脑室内神经内分泌肿瘤内镜入路选择

脑室内神经内分泌肿瘤内镜入路选择演讲人CONTENTS脑室内神经内分泌肿瘤的解剖基础与临床特征脑室内神经内分泌肿瘤内镜入路的基本原则与分类不同位置脑室内神经内分泌肿瘤的内镜入路选择策略手术中的关键技术要点与并发症预防典型病例分析与术后管理总结与展望目录脑室内神经内分泌肿瘤内镜入路选择1.引言：脑室内神经内分泌肿瘤的特殊性与内镜入路的价值作为一名神经外科医师，我在临床工作中曾遇到过数例脑室内神经内分泌肿瘤（intraventricularneuroendocrinetumors,IV-NETs）患者。这些病例的共同特点是：肿瘤位置深在、毗邻重要神经血管结构，且因血供丰富、易与脑室壁粘连，传统开颅手术往往面临创伤大、并发症多、全切率低等问题。记得有一位38岁女性患者，因突发剧烈头痛伴视物模糊就诊，MRI显示侧脑室三角区鸡蛋大小的肿瘤，传统开颅手术需跨越语言区和运动区，术后患者面临失语或偏瘫的高风险。最终，我们通过内镜经颞皮质入路完整切除肿瘤，患者不仅保留了神经功能，术后3天即可下床活动。这一病例让我深刻认识到：精准的内镜入路选择，是IV-NETs手术成功的关键，更是患者预后改善的核心保障。IV-NETs是一类起源于脑室系统神经内分泌细胞的罕见肿瘤，占颅内NETs的不足5%，却因脑室空间的特殊性，对手术入路提出了极高要求。相较于传统开颅手术，内镜技术凭借微创、直视、灵活的优势，已成为IV-NETs治疗的首选手段。然而，脑室系统解剖结构复杂（如侧脑室的室间孔、第三脑室的漏斗部、第四脑室的延髓髓纹等），肿瘤位置、大小、生长方向各异，如何根据个体化特点选择最优内镜入路，仍是神经外科医师必须攻克的难题。本文将从解剖基础、入路分类、选择策略、关键技术及临床案例五个维度，系统阐述IV-NETs内镜入路的选择逻辑与实践经验，旨在为同行提供可借鉴的思路与方法。01脑室内神经内分泌肿瘤的解剖基础与临床特征1脑室系统的解剖分区与毗邻关系脑室系统是IV-NETs的好发部位，明确其解剖分区及毗邻结构，是入路选择的前提。1脑室系统的解剖分区与毗邻关系1.1侧脑室：前角、体部、三角区与后角的差异侧脑室是最大的脑室，形态不规则，可分为五部分：-前角（额角）：位于额叶内，由室间孔向前延伸至胼胝体膝部，毗邻尾状核头、内囊膝部及透明隔。前角肿瘤若向前生长，可能损伤额叶执行功能；若向内侧侵犯，可压迫室间孔导致梗阻性脑积水。-体部：位于胼胝体下方，呈水平走行，毗邻胼胝体、扣带回及侧脑室脉络丛。体部肿瘤常与胼胝体粘连，手术需注意保护连接左右半球的神经纤维束。-三角区（中央部）：为体部、后角与下角交汇处，是侧脑室最宽大的区域，毗邻丘脑、尾状核尾及听觉辐射（颞横回）。此处肿瘤易损伤听觉或感觉传导通路。-后角（枕角）：延伸至枕叶内，毗邻视辐射（距状沟附近），肿瘤过大可导致同向偏盲。1脑室系统的解剖分区与毗邻关系1.1侧脑室：前角、体部、三角区与后角的差异-下角（颞角）：向前外下方延伸至颞叶，毗邻海马、杏仁核及视束。颞角肿瘤手术需注意保护记忆与情感相关结构。1脑室系统的解剖分区与毗邻关系1.2第三脑室：狭小空间内的关键结构第三脑室是位于两侧丘脑间的狭裂状腔隙，体积仅5-10ml，却集中了下丘脑、垂体柄、乳头体等重要结构：1-前壁：由终板、视交叉、漏斗构成，漏斗内含垂体柄，是肿瘤经鞍区生长的潜在通道；2-顶壁：由胼胝体嘴和穹窿构成，毗邻胼胝体膝部；3-底壁：由灰结节、中脑被盖、乳头体构成，动眼神经、滑车神经从此穿出；4-侧壁：由丘脑内侧面、下丘脑构成，穿经的血管包括大脑内静脉、丘脑纹状体静脉；5-后壁：由松果体、后连合、缰连合构成，松果体区肿瘤可压迫中脑导水管导致脑积水。