中医咳嗽病临床路径实施指南

中医咳嗽病临床路径实施指南前言咳嗽一症，为中医临床所常见，外感内伤，皆可致病。其病位主要在肺，然与肝、脾、肾等脏腑功能失调亦密切相关。肺主气，司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，若外邪侵袭，或脏腑功能失调，致肺失宣降，肺气上逆，则发为咳嗽。本指南旨在规范中医咳嗽病的诊断、辨证论治及健康指导流程，以期提高临床疗效，减轻患者痛苦，并为临床医师提供一套相对标准化、可操作性强的诊疗路径。本指南的制定，基于历代中医经典理论与现代临床实践相结合的原则，参考了当前公认的中医诊疗方案及相关文献资料，并充分考虑了临床的实际需求与可及性。一、诊断标准（一）中医诊断标准1.主症：咳嗽，或伴有咳痰。咳嗽的性质（干咳、湿咳）、频率、持续时间及痰液的色、质、量、味等，均需详细询问与记录。2.次症：可伴有鼻塞流涕、咽痒咽痛、发热恶寒、胸闷气喘、胁肋胀痛、乏力盗汗、腰膝酸软等。3.病史：可有外感六淫、饮食不节、情志失调、劳倦过度等诱因，或有慢性肺部疾病史。4.舌脉：舌质可淡、红、暗红，舌苔可薄白、薄黄、黄腻、白腻、少苔等；脉象可浮、浮紧、浮数、滑、数、弦、细、细数等。（二）西医诊断参考（主要用于排除与鉴别）咳嗽作为一个症状，可涉及多种西医疾病，如急性上呼吸道感染、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、肺炎、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流病等。本路径主要关注以咳嗽为主要表现的中医诊疗，西医诊断可作为参考，以明确病因，判断预后，并适时进行中西医结合治疗。二、中医辨证分型咳嗽的辨证，首当辨别外感与内伤。外感咳嗽多起病急，病程短，常伴有表证；内伤咳嗽多起病缓，病程长，或反复发作，多兼脏腑功能失调的表现。（一）外感咳嗽1.风寒袭肺证*症状：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证。*舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。2.风热犯肺证*症状：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证。*舌脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。3.风燥伤肺证*症状：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证。*舌脉：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。（二）内伤咳嗽1.痰湿蕴肺证*症状：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏。*舌脉：舌苔白腻，脉象濡滑。2.痰热郁肺证*症状：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水。*舌脉：舌质红，舌苔薄黄腻或黄腻，脉滑数。3.肝火犯肺证*症状：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减。*舌脉：舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。4.肺阴亏耗证*症状：干咳，咳声短促，或痰少而黏，或痰中带血丝，口干咽燥，或声音逐渐嘶哑，潮热盗汗，颧红，午后潮热，手足心热，神疲，消瘦。*舌脉：舌质红，少苔，脉细数。