急性腹痛诊断流程

急性腹痛诊断流程急性腹痛是临床实践中最常见也最具挑战性的急症之一。其病因繁杂，从良性自限性疾病到威胁生命的急腹症，跨度极大。快速、准确地诊断不仅关系到治疗方案的选择，更直接影响患者的预后。一个结构化、系统化的诊断流程，是应对这一复杂情况的关键。一、初步评估与稳定：生命体征是核心面对急性腹痛患者，首要任务并非立即明确病因，而是迅速评估患者的整体状况，识别并稳定可能存在的危及生命的情况。这一步骤强调对生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）的细致监测。任何一项指标的显著异常，如高热、心动过速、低血压、呼吸急促或氧饱和度下降，都可能提示病情危重，如感染性休克、失血性休克或严重的全身性感染。在初步评估中，需同时关注患者的一般情况，包括意识状态、精神面貌、皮肤黏膜颜色（苍白、发绀、黄疸）及有无脱水征象。对于出现血流动力学不稳定、意识障碍或严重呼吸困难的患者，应立即启动复苏措施，包括建立静脉通路、补充血容量、纠正电解质紊乱及酸碱失衡，并保持呼吸道通畅，必要时进行呼吸支持。这一阶段的核心目标是“稳定病情，为后续诊断和治疗创造条件”。二、病史采集：细节决定方向在患者生命体征相对平稳后，详尽而有重点的病史采集是明确诊断方向的基石。这需要耐心倾听，并对关键信息进行追问。1.腹痛本身的特点：*部位：初始疼痛部位和转移部位对诊断有重要提示。例如，典型的阑尾炎早期表现为上腹部或脐周痛，随后转移并固定于右下腹。但需注意，内脏痛的定位往往不精确，且可能出现牵涉痛。*性质与程度：是绞痛（如肠梗阻、泌尿系结石）、胀痛（如肝脓肿、肠梗阻）、刺痛、烧灼痛（如胃食管反流病、消化性溃疡）还是持续性剧痛（如消化道穿孔、胰腺炎）？疼痛程度的描述（轻微、中度、剧烈）结合患者的表情、体位等客观表现综合判断。*诱发与缓解因素：与饮食（如胆囊炎与油腻饮食相关，胃溃疡疼痛可能进食后缓解，十二指肠溃疡则可能空腹痛、夜间痛，进食后缓解）、体位（如胰腺炎患者喜蜷曲位，肠系膜上动脉综合征患者俯卧位可缓解）、排便、排尿等有无关系。*发作时间与演变：是突然发作（如消化道穿孔、泌尿系结石、宫外孕破裂）还是逐渐加重？疼痛的演变过程（加剧、减轻、性质改变）也具有诊断意义。2.伴随症状：*恶心、呕吐：注意呕吐物的性质（内容物、颜色如咖啡色提示出血、有无胆汁、粪臭味）、呕吐与腹痛的关系（先腹痛后呕吐多为外科疾病，反之可能为内科疾病）。*排便情况：有无停止排气排便（肠梗阻）、腹泻（肠炎、痢疾）、便秘、便血（黑便提示上消化道出血，鲜血便提示下消化道出血或痔疮等）、黏液脓血便（菌痢、溃疡性结肠炎）。*排尿情况：有无尿频、尿急、尿痛、血尿（泌尿系感染、结石）。*其他：发热（提示感染或炎症）、黄疸（肝胆胰疾病）、胸闷、胸痛（需排除心肺疾病引起的牵涉痛）、阴道流血或停经史（女性患者，警惕宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等妇科急症）。3.既往史与个人史：*有无类似腹痛发作史，以及既往的诊断和治疗情况。*有无手术史（特别是腹部手术史，需警惕粘连性肠梗阻）。*有无慢性疾病史，如高血压、糖尿病（糖尿病酮症酸中毒可表现为腹痛）、冠心病（下壁心梗可表现为上腹疼痛）、慢性肝病、肾病等。*女性患者的月经史（末次月经时间、周期、经量）至关重要。*饮酒史、吸烟史、药物史（如长期服用非甾体抗炎药易致溃疡）、职业暴露史等。三、体格检查：体征印证与补充体格检查应全面系统，但重点突出腹部。1.一般情况与生命体征：再次确认生命体征，观察患者面容（痛苦、焦虑、淡漠）、体位（辗转不安多见于绞痛，强迫体位如蜷曲位见于腹膜炎）。2.全身检查：*皮肤黏膜：有无黄疸、苍白、皮疹、出血点、紫绀。*胸部：心肺听诊不可或缺，以排除肺炎、胸膜炎、心肌梗死等引起的牵涉痛。*腹股沟区：检查有无疝（如嵌顿疝）。3.腹部检查（核心）：*视诊：腹部外形（平坦、膨隆、舟状腹），有无胃肠型及蠕动波，有无手术瘢痕、皮疹、静脉曲张。腹式呼吸是否受限（腹膜炎时减弱或消失）。*触诊：这是腹部检查的关键。