立危险因素；-功能因素：早期肢体运动功能恢复情况（如Brunnstrom分期≥Ⅲ级者认知康复参与度更高）、吞咽功能（误吸导致的反复肺部感染会加重脑缺氧）；-社会因素：家庭支持度（家属参与康复训练的依从性）、经济条件（能否承担长期康复费用）、居住环境（是否存在跌倒、走失风险）等。这些因素提示我们，PSCI的康复必须超越“纯认知训练”，构建生物-心理-社会整合干预模式。03综合康复的核心原则与评估体系：精准康复的前提PSCI康复的四大核心原则基于对病理机制与预后因素的理解，我们确立了PSCI综合康复的核心原则，这些原则贯穿于康复全程，指导着临床决策：1.个体化原则：根据患者的认知域损害特点、功能水平、个人需求及家庭资源，制定“一人一案”的康复目标。例如，对退休教师，重点训练记忆与执行功能以参与社交活动；对体力劳动者，则侧重注意与视空间功能以恢复简单家务能力。2.早期介入原则：只要患者生命体征平稳（发病后48-72小时，NIHSS≤12分），即可启动床旁认知评估与简单训练（如定向力训练、肢体被动活动中的指令配合）。早期干预可利用“急性期神经可塑性窗口”，促进功能重组。3.多维度整合原则：认知康复需与运动、心理、语言、吞咽等功能训练有机结合，形成“认知-运动-情绪”协同效应。例如，平衡训练中同时加入“听指令做动作”的注意任务，或步行训练中设置“绕过障碍物”的视空间任务。PSCI康复的四大核心原则4.循证导向原则：所有干预措施需基于当前最佳临床证据（如美国心脏协会/美国卒中协会[AHA/ASA]指南、中国脑卒中康复治疗专家共识），同时结合患者个体反应动态调整。例如，对于中重度执行功能障碍患者，计算机辅助认知训练的疗效优于单纯纸笔训练。PSCI评估体系的构建与实施精准评估是康复的“眼睛”，PSCI的评估需覆盖“认知功能-日常生活能力-情绪行为-生活质量”四个维度，强调“动态评估-目标制定-干预-再评估”的闭环管理。PSCI评估体系的构建与实施认知功能评估：从筛查到精确定位-筛查工具：适用于基层医疗机构或快速评估，推荐蒙特利尔认知评估（MoCA，中文版，受教育年限≤12年加1分）、简易精神状态检查（MMSE，侧重重度认知障碍）。例如，MoCA评分<26分提示可能存在PSCI，需进一步评估。-.专项评估：针对特定认知域，采用标准化工具：-注意力：持续作业测试（CPT）、划消测验（如字母划消、数字划消）；-记忆：韦氏记忆量表（WMS-Ⅳ）、临床记忆量表（CMS，包括指向记忆、联想学习等分测验）；-执行功能：威斯康星卡片分类测验（WCST，评估抽象思维与认知灵活性）、连线测验（TMT-A视扫描、TMT-B认知转换）；-语言：波士顿命名测验（BNT）、西方失语成套测验（WAB）；PSCI评估体系的构建与实施认知功能评估：从筛查到精确定位-视空间：Rey-O复杂图形测验（临摹与回忆）、钟表绘制测验（CDT）。-神经心理学整合评估：通过“床旁+实验室”结合，明确认知损害模式。例如，一位右侧顶叶梗死患者，若MoCA中“视空间与执行功能”分项得分最低，结合TMT-A时间延长、CDT临摹失真，可判定为“视空间忽略为主伴执行功能轻度损害”。PSCI评估体系的构建与实施日常生活能力（ADL）评估：认知功能的外在表现ADL是认知障碍对生活影响的直接反映，需采用“基础ADL（BADL）+工具性ADL（IADL）”双重评估：-BADL：采用Barthel指数（BI），重点关注进食、穿衣、如厕、转移等活动中是否因认知问题（如忘记步骤、注意力不集中）导致依赖。例如，患者能独立行走（运动功能恢复），但“忘记关煤气”或“重复穿衣”提示IADL受损。-IADL：采用功能活动问卷（FAQ），评估理财、用药、购物、打电话等复杂工具性技能，是判断能否回归家庭/社会的核心指标。