腹部创伤超声快速评估（FAST）在黄金一小时的应用

腹部创伤超声快速评估（FAST）在黄金一小时的应用演讲人腹部创伤超声快速评估（FAST）在黄金一小时的应用01黄金一小时的急救逻辑：FAST如何成为“时间争夺者”02引言：创伤急救的“时间战场”与FAST的核心价值03总结与展望：FAST——黄金一小时内的“生命守护者”04目录01腹部创伤超声快速评估（FAST）在黄金一小时的应用02引言：创伤急救的“时间战场”与FAST的核心价值引言：创伤急救的“时间战场”与FAST的核心价值作为一名长期工作在创伤急救一线的医生，我至今仍清晰记得那个深夜的紧急场景：一名28岁男性因车祸被送至急诊，方向盘猛烈撞击上腹部，面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速（120次/分）、血压进行性下降（85/50mmHg）。在“黄金一小时”的抢救窗口内，我们没有时间等待CT检查，必须立即明确是否存在腹腔活动性出血——而此时，腹部创伤超声快速评估（FocusedAssessmentwithSonographyforTrauma,FAST）成为我们最关键的“武器”。FAST在5分钟内探及肝肾间隙及盆腔大量液性暗区，结合患者生命体征，我们当即启动紧急剖腹探查术，术中证实脾脏破裂伴腹腔积血约2000ml。正是FAST的快速精准，为患者赢得了宝贵的抢救时间。引言：创伤急救的“时间战场”与FAST的核心价值腹部创伤是创伤致死的三大原因之一（仅次于颅脑和胸部创伤），约占严重创伤的10%-15%，其中约40%为活动性出血，若未在“黄金一小时”内有效干预，死亡率可高达30%-50%。“黄金一小时”并非严格的时间概念，而是强调从创伤发生到确定性治疗（如手术、介入止血）的时间窗内，通过快速评估、稳定生命体征、及时干预，最大限度降低二次损伤和继发死亡。在这一阶段，FAST以其“快速、无创、便携、可重复”的优势，成为创伤团队不可或缺的评估工具。本文将从FAST的理论基础、黄金一小时的应用逻辑、操作规范、临床决策及质量控制等方面，系统阐述其在创伤急救中的核心价值与实践要点。二、FAST的技术原理与解剖学基础：从“声波”到“生命信号”的精准捕捉FAST的定义与发展历程FAST（FocusedAssessmentwithSonographyforTrauma）是一种针对创伤患者的床旁超声检查技术，通过有限切面快速评估腹腔、盆腔及心包是否存在游离液体（主要是血液），其核心目标是“排除或确认活动性出血”。该技术起源于20世纪80年代的美国，最初用于替代诊断性腹腔穿刺（DiagnosticPeritonealLavage,DPL），因其操作简便、敏感性高（约85%-95%），迅速被ATLS（高级创伤生命支持）指南推荐为腹部创伤的一线筛查工具。随着超声技术的发展，FAST已从最初的“四象限检查”扩展为“扩展FAST（eFAST）”，增加了心包切面评估心包积液，进一步提升了严重创伤的评估效率。目前，FAST已成为全球创伤中心的标准配置，也是我国《严重创伤救治规范》推荐的常规检查技术。超声物理基础与设备选择FAST的原理基于超声波在不同组织界面中的反射与衰减特性：-液性区域（如血液、腹水）表现为无回声或低回声暗区，因其声阻抗均匀，超声波几乎完全透射，形成典型的“液性暗区”；-实质性脏器（如肝、脾、肾）表现为均匀中高回声，因其内部结构致密，声阻抗差异大，形成散在点状回声；-气体（如肠管内气体）表现为强回声伴后方声影，阻断超声波传播。