医院感染管理质量督导记录模板

医院感染管理质量督导记录模板一、引言医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节之一，其质量直接关系到医疗服务的安全性和有效性。为确保督导工作的系统性与规范性，并为后续改进提供详实依据，结合实践经验，我们整理了以下督导记录模板，供参考使用。本模板旨在客观记录督导过程、准确反映存在问题、明确整改方向，以期持续提升医院感染管理水平。二、督导基本信息项目内容:---------------:-------------------------------------**督导日期**年月日**督导时间**上/下午时分至时分**督导地点/部门**（例如：手术室、ICU、新生儿科、检验科、某病区、消毒供应中心等，可具体到科室或区域）**督导对象**（例如：科室院感管理小组工作、特定操作流程执行情况、环境卫生学等）**督导方式**（例如：现场查看、资料查阅、人员询问、操作观察、模拟测试等）**督导组成员**（姓名、职称/职务、单位/科室）**被督导部门陪同人员**（姓名、职称/职务）三、督导内容与发现（以下为通用督导项目，可根据实际督导重点进行调整和细化。建议针对不同部门特点预设重点关注项目。）序号督导项目主要发现与客观描述(请具体、客观记录，可附照片编号或资料名称)符合程度/存在问题(例如：符合要求、基本符合（需加强）、不符合（具体问题）):---:-------------------------------------------:-----------------------------------------------------------:-----------------------------------------------------------------------1**手卫生管理**1.1手卫生设施配备与使用情况（例如：洗手池、洗手液、干手设施是否齐全、完好、方便取用；手卫生指示图张贴情况）1.2手卫生知识掌握与执行情况（例如：抽查医护人员手卫生指征掌握情况；观察手卫生执行频率与规范程度）2**个人防护用品（PPE）管理**2.1PPE储备、种类与有效期（例如：口罩、帽子、防护服、护目镜/面罩、手套等种类是否齐全，数量是否充足，存放是否规范，有无过期）2.2PPE选择与正确佩戴、脱摘流程（例如：医护人员是否能根据操作风险正确选择PPE；佩戴和脱摘流程是否规范，有无培训记录）3**环境清洁与消毒**3.1清洁消毒制度与流程（例如：是否有符合规范的清洁消毒制度和SOP；高频接触表面清洁消毒频次与方法）3.2清洁消毒效果与记录（例如：消毒记录是否完整规范；必要时现场采样监测结果）3.3清洁工具管理（例如：分区使用、清洗消毒、悬挂晾干情况）4**医疗废物管理**4.1分类收集与包装（例如：分类是否正确；包装是否规范、无渗漏；标识是否清晰完整）4.2暂存与转运（例如：暂存点设置与管理；转运流程与记录）5**消毒灭菌管理**5.1医疗器械、物品清洗、包装、灭菌流程与监测（重点关注消毒供应中心或科室自行灭菌物品）5.2灭菌器运行与监测记录（例如：物理、化学、生物监测是否按规定执行并记录）5.3无菌物品储存与使用（例如：存放条件、有效期管理、使用前检查）6**重点部门/环节管理**(根据督导计划选择)6.1（例如：手术室）手术器械管理、空气净化、人员着装6.2（例如：ICU）多重耐药菌感染防控、侵袭性操作管理6.3（例如：新生儿科）暖箱、蓝光箱清洁消毒等7**医疗废物管理**7.1分类收集、包装、标识7.2暂存、转运及登记8**抗菌药物合理使用**(与院感相关部分)8.1围手术期抗菌药物预防使用规范性8.2多重耐药菌感染患者抗菌药物选择9**职业暴露预防与处理**9.1防护用品使用9.2暴露后应急处理流程与记录10**院感监测与报告**10.1医院感染病例监测与上报（例如：监测数据的准确性、上报的及时性）10.2暴发事件的识别与报告流程11**培训与教育**11.1科室院感知识培训记录与效果11.2医护人员对院感知识的掌握程度（可通过提问或抽查考核记录）...（其他根据实际情况增加的项目）四、存在问题与整改建议序号存在问题简述(对应上表督导内容)整改建议(具体、可操作、有时限)责任部门/人计划完成时限备注:---:------------------------------:-----------------------------------------------------------:----------:-----------:-------123...五、督导总结与评价（对本次督导的总体情况进行简要概括，肯定成绩，指出主要问题，并提出下一步工作建议或方向。）*本次督导总体评价：（例如：基本良好，部分环节需改进；存在较多薄弱环节，需高度重视并立即整改等）*主要亮点/成绩：*主要风险点/薄弱环节：*总体建议：六、签字确认**督导组长/主责人签字：****日期：**年月日:-----------------------:-------------:---------:-------**被督导部门负责人签字：**（若当场确认）**日期：**年月日分发：（例如：院感管理科、被督导部门、相关分管领导）七、使用说明1.灵活性：本模板为通用框架，各医院或科室可根据自身特点、督导目的和重点进行适当调整和增删。2.客观性：记录应基于事实，避免主观臆断。对存在问题的描述应具体、准确，最好能指出具体事例或数据。3.可追溯性：所有记录信息应清晰、完整，便于后续追踪整改