6第三脑室NETs多起源于漏斗部或后壁，手术空间极度狭小，任何入路均需以“最小损伤”为原则。71脑室系统的解剖分区与毗邻关系1.3第四脑室：脑干与颅神经的“危险三角”第四脑室位于脑干背侧，呈锥形，上接中脑导水管，下通脊髓中央管，两侧为小脑半球，前方为脑桥和延髓：01-顶：由小脑上蚓、小脑下蚓及小脑幕构成，手术需避免损伤小脑半球；02-底：呈菱形，称“菱形窝”，内界为髓纹，外界为绳状体，面神经、前庭蜗神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经从外侧沟穿出；03-正中孔与外侧孔：分别为第四脑室与蛛网膜下腔的交通通道，肿瘤堵塞可导致急性脑积水。04第四脑室NETs手术风险极高，术中轻微牵拉即可损伤脑干或颅神经，导致呼吸障碍、吞咽困难等严重并发症。052脑室内神经内分泌肿瘤的临床与影像学特征2.1生物学行为与临床表现IV-NETs起源于脑室神经内分泌细胞，多为低度恶性（WHO1-2级），生长缓慢，但具有潜在分泌功能。根据肿瘤位置不同，临床表现各异：-侧脑室NETs：早期可无症状，肿瘤增大压迫室间孔时，出现头痛、呕吐等颅内高压症状；压迫邻近脑组织可导致癫痫（前角）、偏身感觉障碍（体部）、听力下降（三角区）等。-第三脑室NETs：因空间狭小，早期即可出现梗阻性脑积水，表现为头痛、视乳头水肿；若侵犯下丘脑，可出现内分泌紊乱（如尿崩症、肥胖、性功能减退）；压迫视交叉可导致视力视野障碍。-第四脑室NETs：主要表现为共济失调（小脑受损）、眼球震颤（前庭神经受损）、吞咽困难（舌咽神经受损），严重者可出现脑疝。2脑室内神经内分泌肿瘤的临床与影像学特征2.1生物学行为与临床表现值得注意的是，部分IV-NETs可分泌生物活性胺（如5-羟色胺、多巴胺），引起类癌综合征，表现为皮肤潮红、腹泻、心瓣膜病变等，需术前筛查尿5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）、血血清素等指标。2脑室内神经内分泌肿瘤的临床与影像学特征2.2影像学检查：定位与定性的关键影像学检查是IV-NETs诊断与入路规划的基础，需结合MRI、CT及功能影像：-常规MRI：T1WI呈等或低信号，T2WI呈等或高信号，增强扫描明显均匀强化（因NETs血供丰富）。需注意肿瘤与脑室壁的关系（如是否侵犯脉络丛、是否与室管膜粘连），以及是否合并脑积水。-CT：可显示肿瘤钙化（约20%的IV-NETs可见钙化），并帮助判断颅骨入路的角度与骨窗大小。-功能影像：生长抑素受体显像（SSTR-PET/CT）对NETs具有高特异性，可显示肿瘤的分泌活性，指导术后药物治疗（如奥曲肽）。-血管成像：CTA或MRA可明确肿瘤血供来源（如侧脑室肿瘤多由脉络膜前/后动脉供血，第三脑室肿瘤可由丘脑穿动脉供血），避免术中大出血。02脑室内神经内分泌肿瘤内镜入路的基本原则与分类1内镜入路选择的核心原则内镜手术治疗IV-NETs，需遵循“安全、有效、微创”三大原则，具体可概括为：-最短路径原则：选择距离肿瘤最近的自然腔隙（如鼻腔、脑沟）或皮质通道，减少对正常脑组织的牵拉。