设备选择上，创伤急救需配备便携式超声仪，其核心要求包括：-便携性：重量≤3kg，可手持或推车式，适应院前、急诊、手术室等多场景；-图像质量：具备谐波成像、宽频变频探头（2-5MHz，兼顾深度与分辨率），确保肥胖患者或大量肠气干扰下的图像清晰度；超声物理基础与设备选择-操作便捷性：快速开机（≤10秒）、续航时间长（≥2小时）、触摸屏操作，便于紧急情况下使用。FAST的解剖标志与检查切面FAST的准确性高度依赖操作者对腹部解剖标志的熟悉程度，其标准检查切面包括“四区一心包”，具体如下：FAST的解剖标志与检查切面右上腹（Morrison间隙，肝肾间隙）-解剖标志：肝脏右叶下缘、右肾前方、结肠肝曲上缘，是仰卧位时腹腔最低点之一，也是肝脏破裂后血液积聚的首部位。-扫查手法：探头置于右侧腋中线第8-11肋间，与肋骨走向平行，声束指向左肩，通过“肝脏滑动征”（肝脏与肾包膜相对滑动）确认切面正确。-阳性表现：肝肾间隙可见无回声暗区，深度＞1cm或随呼吸移动（“液体随呼吸征”），提示腹腔积血。FAST的解剖标志与检查切面左上腹（脾肾间隙）-解剖标志：脾脏下极、左肾前方、结肠脾曲，是脾脏破裂后血液积聚的常见部位。在右侧编辑区输入内容-扫查手法：探头置于左侧腋中线第8-11肋间，与肋骨平行，声束指向右肩，避免过度加压（防止脾包膜下血肿破裂）。在右侧编辑区输入内容3.盆腔（Douglas窝，直肠子宫陷凹/直肠膀胱陷凹）-解剖标志：男性为膀胱与直肠之间，女性为子宫与直肠之间，是腹腔最低位，无论患者体位如何，积液均会在此聚集。-扫查手法：探头置于耻骨联合上，纵向或横向扫查，适度充盈膀胱（作为声窗），避免肠气干扰。-阳性表现：脾肾间隙无回声暗区，深度＞1cm，或脾脏包膜连续性中断（脾实质破裂的直接征象）。在右侧编辑区输入内容FAST的解剖标志与检查切面左上腹（脾肾间隙）01在右侧编辑区输入内容-阳性表现：Douglas窝无回声暗区，深度＞1cm，或“液平征”（液体随体位改变而移动）。024.上腹部（肝左叶前方，肝左叶与胃前壁之间）-解剖标志：肝左叶、胃体前壁、腹前壁，用于评估肝左叶破裂或胃后壁出血（较少见，但需警惕）。-扫查手法：探头置于剑突下，纵向扫查，声束指向患者足端，通过“肝脏-胃滑动征”确认切面。-阳性表现：肝左叶与胃之间无回声暗区，提示上腹积血。FAST的解剖标志与检查切面心包区（扩展FAST，eFAST）-解剖标志：心包脏层与壁层之间，用于评估创伤性心包积血（心脏压塞）。-阳性表现：心包腔内无回声暗区（尤其右室前侧），或“心脏摇摆征”（心脏在心包积液中摆动），提示心脏压塞（需紧急穿刺减压或开胸手术）。-扫查手法：探头置于心前区，左第3-5肋间，与肋骨垂直，显示左室长轴或短轴切面。03黄金一小时的急救逻辑：FAST如何成为“时间争夺者”黄金一期的病理生理特征与FAST的定位创伤后“黄金一小时”的核心病理生理变化是“致命三联征”：低体温（体温＜35℃）、酸中毒（pH＜7.2）、凝血功能障碍（INR＞1.5），三者相互促进，导致“死亡三角”。而腹部创伤（尤其是实质性脏器破裂）的致命风险在于活动性出血：出血量＞500ml时，机体通过代偿机制（心率增快、血管收缩）维持血压；出血量＞1500ml时，代偿衰竭，血压骤降，进入不可逆休克。研究显示，腹腔内出血速度＞100ml/min时，从出血到死亡的时间平均＜3小时，而FAST可在5分钟内明确是否存在活动性出血，为手术止血争取关键时间。在黄金一期的急救流程中，FAST的定位是“快速分流器”：-阳性结果（明确腹腔/心包积液）：立即启动紧急手术预案，同时抗休克治疗（晶体液输注、红细胞悬液输注），避免因“等待检查”延误手术；黄金一期的病理生理特征与FAST的定位-阴性结果（无明确积液）：结合生命体征（是否稳定）、创伤机制（如减速伤可能延迟性脾破裂），决定是否进一步CT检查或动态观察，避免过度手术。FAST与传统检查方法的效率对比在黄金一小时，时间就是生命。