PSCI评估体系的构建与实施情绪与行为障碍（NPS）评估：易被忽视的“沉默症状”04030102约40%的PSCI患者伴有抑郁、焦虑、淡漠或冲动行为，这些症状会显著降低康复参与度。评估工具包括：-汉密尔顿抑郁量表（HAMD，17项版）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）；-淡漠量表（AES），评估动机缺乏、情感淡漠；-神经精神问卷（NPI），评估激越、妄想、游走等行为症状，需由家属或照护者填写。PSCI评估体系的构建与实施生活质量（QoL）评估：康复效果的核心指标采用脑卒中特异性生活质量量表（SS-QOL），涵盖体能、家庭角色、情绪等12个维度，反映患者主观感受。例如，认知功能改善后，患者“参与家庭聚餐”“自主阅读”的频率增加，SS-QOL中“社会参与”维度得分会显著提升。评估结果的整合与康复目标制定评估后，需通过“认知功能-ADL-NPS-QoL”四维整合，明确优先干预靶点。例如，一位患者存在“中度执行功能障碍（WCST错误分类数>30）、轻度抑郁（HAMD=18）、IADL依赖（FAQ=6分）”，优先目标应为：-短期（1-2周）：通过代偿策略（如清单、提醒装置）改善用药依从性（IADL）；-中期（1-3个月）：执行功能训练（如计划任务分解）+抗抑郁治疗，减少NPS对康复的干扰；-长期（3-6个月）：整合认知-运动训练，逐步恢复购物、做饭等IADL。04多维度干预策略的循证实践：从理论到床旁多维度干预策略的循证实践：从理论到床旁PSCI的康复干预需“多管齐下”，结合认知训练、运动康复、心理干预、神经调控及中医康复等多种手段，形成“协同增效”。以下基于循证医学证据，详述各维度干预方法的操作要点与临床经验。认知康复：针对性训练与代偿策略的平衡认知康复是PSCI干预的核心，其本质是“通过特定任务激活神经可塑性，或通过代偿策略弥补功能缺陷”。我们将其分为“restitution（功能恢复）”与“compensation（功能代偿）”两大路径，根据认知域损害特点选择主导策略。认知康复：针对性训练与代偿策略的平衡注意力障碍训练：从“被动唤醒”到“主动维持”-持续性注意：采用“时间限制+任务递进”模式，如从“2分钟划消数字”逐渐延长至15分钟，错误率降低20%后进入下一阶段。对严重注意力障碍患者，可结合“感觉输入增强”，如用铃声提示开始/结束任务，或用不同颜色笔标记目标。-选择性注意：通过“干扰刺激渐进”训练，如先在安静环境中听指令做动作（如“摸耳朵”），再在背景电视声、家属对话声中执行，逐步提高抗干扰能力。-分配性注意：设计“双重任务”，如“原地踏步时数数”“行走中回答简单问题”，任务难度需匹配患者能力（如严重平衡障碍者避免行走+复杂计算）。认知康复：针对性训练与代偿策略的平衡记忆障碍训练：内隐记忆激活与外显记忆强化-情景记忆：采用“间隔重复+多感官编码”策略，如让患者回忆“早餐吃了什么”，若回答错误，引导其“看图片（食物照片）+说名称+做动作（模拟进食）”，激活视觉、听觉、运动联合编码。对“回忆困难但再认保留”者，可使用“照片日记”，每日记录生活场景并定期回顾。-工作记忆：通过“n-back任务”训练，如“听一串数字，重复倒数第2位数字”（2-back），逐步增加至4-back；或结合运动，如“边踏步边复述数字”，利用“认知-运动整合”提升训练效果。-代偿策略：对内隐记忆保留者，训练“程序化记忆”，如用“刷牙步骤图示”引导其形成自动化动作；对外显记忆受损者，教会使用“手机提醒”“便利贴”“记忆辅助手册”（如将“关煤气”步骤贴在灶台旁）。123认知康复：针对性训练与代偿策略的平衡执行功能障碍训练：从“结构化任务”到“现实情境模拟”-计划与组织：采用“任务分解法”，如“做饭”分解为“洗菜（5分钟）→切菜（10分钟）→炒菜（15分钟）”，每完成一步打钩，强化步骤感。