三、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药1.外感咳嗽1.风寒袭肺证*治法：疏风散寒，宣肺止咳。*推荐方药：三拗汤合止嗽散加减。*基本组成：麻黄、杏仁、甘草、桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、陈皮。*加减：若胸闷、气急等肺气闭实之象不著，而外有表证者，可去麻黄之峻烈，加苏叶、生姜以疏风解表；若鼻塞声重，加辛夷花、苍耳子宣通鼻窍。*中成药：通宣理肺丸（颗粒）、风寒咳嗽颗粒等。2.风热犯肺证*治法：疏风清热，宣肺止咳。*推荐方药：桑菊饮加减。*基本组成：桑叶、菊花、杏仁、连翘、桔梗、甘草、芦根、薄荷。*加减：咳嗽甚者，加枇杷叶、浙贝母清肺止咳；肺热内盛，加黄芩、知母清肺泄热；咽痛明显，加射干、牛蒡子清热利咽。*中成药：桑菊感冒片、急支糖浆、羚羊清肺丸等。3.风燥伤肺证*治法：疏风清肺，润燥止咳。*推荐方药：桑杏汤加减（偏于温燥）或杏苏散加减（偏于凉燥）。*桑杏汤基本组成：桑叶、杏仁、沙参、浙贝母、豆豉、栀子、梨皮。*杏苏散基本组成：苏叶、杏仁、半夏、茯苓、前胡、桔梗、枳壳、甘草、生姜、大枣、橘皮。*加减：若燥甚者，加麦冬、玉竹滋养肺阴；热重者，加石膏、知母清肺泄热；痰中带血，加白茅根、藕节凉血止血。*中成药：蜜炼川贝枇杷膏、秋梨润肺膏等。2.内伤咳嗽1.痰湿蕴肺证*治法：燥湿化痰，理气止咳。*推荐方药：二陈平胃散合三子养亲汤加减。*基本组成：半夏、陈皮、茯苓、甘草、苍术、厚朴、苏子、莱菔子、白芥子。*加减：若寒痰较重，痰黏白如沫，怕冷，加干姜、细辛温肺化痰；久病脾虚，神疲乏力，加党参、白术、炙甘草益气健脾。*中成药：二陈丸、橘红痰咳液、半夏露糖浆等。2.痰热郁肺证*治法：清热肃肺，豁痰止咳。*推荐方药：清金化痰汤加减。*基本组成：黄芩、栀子、知母、桑白皮、瓜蒌仁、贝母、麦冬、橘红、茯苓、桔梗、甘草。*加减：痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁清肺解毒排脓；痰热壅盛，腑气不通，胸满喘逆，加大黄、芒硝通腑泄热。*中成药：清气化痰丸、肺力咳合剂、橘红丸等。3.肝火犯肺证*治法：清肺泻肝，顺气降火。*推荐方药：黛蛤散合加减泻白散加减。*基本组成：青黛、海蛤壳、桑白皮、地骨皮、知母、黄芩、甘草、粳米、青皮、陈皮、苏子。*加减：胸闷气逆，加葶苈子、瓜蒌利气降逆；胸痛，加郁金、丝瓜络理气和络；痰黏难咯，加海浮石、浙贝母化痰清热。*中成药：黛蛤散、左金丸（佐用）等。4.肺阴亏耗证*治法：滋阴润肺，止咳化痰。*推荐方药：沙参麦冬汤加减。*基本组成：沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑叶、甘草、扁豆。*加减：咳嗽较甚者，加百部、款冬花润肺止咳；痰中带血丝者，加百合、白及、藕节养阴止血；潮热盗汗者，加地骨皮、银柴胡、秦艽、鳖甲养阴清热。*中成药：养阴清肺丸、百合固金丸等。（二）其他疗法1.针灸疗法*主穴：肺俞、列缺、合谷。*配穴：根据不同证型加减。风寒袭肺加风门、风池；风热犯肺加曲池、大椎；风燥伤肺加太溪、照海；痰湿蕴肺加脾俞、丰隆；痰热郁肺加尺泽、鱼际；肝火犯肺加太冲、阳陵泉；肺阴亏耗加太溪、三阴交。*操作：毫针刺，实证用泻法，虚证用补法，或平补平泻。每日或隔日1次，每次留针20-30分钟，5-7次为一疗程。2.穴位贴敷*适应范围：适用于多种证型的咳嗽，尤其对痰湿、痰热、肺虚咳嗽效果较好。亦常用于预防感冒后咳嗽及慢性咳嗽的复发。*常用药物：白芥子、延胡索、甘遂、细辛等，根据证型加减。*常用穴位：肺俞、膻中、膏肓、定喘、大椎等。*操作：将药物研成细末，用生姜汁或蜂蜜等调成糊状，贴敷于选定穴位，每次贴敷2-6小时，根据患者耐受程度调整，每2-3日1次，5-7次为一疗程。