FAST与传统检查方法（如DPL、CT）的效率对比如下：|检查方法|检查时间|敏感性|特异性|适用场景|局限性||-------------|-------------|------------|------------|-------------|------------||FAST|3-5分钟|85%-95%|90%-98%|床旁、院前、急诊|受操作者经验、肠气、肥胖影响||DPL|15-30分钟|90%-95%|90%-95%|无超声设备时|创伤大（可能损伤血管/肠管）、结果延迟|FAST与传统检查方法的效率对比|CT平扫|15-30分钟|98%-100%|99%-100%|生命体征稳定时|需搬动患者（可能加重休克）、有辐射、无法床旁检查|可见，FAST在“时间-敏感性-特异性”的平衡中具有显著优势：无需搬动患者（避免继发损伤）、无辐射、可动态监测（如休克患者治疗后重复FAST评估积液变化），是黄金一小时内的“首选评估工具”。FAST在不同创伤类型中的应用侧重腹部创伤可分为“闭合性”（占80%）和“开放性”（占20%），不同类型的FAST评估重点略有差异：FAST在不同创伤类型中的应用侧重闭合性腹部创伤（如车祸、坠落伤）-常见损伤：实质性脏器破裂（脾、肝、肾）、肠管破裂、腹膜后血肿。-FAST评估重点：优先确认“四区”积液，尤其注意延迟性出血（如脾破裂后包膜下血肿，可数小时后破裂）。-案例：一名高处坠落患者，初始FAST阴性，但2小时后出现腹痛加重、心率增快，重复FAST发现脾肾间隙积液深度从0.5cm增至2.5cm，急诊手术证实脾包膜下血肿破裂。FAST在不同创伤类型中的应用侧重开放性腹部创伤（如刀刺伤、枪弹伤）-常见损伤：肠管破裂、血管损伤、空腔脏器穿通伤。-FAST评估重点：除“四区”积液外，需观察肠蠕动（减弱或消失）、肠管扩张（直径＞3cm），提示肠麻痹或梗阻；同时注意腹壁穿通部位（如剑突下刺伤需探查肝左叶）。-案例：一名刀刺伤患者，伤口位于左季肋部，FAST阴性，但术中见横结肠破裂，术后分析原因：肠内容物漏出初期未形成大量积液，FAST对少量肠液敏感性较低，需结合腹膜炎体征（压痛、反跳痛）综合判断。四、FAST在黄金一小时的操作规范：从“理论”到“实践”的精细化控制操作前准备：设备与患者的“双重保障”设备准备-开机自检：确保超声仪电量充足、探头耦合剂充足、图像调节至最佳（增益、深度聚焦）；-探头选择：成人用3-5MHz凸阵探头（穿透力强），儿童或瘦小者用5-8MHz微凸阵探头（分辨率高）；-消毒措施：探头套无菌保护套（避免交叉感染），耦合剂使用无菌水基耦合剂（避免油基耦合剂影响图像）。操作前准备：设备与患者的“双重保障”患者准备21-体位：平卧位（休克患者可抬高床头15-30，改善回心血量），充分暴露腹部（避免衣物遮挡）；-生命体征监测：持续心电监护、血压、血氧饱和度监测，尤其对休克患者，需在抗休克治疗（如建立静脉通路、输注液体）后启动FAST。-沟通：简要告知患者检查目的（“我会用探头在您的腹部检查，不会有疼痛”），减少因紧张导致的肠气干扰；3标准化操作流程：“四区一心包”的顺序与技巧FAST操作需遵循“从上到下、从右到左”的顺序，避免遗漏，具体步骤如下：标准化操作流程：“四区一心包”的顺序与技巧右上腹（Morrison间隙）-探头定位：右侧腋中线第8肋间，沿肋骨长轴缓慢移动；-关键技巧：-寻找“肝脏-肾包膜夹角”：正常情况下，该处为两条高回声带（肝脏包膜、肾包膜）形成的“锐角”，积液时夹角变钝或消失；-嘱患者深呼吸：肝脏随呼吸下移，积液可随肝脏滑动而移动（“液体随呼吸征”），提高敏感性。