对严重障碍者，先进行“模拟计划”（如用卡片排列“去医院就诊”的正确顺序），再过渡到实际任务。-认知灵活性：通过“任务转换训练”，如“分类卡片（先按颜色分，再按形状分）”，或“游戏接龙”（数字接龙→字母接龙），减少“固着行为”（如反复询问同一问题）。-抑制控制：采用“Go/No-go任务”，如看到“绿色卡片”拍手（Go），看到“红色卡片”不动（No-go），训练冲动抑制能力。认知康复：针对性训练与代偿策略的平衡视空间障碍训练：多感觉通道整合-视空间忽略：采用“感觉提示+视觉扫描训练”，如在患者忽视侧放置鲜艳物体（如红色杯子），引导其转头注视；或用“划消任务”（从左侧开始划消星星），逐步扩大扫描范围。对伴有偏盲者，可使用“棱镜适应疗法”，将棱镜固定于忽视侧眼镜，诱导患者感知视野缺损区域。-失用症：采用“躯体引导+口诀提示”，如意念性失用者穿衣服，治疗师可手把手引导“先穿袖子，再扣扣子”，同时念“左手进左袖，右手进右袖”口诀，逐步减少辅助。运动康复：“认知-运动”双重干预的协同效应运动不仅是改善肢体功能的关键，更是促进认知恢复的“天然药物”。研究表明，规律运动可通过增加脑源性神经营养因子（BDNF）、改善脑血流、抑制神经炎症等机制，提升注意力、执行功能及记忆力。运动康复：“认知-运动”双重干预的协同效应有氧运动：改善脑代谢与神经可塑性-方式选择：根据患者功能水平，从低强度有氧运动开始，如床边脚踏车（功率50-100W）、平地步行（速度0.8-1.2m/s），逐步过渡到快走、慢跑、太极等。对平衡障碍者，可使用“减重步行训练”辅助。01-参数设定：采用“中等强度”（靶心率=220-年龄×50%-70%），每次30分钟，每周3-5次，持续至少12周。需注意监测血压（避免收缩压>180mmHg）、血氧饱和度（>94%），防止过度疲劳。02-认知整合：在运动中加入认知任务，如步行时“数步数”“回答简单问题”，或使用“交互式自行车”（屏幕显示虚拟场景，需躲避障碍物），实现“运动-认知”双刺激。03运动康复：“认知-运动”双重干预的协同效应抗阻与平衡训练：提升执行功能与注意力-抗阻训练：针对大肌群（如股四头肌、肱二头肌），采用弹力带或小哑铃（1-3kg），进行“12次×3组”的重复训练，强调“缓慢控制”（向心收缩2秒，离心收缩3秒）。研究显示，抗阻训练可通过改善前额叶皮层血流，提升计划与抑制控制能力。-平衡训练：从“静态平衡”（双足站立，睁眼/闭眼）到“动态平衡”（如重心转移、单足站立、抛接球），逐步增加难度。对视空间忽略者，可在平衡板上放置“目标物”（如小球），引导其向忽视侧转身取物，同时训练平衡与视空间注意。心理与行为干预：破解“认知-情绪”恶性循环PSCI患者的抑郁、焦虑、淡漠等情绪障碍，常与认知功能下降相互影响，形成“认知越差→情绪越差→康复越差”的循环。心理干预需“认知行为疗法（CBT）与支持性心理治疗结合”，同时处理异常行为。心理与行为干预：破解“认知-情绪”恶性循环认知行为疗法（CBT）：重建积极认知模式-核心技术：通过“认知重构”，帮助患者识别“灾难化思维”（如“我永远好不起来了”），替代为“现实性思维”（如“我每天都在进步，今天能多走5分钟”）。例如，一位因记忆障碍拒绝训练的患者，治疗师可引导其：“虽然记不住所有步骤，但每次尝试都能让大脑更灵活，就像锻炼肌肉一样。”-家庭作业：布置“情绪日记”，记录每日“积极事件”（如“今天自己穿好了衣服”）及应对方式（如“遇到困难时深呼吸，请家属提醒”），强化自我效能感。心理与行为干预：破解“认知-情绪”恶性循环支持性心理治疗：建立治疗同盟-倾听与共情：每周安排1-2次个体治疗，给予患者充分表达情绪的机会，避免说教。例如，当患者抱怨“家人嫌我慢”时，回应：“我理解这种被误解的委屈，我们一起想想怎么让家人看到你的努力。”