例如，第三脑室前部肿瘤优先选择经鼻蝶入路，而非经额胼胝体入路。-功能保护原则：避开重要神经功能区（如语言区、运动区、视觉传导通路）。例如，优势半球侧脑室前角肿瘤避免经额皮质入路，可选择经纵裂胼胝体入路。-充分暴露原则：确保肿瘤在视野内全貌显示，便于完整切除。对于大型肿瘤（直径>3cm），可考虑分期手术或联合开颅入路。-个体化原则：结合患者年龄、基础疾病、肿瘤位置与生长方向制定方案。例如，儿童患者因颅骨发育未全，经鼻入路需注意鼻窦气化情况；老年患者合并脑萎缩，可扩大脑室自然间隙，降低手术难度。2内镜入路的分类与适用范围根据手术入路方向与途径，IV-NETs内镜入路可分为“经自然腔隙入路”和“经皮质入路”两大类，每类又可细分如下：2内镜入路的分类与适用范围2.1经自然腔隙入路：微创优势显著经自然腔隙入路利用人体existing的通道（如鼻腔、脑室间孔）进入脑室系统，避免颅骨与脑皮质的损伤，是IV-NETs的首选入路。2内镜入路的分类与适用范围2.1.1经鼻内镜入路1-适用范围：第三脑室前部（鞍上型、漏斗部）、部分侧脑室前部肿瘤，以及经室间孔向第三脑室生长的侧脑室肿瘤。2-解剖基础：经鼻腔-蝶窦-蝶鞍-鞍结节-第三脑室前壁路径，利用自然鼻腔通道，经蝶窦打开鞍底，进入第三脑室；若需进入侧脑室，可经室间孔扩大通道。3-优势：无需开颅，无脑皮质损伤，术后恢复快，适合老年或基础疾病患者。4-局限：肿瘤过大（直径>2.5cm）或向第三脑室后部生长时，暴露受限；若肿瘤侵犯鞍底骨质，需联合开颅手术。2内镜入路的分类与适用范围2.1.2经室间孔入路（经脑室镜入路）03-优势：避免切开胼胝体，降低认知功能障碍风险；可同时处理侧脑室与第三脑室肿瘤。02-解剖基础：在神经内镜辅助下，经侧脑室穿刺点（如额部或颞部）置入内镜，通过室间孔进入第三脑室，利用自然通道减少损伤。01-适用范围：侧脑室肿瘤（尤其前角、体部）经室间孔向第三脑室生长的“哑铃形”肿瘤。04-局限：室间孔（Monro孔）直径仅5-8mm，若肿瘤堵塞，需先通过内镜造瘘扩大通道，增加手术难度。2内镜入路的分类与适用范围2.2经皮质入路：针对复杂肿瘤的补充选择当肿瘤位置深在、经自然腔隙入路暴露困难时，需采用经皮质入路，虽有一定创伤，但可提供更直接的手术视野。2内镜入路的分类与适用范围2.2.1经额皮质-侧脑室入路-适用范围：侧脑室前角、体部肿瘤，尤其适合肿瘤位于优势半球非重要功能区（如额叶内侧）。1-解剖基础：冠状缝前1cm、中线旁3cm作小切口，经额上回或额中回皮质造瘘（直径约1cm），进入侧脑室前角。2-优势：路径直接，可处理大型侧脑室肿瘤，联合显微镜与内镜可提高全切率。3-局限：需切开脑皮质，可能损伤额叶执行功能；术后癫痫发生率约5%-10%。42内镜入路的分类与适用范围2.2.2经颞皮质-侧脑室入路-适用范围：侧脑室三角区、颞角肿瘤，尤其适合肿瘤位于非优势半球颞叶。01-解剖基础：耳前上方作弧形切口，经颞中回皮质造瘘（避开颞横回），进入侧脑室三角区。02-优势：避开语言区与运动区，适合优势半球侧脑室后部肿瘤。03-局限：需损伤颞叶皮质，可能影响听觉或记忆功能；若肿瘤与脉络丛粘连，易出血。042内镜入路的分类与适用范围2.2.3经枕下-第四脑室入路-适用范围：第四脑室肿瘤，尤其是位于第四脑室底或累及脑干的NETs。-优势：直接暴露第四脑室全貌，便于处理脑干腹侧的肿瘤。