标准化操作流程：“四区一心包”的顺序与技巧左上腹（脾肾间隙）-探头定位：左侧腋中线第8肋间，同右上腹手法；-关键技巧：-避免加压过重：脾脏质地脆弱，加压可能导致包膜下血肿破裂，以“轻触式”扫查为宜；-观察脾脏实质：若脾脏内见低回声或无回声区，提示脾实质破裂（直接征象）。03040201标准化操作流程：“四区一心包”的顺序与技巧上腹部（肝左叶前方）-探头定位：剑突下，纵向扫查，显示肝左叶和胃；-关键技巧：-运用“肝脏-胃滑动征”：正常情况下，肝脏和胃壁随呼吸相对滑动，若滑动消失，提示两者间有粘连或积液（纤维蛋白素包裹）；-调整增益：适当降低增益，可更清晰显示少量积液（无回声暗区）。标准化操作流程：“四区一心包”的顺序与技巧盆腔（Douglas窝）-探头定位：耻骨联合上，纵向扫查显示膀胱和直肠（女性为子宫和直肠）；-关键技巧：-适度充盈膀胱：若患者无尿潴留，可通过导尿管注入200-300ml生理盐水作为声窗，减少肠气干扰；-倾斜探头：声束向足端倾斜15-30，可更好显示Douglas窝深部积液。标准化操作流程：“四区一心包”的顺序与技巧心包区（eFAST）-探头定位：心前区左第4肋间，显示左室长轴；1-关键技巧：2-测量积液深度：在舒张期测量右室前侧壁心包腔内无回暗区，深度＞5mm为异常；3-观察心脏运动：若心脏在心包内“摇摆”（心脏摇摆征），提示心脏压塞（需紧急处理）。4阳性与阴性的判断标准：避免“过度”与“不足”阳性结果（需紧急干预）-绝对阳性：任一切面见大量积液（深度＞2cm），或合并实质性脏器破裂（如脾包膜中断、实质内血肿）；-相对阳性：少量积液（深度1-2cm）合并生命体征不稳定（心率＞120次/分、血压＜90/60mmHg），或动态观察积液增加（如间隔30分钟积液深度增加＞0.5cm）；-心脏压塞：心包积液深度＞5mm，或合并血压下降（脉压差＜20mmHg）、颈静脉怒张（Beck三联征）。阳性与阴性的判断标准：避免“过度”与“不足”阴性结果（可暂缓或进一步检查）-完全阴性：所有切面无积液，生命体征稳定，可动态观察（如每30分钟重复FAST）；-可疑阴性：少量积液（深度＜1cm）但创伤机制高危（如减速伤、方向盘撞击伤），需结合CT或诊断性腹腔穿刺（DPL）确认。动态FAST监测：从“静态评估”到“动态决策”1黄金一期的患者病情可能快速变化，FAST不是“一次性检查”，而是“动态监测工具”。例如：2-休克患者初始FAST阴性：若输注液体后血压不升，心率仍＞120次/分，需重复FAST（可能因血液稀释后积液被冲散，或出血速度加快）；3-稳定患者延迟性出血：如脾破裂患者，初始FAST阴性，但6-8小时后出现腹痛、腹肌紧张，需重复FAST发现积液增加，及时手术。4动态FAST的核心价值在于：通过“时间序列对比”，判断出血是否活动、治疗是否有效，避免“一次阴性就安全”的误区。5五、FAST在黄金一小时中的临床决策与团队协作：从“检查”到“治疗”的无缝衔接FAST阳性患者的“绿色通道”启动FAST阳性提示腹腔活动性出血，需立即启动创伤团队的“紧急手术预案”，流程包括：1.通知相关科室：立即联系麻醉科、手术室、输血科，告知“腹部创伤伴活动性出血，需紧急剖腹探查”；2.抗休克治疗：建立两条以上大静脉通路（≥16G），快速输注晶体液（如乳酸林格氏液，初始剂量2000ml）和胶体液（如羟乙基淀粉，500ml），同时交叉配血（红细胞悬液4-6U，新鲜冰冻血浆400ml）；3.术前准备：留置尿管（监测尿量）、胃肠减压（减少肠胀气）、备皮、备血（必要时输注血小板）；4.转运手术室：在生命体征相对稳定（收缩压＞90mmHg、心率＜100次/分）时，立即转运至手术室，避免“延迟手术”（研究显示，从决定手术到切皮时间＞30分钟FAST阳性患者的“绿色通道”启动，死亡率增加2倍）。