-家属参与：指导家属“积极倾听”（不打断、不否定）、“正向强化”（如“今天你主动完成了训练，真棒”），减少指责与过度保护，营造支持性家庭环境。心理与行为干预：破解“认知-情绪”恶性循环异常行为干预：非药物策略优先-淡漠：采用“动机激发技术”，如将康复任务“游戏化”（如“完成10次踝泵运动，赢得一朵小红花”），或设置“小目标”（如“今天比昨天多坐5分钟”），逐步提升参与动机。-激越/游走：通过“环境改造”（减少环境噪音、避免突然刺激）和“规律作息”（固定训练、进餐、睡眠时间），减少诱发因素；对严重激越者，可短暂暂停训练，播放舒缓音乐或进行深呼吸放松。神经调控技术：精准靶向神经环路对于中重度PSCI患者或常规康复效果不佳者，神经调控技术可作为“补充手段”，通过调节脑网络活动改善认知功能。神经调控技术：精准靶向神经环路重复经颅磁刺激（rTMS）-靶点选择：根据认知域损害选择刺激区域，如执行功能障碍刺激左侧背外侧前额叶（DLPFC），记忆障碍刺激右侧前额叶或顶叶。常用参数：频率1-10Hz，强度80%-120%静息运动阈值（RMT），20次/串，5串/天，间隔2秒，连续10天为一疗程。-注意事项：治疗前需排除癫痫、颅内金属植入物等禁忌证，治疗中密切观察患者反应（如头痛、抽搐），及时调整参数。神经调控技术：精准靶向神经环路经颅直流电刺激（tDCS）-作用机制：通过阳极兴奋皮层、阴极抑制皮层，调节局部神经元兴奋性。例如，阳极置于左侧DLPFC，阴极置于右侧眶额叶，可改善执行功能与情绪调节。-操作方法：强度1-2mA，20-30分钟/次，5次/周，2-4周为一疗程。治疗时需确保电极片接触良好，避免电流灼伤皮肤。中医康复：整体调节与辨证施治中医康复强调“整体观念”与“辨证施治”，在PSCI干预中可发挥“增效减毒”的作用，尤其适用于轻中度患者或对西医治疗不耐受者。中医康复：整体调节与辨证施治针灸疗法：通督醒脑、调神益智-选穴原则：以“督脉为阳脉之海，总督诸阳”，选取百会（醒脑开窍）、神庭（调神益智）、本神（安神定志）等穴位，配合辨证配穴：如痰浊阻络加丰隆（化痰）、肝阳上亢太冲（平肝潜阳）、肾精不足太溪（滋补肾精）。-操作方法：采用“平补平泻”手法，得气后留针30分钟，期间行针2次，每日1次，10次为一疗程。对畏针者，可使用“电针”（连续波，频率2Hz/50Hz交替）或“头皮针”（顶中线、额中线）。中医康复：整体调节与辨证施治中药干预：辨证论治，标本兼治-常见证型与方剂：-肾精亏虚证：六味地黄丸加减（熟地、山药、山茱萸滋肾填精）；-痰浊阻络证：涤痰汤加减（半夏、陈皮、茯苓化痰开窍）；-气虚血瘀证：补阳还五汤加减（黄芪、当归、川芎益气活血）。-使用原则：需在中医师辨证指导下使用，避免“虚虚实实”之误，同时注意与西药的相互作用（如抗凝药与活血化瘀药联用需监测凝血功能）。中医康复：整体调节与辨证施治中医传统功法：身心共调-八段锦、太极：强调“意守丹田、调息运气”，通过缓慢、连贯的动作，协调肢体运动与呼吸节奏，改善平衡功能、注意力和情绪调节能力。研究显示，练习太极12周可显著提升PSCI患者的MoCA评分及SS-QOL评分。-穴位按摩：指导家属或患者自行按摩百会、风池（风池穴）、太阳等穴位，每次10-15分钟，每日2次，可改善脑部血液循环，缓解头晕、疲劳症状。05多学科协作模式的构建与实施：1+1>2的系统效能多学科协作模式的构建与实施：1+1>2的系统效能PSCI的康复绝非单一学科能完成，需要神经科、康复科、心理科、营养科、社工及家庭形成“多学科团队（MDT）”，通过“定期讨论、分工协作、信息共享”，实现“以患者为中心”的整合照护。MDT团队的构成与角色分工|学科|核心角色||----------------|-----------------------------------------------------------------------------||神经科医师|负责卒中的病因诊断与治疗（如控制血压、抗血小板聚集）、PSCI的评估与药物调整（如胆碱酯酶抑制剂、美金刚）。