-解剖基础：枕下正中切口，枕骨开窗（直径约3cm），切开小脑下蚓部，暴露第四脑室。-局限：需牵拉小脑，可能共济失调；损伤脑干或颅神经的风险较高。2内镜入路的分类与适用范围2.2.4经胼胝体-侧脑室入路-适用范围：侧脑室体部、三角区大型肿瘤，或经皮质入路困难的双侧脑室肿瘤。-解剖基础：冠状缝后2cm、中线旁开2cm作切口，切开胼胝体体部（长度约2cm），进入侧脑室体部。-优势：可同时处理双侧侧脑室肿瘤，避免损伤脑皮质。-局限：切开胼胝体可能导致短暂记忆力障碍；若肿瘤侵犯胼胝体，需扩大切口，增加神经功能损伤风险。03不同位置脑室内神经内分泌肿瘤的内镜入路选择策略1侧脑室神经内分泌肿瘤：精准匹配肿瘤分区侧脑室是IV-NETs最常见的部位（约占60%），根据肿瘤在侧脑室的具体位置（前角、体部、三角区、颞角），入路选择需个体化设计。1侧脑室神经内分泌肿瘤：精准匹配肿瘤分区1.1侧脑室前角肿瘤：避开功能区的优先选择-首选入路：经纵裂胼胝体入路（非优势半球）或经鼻内镜经室间孔入路（优势半球）。-经纵裂胼胝体入路：对于非优势半球前角肿瘤，经冠状缝切口，纵裂入路切开胼胝体体部，进入侧脑室前角，避免损伤额叶皮质。优点是无语言区损伤，术后癫痫风险低；缺点是需切开胼胝体，可能影响记忆功能。-经鼻内镜经室间孔入路：对于优势半球前角肿瘤，经鼻腔-蝶窦-室间孔路径，利用自然通道进入侧脑室前角，避免额叶皮质损伤。适用于肿瘤体积较小（直径<2cm）且未阻塞室间孔者；若肿瘤较大，需先内镜下造瘘扩大室间孔。-备选入路：经额皮质入路（仅适用于肿瘤位于非优势半球且患者拒绝开颅胼胝体入路时）。1侧脑室神经内分泌肿瘤：精准匹配肿瘤分区1.2侧脑室体部肿瘤：平衡暴露与功能保护-首选入路：经胼胝体入路（双侧肿瘤）或经额/颞皮质入路（单侧肿瘤）。-经胼胝体入路：对于体部大型肿瘤（直径>3cm）或双侧生长者，切开胼胝体体部，可同时处理双侧侧脑室，避免反复穿刺损伤脑组织。术中需注意保护大脑内静脉（位于胼胝体上方），损伤可导致静脉性脑梗死。-经额皮质入路：对于单侧体部肿瘤（非优势半球），经额上回皮质造瘘，进入侧脑室体部。优点是路径直接，手术时间短；缺点是可能损伤额叶执行功能，术后出现注意力不集中、反应迟钝等症状。-经颞皮质入路：对于优势半球体部肿瘤，经颞中回皮质造瘘，避开语言区（Broca区、Wernicke区），适合肿瘤向颞角生长者。1侧脑室神经内分泌肿瘤：精准匹配肿瘤分区1.3侧脑室三角区肿瘤：听觉与感觉通路的保护三角区是侧脑室NETs的第二好发部位（约占25%），毗邻丘脑、听觉辐射及视辐射，入路选择需以“保护感觉功能”为核心。-首选入路：经颞皮质入路（非优势半球）或经顶皮质入路（优势半球）。-经颞皮质入路：对于非优势半球三角区肿瘤，耳前上方切口，经颞中回皮质造瘘（避开颞横回），进入侧脑室三角区。术中需注意保护脉络丛（血供丰富）和丘脑纹状体静脉（引流静脉，损伤可导致脑出血）。-经顶皮质入路：对于优势半球三角区肿瘤，经顶小叶皮质造瘘，避开听觉辐射（位于颞横回上方），适合肿瘤向顶叶生长者。-备选入路：经枕皮质-侧脑室入路（仅适用于肿瘤向后角生长者）。1侧脑室神经内分泌肿瘤：精准匹配肿瘤分区1.4侧脑室颞角肿瘤：记忆与情感结构的权衡颞角肿瘤毗邻海马、杏仁核，手术需平衡肿瘤切除与记忆保护。1-首选入路：经颞皮质入路（经颞中回/颞下回皮质造瘘）。2-术中需注意保护海马结构（位于颞角内侧），是记忆形成的关键区域；若肿瘤与海马粘连紧密，可残留少量肿瘤，避免严重记忆障碍。