案例：一名车祸致脾破裂患者，FAST阳性（脾肾间隙积液3cm），血压80/50mmHg，我们立即启动上述流程：麻醉科5分钟内到场建立中心静脉通路，手术室10分钟准备就绪，输血科30分钟内备红细胞6U、血浆600ml，患者从急诊到手术室共耗时25分钟，术中探查脾脏中极破裂，行脾切除术，术后患者生命体征稳定，术后3天脱离ICU。FAST阴性患者的“分层管理”策略FAST阴性并非“绝对安全”，需结合创伤机制、生命体征、临床表现进行分层管理：FAST阴性患者的“分层管理”策略高危人群（需进一步检查）03-辅助检查：CT平扫（金标准，敏感性98%-100%）、诊断性腹腔穿刺（DPL，敏感性90%-95%）。02-临床表现不典型：轻微腹痛、腹肌紧张不明显，但心率＞100次/分、血色素进行性下降；01-创伤机制高危：减速伤（可能延迟性脾/肝破裂）、方向盘撞击上腹部（可能肠管破裂）、高处坠落（可能肾损伤）；FAST阴性患者的“分层管理”策略低危人群（可动态观察）1-创伤机制轻微：单纯腹部软组织挫伤、轻微撞击；3-观察内容：每15-30分钟监测生命体征，每2小时复查FAST，连续6小时无异常可出院。2-生命体征稳定：血压、心率、呼吸正常，腹软、无压痛；多学科协作（MDT）：FAST的“团队赋能”FAST不是“个人技术”，而是“团队协作的核心环节”。在黄金一小时，创伤团队（急诊外科、麻醉科、影像科、输血科、ICU）需通过“FAST结果”快速联动：-急诊外科：根据FAST结果决定手术或保守治疗，主导抢救流程；-麻醉科：在FAST启动前即开始抗休克治疗（如深静脉置管、血管活性药物应用），为手术创造条件；-影像科：对FAST阴性但高度怀疑的患者，优先完成CT检查（需急诊CT“绿色通道”）；-输血科：根据FAST阳性患者的出血量，提前备足红细胞、血浆、血小板，避免“缺血-再灌注损伤”。多学科协作（MDT）：FAST的“团队赋能”案例：一名刀刺伤患者，FAST阴性，但急诊外科医生结合“伤口位于左季肋部、腹膜刺激征阳性”，立即请影像科行CT检查，结果提示横结肠破裂，及时手术避免了肠漏、腹膜炎等严重并发症。这体现了“FAST阴性≠无需进一步检查”的团队协作思维。六、FAST的局限性与质量控制：从“技术”到“体系”的持续优化FAST的固有局限性：认识不足，避免误判尽管FAST优势显著，但其固有局限性需充分认识，避免“过度依赖”：1.操作者依赖性：FAST的准确性高度依赖操作者经验（创伤年资、超声培训），研究显示，初级医师FAST敏感性（70%-80%）低于高级医师（90%-95%）；2.患者因素干扰：-肥胖：皮下脂肪厚，超声衰减，影响图像质量；-肠胀气：肠道气体遮挡，掩盖肝肾间隙、脾肾间隙积液；-腹膜后血肿：血液积聚在腹膜后间隙（如肾周围），FAST难以探及（敏感性仅50%-60%）；FAST的固有局限性：认识不足，避免误判3.疾病类型局限：-空腔脏器损伤：肠管破裂初期，少量肠漏未形成大量积液，FAST敏感性低（约60%）；-膈肌损伤：血液积聚在胸腔（血胸），而非腹腔，FAST阴性。应对策略：对上述情况，需结合临床表现（如腹膜炎、血胸症状）、其他检查（如胸片、CT）综合判断，避免“FAST阴性就排除腹部创伤”的绝对化思维。质量控制体系：从“个人技术”到“团队标准”的提升为提升FAST在黄金一小时的应用质量，需建立完善的质量控制体系：质量控制体系：从“个人技术”到“团队标准”的提升人员培训与认证1-基础培训：创伤团队需完成ATLS课程+床旁超声培训（理论+操作≥20小时），掌握解剖标志、扫查手法、阳性判断；2-模拟演练：每月开展创伤急救模拟演练（如车祸伤、刀刺伤），模拟FAST操作与团队协作，提升应急能力；3-资质认证：通过医院“创伤超声认证考核