注意皮肤过敏者慎用。3.拔罐疗法*适应范围：适用于外感风寒咳嗽、痰湿咳嗽。*常用穴位：背部膀胱经走罐，或肺俞、风门、大椎等穴位留罐。*操作：闪火法拔罐，留罐10-15分钟，每日或隔日1次。4.食疗与调护*饮食指导：咳嗽患者饮食宜清淡，忌辛辣、生冷、油腻食物，忌烟酒。*风寒咳嗽：可食用生姜、葱白、紫苏叶等辛温散寒之品。*风热咳嗽：可食用梨、枇杷、西瓜等清热生津之品。*风燥咳嗽：可食用百合、银耳、麦冬、梨等滋阴润燥之品。*痰湿咳嗽：宜食山药、薏米、茯苓等健脾化痰之品，忌食甜腻。*痰热咳嗽：宜食冬瓜、丝瓜、苦瓜等清热化痰之品。*肺阴亏虚咳嗽：宜食百合、莲子、银耳、梨、蜂蜜等滋阴润肺之品。*生活调摄：注意休息，避免劳累；保持室内空气流通，避免烟尘刺激；注意保暖，防止受凉；适当进行户外活动，增强体质。四、疗效评价（一）评价标准1.治愈：咳嗽及临床体征消失，实验室检查指标恢复正常。2.好转：咳嗽减轻，痰量减少，其他临床症状改善。3.未愈：咳嗽及临床症状无明显改善或加重。（二）评价方法1.症状评分：对咳嗽的频率、程度、持续时间，咳痰的色、质、量，以及伴随症状（如咽痛、胸闷、气急等）进行量化评分，治疗前后对比。2.舌脉变化：观察治疗前后舌质、舌苔、脉象的变化。3.客观指标：必要时可结合血常规、胸部X线或CT等检查，评估炎症吸收情况。4.随访：对治愈或好转患者进行短期随访（如1-2周），观察病情有无复发。五、临床路径实施流程（一）入院（或初诊）第1日1.病史采集与体格检查：详细询问咳嗽的起病时间、诱因、性质、频率、持续时间、加重或缓解因素，咳痰的色、质、量、味，伴随症状，既往病史，个人史，过敏史等。进行全面体格检查，重点关注肺部听诊。2.中医四诊信息采集：仔细观察患者的神色、形态、舌苔，切脉，询问饮食、二便、睡眠情况，进行中医体质辨识。3.辅助检查：根据病情需要，可选择血常规、C反应蛋白、胸部X线片或CT、肺功能检查、过敏原检测等。4.诊断：明确中医病名、证型，参考西医诊断。5.治疗方案确定：根据辨证结果，制定个体化的治疗方案，开具中药汤剂或中成药，并选择适宜的其他疗法。6.健康宣教：向患者解释病情，说明治疗方案，指导饮食、生活调摄及注意事项。（二）治疗期间（第2日至出院或疗程结束前）1.病情监测：每日观察患者咳嗽、咳痰及伴随症状的变化，记录舌脉情况，评估治疗效果。2.方案调整：根据病情变化，及时调整中药处方或治疗方案。如外感咳嗽表证已解，而咳嗽未愈，可适时转为调理内伤之法。3.并发症防治：密切观察有无病情加重或出现其他并发症，及时处理。4.中医特色护理：指导患者正确服用中药，协助进行穴位贴敷、拔罐等外治疗法，进行饮食和情志调护。（三）出院（或疗程结束）日1.疗效评估：对患者的治疗效果进行综合评价。2.出院（或后续治疗）指导：*交代出院后注意事项，如饮食、作息、情志调摄、避免诱发因素等。*根据病情需要，开具出院带药（中药饮片或中成药），指导用药方法及疗程。*告知复诊时间及指征，如症状复发或加重应及时就诊。3.病历书写与总结：完成完整的病历记录，总结诊疗经验。六、注意事项与风险防范1.辨证准确是前提：中医治病，辨证为先。临床应仔细收集四诊资料，准确辨证，避免误诊误治。2.用药安全：注意中药的配伍禁忌、妊娠禁忌、服药禁忌等。对有毒性或药性峻烈的药物，应严格掌握剂量和疗程。密切观察药物不良反应，一旦发生，及时处理。3.病情观察：对咳嗽剧烈、持续时间长、伴有高热、咯血、呼吸困难、胸痛等症状的患者，应高度警惕，及时进行相关检查，排除肺炎、肺结核、肺癌等严重疾病，避免延误病情。4.中西医结合：对于病情复杂、严重的咳嗽患者，如合并严重感染、呼吸衰竭等，应在中医辨证论治的基础上，积极配合西医治疗，以提高疗效，保障患者安全。5.特殊人群：老年人、儿童、孕妇、体质虚弱及有基础