||康复医师|制定整体康复计划，协调各学科干预，评估康复效果，调整方案。||康复治疗师|-作业治疗师（OT）：重点训练IADL、视空间及认知代偿策略；<br>-物理治疗师（PT）：设计运动康复方案，改善肢体功能与平衡；<br>-言语治疗师（ST）：处理语言、吞咽及认知沟通障碍；<br>-心理治疗师：提供心理评估与干预，处理情绪行为问题。|MDT团队的构成与角色分工|学科|核心角色||营养师|评估营养状况，制定个性化饮食方案（如地中海饮食），纠正营养不良或肥胖，改善脑代谢。|01|社工|协调社会资源（如社区康复、长期照护保险），提供家庭支持与法律咨询，帮助患者回归社会。|02|家属/照护者|执行家庭康复计划，提供情感支持，观察病情变化，是康复团队的重要“延伸成员”。|03MDT协作的运作流程初期评估与团队会议（患者入院后1-3天）-各学科成员分别完成本专业评估（如PT评估肌力与平衡，OT评估ADL，心理评估情绪状态）；-召开首次MDT会议，由康复医师主持，分享评估结果，共同制定“短期、中期、长期康复目标”，明确各学科干预重点及时间节点。例如，对“左侧大脑中动脉梗死伴右侧偏瘫、中度执行功能障碍”患者，目标为：-短期（1周）：PT协助床边坐位平衡训练，OT进行左侧肢体被动活动与注意任务训练，ST指导软食；-中期（2周）：PT步行训练（辅助器辅助下），OT执行功能训练（如计划每日服药），心理支持；-长期（1个月）：社区步行训练，IADL训练（如用辅助器具穿衣），家属培训。MDT协作的运作流程定期随访与方案调整（每周1次MDT讨论）-各学科汇报患者进展（如“患者步行速度从0.5m/s提升至0.8m/s，但服药依从性仍差”）；-针对问题调整方案（如OT增加“用药提醒盒”使用训练，社工协助家属设置手机闹钟）；-对复杂病例（如合并严重抑郁或康复平台期），邀请上级医院专家远程会诊，优化干预策略。030201MDT协作的运作流程出院准备与社区衔接（出院前2周）-制定“家庭康复计划”，明确每日训练内容、强度及注意事项（如“步行训练20分钟/次，2次/日，避免在湿滑路面行走”）；01-联系社区康复中心，进行“患者-社区-医院”三方对接，确保出院后康复连续性；02-指导家属进行环境改造（如去除门槛、安装扶手、防滑垫），减少跌倒风险。03家庭参与的赋能与支持家属是PSCI康复的“第一线”，其照护能力直接影响康复效果。我们通过“家属培训课堂+个体指导”，提升家属的认知与技能：-知识培训：讲解PSCI的常见症状（如记忆障碍、淡漠）、药物注意事项（如胆碱酯酶抑制剂可能导致恶心）、应急处理（如癫痫发作时侧卧、解开衣领）；-技能培训：演示认知训练方法（如如何进行“回忆早餐”训练）、运动辅助技巧（如帮助患者站起的“正确姿势”）、情绪安抚方法（如倾听而非说教）；-心理支持：组织“家属支持小组”，分享照护经验，缓解焦虑与抑郁情绪。例如，一位家属曾因“患者反复询问同一问题”而情绪崩溃，在小组中学会“使用‘回答记录本’，每次回答后让患者自己标记”，既减少了冲突，又维护了患者尊严。06长期管理与预后优化：从“医院康复”到“终身健康”长期管理与预后优化：从“医院康复”到“终身健康”PSCI的康复并非“一蹴而就”，而是需要“终身管理”。出院后的长期随访、危险因素控制、生活质量提升，是预防认知衰退、促进功能恢复的关键。长期随访体系的构建-随访频率：出院后1个月、3个月、6个月、1年，之后每6-12个月1次；病情不稳定者（如认知功能下降加快）增加随访频率。-随访内容：认知功能评估（MoCA）、ADL评估（BI、FAQ）、药物依从性评估、并发症筛查（如抑郁、卒中复发）、生活质量评估（SS-QOL）。-