3-备选入路：经颞叶底面入路（适用于肿瘤位于颞角外侧者，需打开侧裂池，释放脑脊液降低颅内压）。42第三脑室神经内分泌肿瘤：狭小空间内的精雕细琢第三脑室NETs约占IV-NETs的30%，因空间狭小、结构重要，入路选择需以“最小创伤”为原则。4.2.1第三脑室前部肿瘤（鞍上型、漏斗部）：经鼻蝶入路的首选-首选入路：经鼻内镜经蝶入路。-解剖要点：经鼻腔-蝶窦-鞍底，打开鞍底后，切除鞍结节，暴露第三脑室前壁（视交叉、漏斗）。对于侵犯漏斗部的肿瘤，需在内镜下钝性分离，避免损伤垂体柄（保留其功能）。-优势：无需开颅，经自然腔隙到达肿瘤，术后恢复快，适合老年或基础疾病患者。-局限：肿瘤向第三脑室后部生长（超过乳头体水平）时，暴露困难，需联合经颅入路。-备选入路：经额胼胝体入路（适用于肿瘤向第三脑室后部生长或经鼻蝶入路失败者）。2第三脑室神经内分泌肿瘤：狭小空间内的精雕细琢2.2第三脑室后部肿瘤（松果体区）：多入路联合的选择第三脑室后部肿瘤毗邻松果体、中脑导水管，手术难度极高，需根据肿瘤大小、生长方向选择入路。-首选入路：内镜下经室间孔-第三脑室后部入路（适用于小型肿瘤，直径<2cm）。-操作技巧：经侧脑室额角穿刺，内镜下经室间孔进入第三脑室，利用第三脑室自然间隙（如穹窿间、丘脑间）暴露肿瘤，避免损伤导水管周围灰质。-备选入路：-经枕下小脑幕入路：适用于大型肿瘤（直径>3cm），经枕下开颅，切开小脑幕，暴露松果体区，联合内镜提高全切率。-经胼胝体-穹窿间入路：适用于肿瘤向侧脑室体部生长者，切开胼胝体体部，经穹窿间进入第三脑室，保护丘脑与下丘脑。3第四脑室神经内分泌肿瘤：脑干与颅神经的“极限操作”第四脑室NETs约占IV-NETs的10%，虽发病率低，但手术风险最高，入路选择需以“保护脑干与颅神经”为核心。4.3.1第四脑室室管膜下肿瘤：首选内镜下经枕下-第四脑室入路-入路要点：枕下正中切口，枕骨开窗（直径约3cm），切开小脑下蚓部，暴露第四脑室顶部。术中需注意保护小脑扁桃体（避免过度牵拉导致小脑扁桃体下疝），以及第四脑室底的面神经丘（面神经核所在地）和髓纹（第四脑室与延髓的分界线）。-技巧：使用30内镜旋转观察第四脑室各隐窝（如外侧隐窝、正中孔），避免残留肿瘤。3第四脑室神经内分泌肿瘤：脑干与颅神经的“极限操作”3.2第四脑室脑干内肿瘤：慎选入路，优先功能保护-首选入路：神经内镜联合显微镜经枕下-第四脑室入路。-操作要点：先在显微镜下分离肿瘤与脑干的边界，再换内镜观察深部结构（如脑干腹侧的肿瘤），减少对脑干的牵拉。对于与脑干粘连紧密的肿瘤，可残留少量肿瘤，术后辅以放疗。-备选入路：立体定向活检（仅适用于活检或无法耐受开颅手术者）。04手术中的关键技术要点与并发症预防1内镜操作的基本技巧1.1工作通道的建立与维持内镜手术需通过工作通道进行操作（如吸引、活检、切除），通道的稳定性直接影响手术安全性。建议使用“三通道技术”：主通道置入内镜，两个辅助通道分别用于吸引和器械操作，避免频繁更换器械导致视野晃动。1内镜操作的基本技巧1.2冲洗与吸引的平衡脑室内空间狭小，出血或脑脊液渗漏易影响视野。术中需持续冲洗（生理盐水+肾上腺素，1:10000）保持视野清晰，同时通过吸引器控制颅内压。冲洗压力保持在30-40mmHg，避免过度冲洗导致脑水肿。1内镜操作的基本技巧1.3肿瘤切除的顺序与技巧-侧脑室肿瘤：先电灼肿瘤表面的脉络丛，阻断血供，再使用超声吸引（CUSA）分块切除肿瘤，避免牵拉导致出血。-第三脑室肿瘤：先分离肿瘤与脑室壁的边界（如第三脑室底、漏斗部），再切除肿瘤内部，减少对周围结构的损伤。-第四脑室肿瘤：先从肿瘤表面（室管膜下）开始切除，逐步深入，避免直接触碰脑干。IV-NETs血供丰富（多由脉络膜动脉供血），切除需遵循“先阻断血供，再分块切除”的原则：2并发症的预防与处理2.1出血：最危险的术中并发症-预防：术前通过CTA/MRA明确肿瘤血供来源，术中先处理供血动脉（如脉络膜前动脉）；避免过度牵拉肿瘤，防止血管撕裂。-处理：一旦发生出血，立即用压迫止血（明胶海绵+棉片），换用30或70内镜寻找出血点，使用双极电凝或止血夹止血；若出血难以控制，可中转开颅手术。2并发症的预防与处理2.2脑脊液漏：经鼻入路的常见并发症-预防：经鼻蝶入路术后，使用鼻中隔黏膜瓣、脂肪填塞鞍底，分层缝合鼻黏膜；术后避免用力擤鼻、咳嗽。-处理：若发生脑脊液漏，立即腰大池引流降低颅内压，多数可自行愈合；若持续漏，需二次手术修补。2并发症的预防与处理2.3神经功能损伤：不可逆的严重并发症-预防：术前通过DTI（弥散张量成像）明确重要神经纤维束（如皮质脊髓束、语言纤维）的走行，术中导航引导避开；对于第三脑室底、第四脑室底等关键结构，避免电灼，使用钝性分离。-处理：术后出现神经功能障碍（如偏瘫、失语、面瘫），需尽早康复治疗（高压氧、针灸、物理治疗），促进功能恢复。2并发症的预防与处理2.4感染：内镜手术的潜在风险-预防：术前预防性使用抗生素（如头孢曲松），术中严格无菌操作，术后定期复查血常规、脑脊液常规；经鼻入路患者需加强鼻腔护理，避免逆行感染。05典型病例分析与术后管理1病例1：侧脑室三角区神经内分泌内镜经颞皮质入路切除1.1病例资料患者，男，45岁，因“右侧肢体麻木伴头痛1月”就诊。MRI显示左侧侧脑室三角区类圆形肿瘤（直径2.5cm），T1WI等信号，T2WI稍高信号，增强扫描均匀强化，周围可见轻度水肿。内分泌检查：血5-HIAA轻度升高（32μmol/24h，正常<26μmol/24h）。1病例1：侧脑室三角区神经内分泌内镜经颞皮质入路切除1.2入路选择与手术过程患者为优势半球（左侧），肿瘤位于三角区，毗邻听觉辐射。选择经颞皮质内镜入路：耳前上方作5cm弧形切口，经颞中回皮质造瘘（直径1cm），置入30内镜。术中见肿瘤呈灰红色，血供丰富，与脉络丛粘连。先电灼肿瘤表面脉络丛，阻断血供，再使用CUSA分块切除肿瘤，完整剥离与丘脑壁的粘连。术野彻底止血，留置脑室引流管。1病例1：侧脑室三角区神经内分泌内镜经颞皮质入路切除1.3术后管理与随访术后患者右侧肢体麻木缓解，无听力下降、面瘫等并发症。病理回报：（侧脑室）神经内分泌肿瘤（G1级），Ki-67指数<3%。术后3天拔除脑室引流管，1周后出院。术后3个月复查MRI：肿瘤全切，无复发；血5-HIAA恢复正常。2病例2：第三脑室漏斗部神经内分泌内镜经鼻蝶入路切除2.1病例资料患者，女，32岁，因“头痛伴尿崩症2月”就诊。MRI显示第三脑室漏斗部类圆形肿瘤（直径1.8cm），向上压迫视交叉，向下侵犯垂体柄。内分泌检查：血钠145mmol/L（正常137-147mmol/L），尿比重1.005（正常1.015-1.025），血皮质醇正常。2病例2：第三脑室漏斗部神经内分泌内镜经鼻蝶入路切除2.2入路选择与手术