应从无痛区域开始，逐渐移向疼痛部位。注意腹肌紧张度（软、轻度紧张、中度紧张、板状腹），有无压痛、反跳痛。明确压痛点的位置（如麦氏点压痛提示阑尾炎）。有无异常包块（注意其位置、大小、形态、质地、活动度、压痛）。肝脾是否肿大，Murphy征（胆囊炎）是否阳性。*叩诊：肝区叩痛（肝炎、肝脓肿）、肾区叩痛（肾盂肾炎、肾结石）。有无移动性浊音（提示腹腔内游离液体，如腹水、内出血）。鼓音提示肠胀气或气腹（如消化道穿孔）。*听诊：肠鸣音（正常、活跃、亢进、减弱、消失）。金属音提示肠梗阻。血管杂音（如肾动脉狭窄、腹主动脉瘤）。4.直肠指检与妇科检查（必要时）：*直肠指检：对于怀疑直肠、盆腔病变（如阑尾炎位置较低、盆腔脓肿、直肠癌）或消化道出血的患者尤为重要。注意有无触痛、肿块、指套染血。*妇科检查：对于育龄期女性患者，怀疑宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔炎等妇科急症时，应进行妇科检查，包括宫颈举痛、附件区包块及压痛等。四、辅助检查：有的放矢，验证假设基于病史和体格检查获得的初步诊断假设，选择合适的辅助检查以验证或排除。避免盲目进行全面检查，既增加患者负担，也可能因信息过多而干扰判断。1.实验室检查：*血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高提示感染或炎症。血红蛋白、红细胞压积有助于判断有无贫血或出血。*尿常规：白细胞、红细胞、蛋白、亚硝酸盐等，对泌尿系感染、结石、糖尿病酮症酸中毒（尿糖、尿酮体阳性）有诊断价值。*粪常规+潜血：对于腹泻、腹痛伴便血或怀疑消化道出血的患者必要。*血生化检查：肝功能（胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶）、肾功能（肌酐、尿素氮）、电解质（钠、钾、氯、钙）、血糖、淀粉酶/脂肪酶（怀疑胰腺炎时）、乳酸（评估组织灌注和代谢状态）。*凝血功能：对于怀疑出血性疾病或准备手术的患者。*血气分析：对于危重患者，评估酸碱失衡和缺氧情况。*血清标志物：如β-HCG（育龄期女性，排除宫外孕）、心肌酶谱（怀疑心梗时）。2.影像学检查：*腹部X线平片（立位+卧位）：简便、快速。可显示膈下游离气体（消化道穿孔）、肠管扩张和气液平面（肠梗阻）、阳性结石（部分泌尿系结石、胆囊结石）、腰大肌影模糊（腹膜后炎症或出血）。*腹部超声：无创、无辐射、可重复，对肝胆胰脾、泌尿系统（结石、积水）、妇科疾病（宫外孕、卵巢囊肿）的诊断价值高。尤其适用于儿童、孕妇及病情不稳定患者的初步筛查。但对肠道疾病（因气体干扰）显示欠佳。*计算机断层扫描（CT）：尤其是多层螺旋CT，具有极高的空间分辨率，对腹腔内实质性脏器病变、空腔脏器穿孔、肠梗阻、腹腔内出血、炎症、脓肿、肿瘤等的诊断准确率高，是目前急腹症诊断中最重要的影像学手段之一。对于病情危重、高度怀疑外科急腹症的患者，增强CT可提供更多信息。但需注意辐射问题及造影剂过敏风险。*磁共振成像（MRI）：软组织分辨率高，无辐射。对胆道系统（MRCP）、胰腺、盆腔病变有优势。但检查时间较长，对危重患者及有金属植入物者受限，一般不作为急腹症的首选。*其他：如心电图（排除心梗）、胸部X线片（排除胸部疾病引起的牵涉痛）。3.有创检查（必要时，需严格掌握指征）：*诊断性腹腔穿刺/灌洗：对于怀疑腹腔内出血（如宫外孕破裂、肝脾破裂）、腹膜炎（如消化道穿孔）而诊断不明确者，具有重要诊断价值。根据穿刺液的颜色、性状、涂片、生化检查等判断。*内镜检查：胃镜、结肠镜适用于怀疑上消化道或下消化道出血、穿孔（需谨慎）、梗阻等情况，但在急性腹痛期需评估患者耐受度及风险。五、诊断与鉴别诊断：逻辑推理，去伪存真综合病史、体格检查和辅助检查结果，进行全面分析和逻辑推理，是确立诊断的关键。1.首先判断是否为外科急腹症（需要紧急手术干预的情况）：如消化道穿孔、急性肠梗阻、急性阑尾炎、急性胆囊炎伴穿孔或化脓性胆管炎、肝脾破裂、宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。这些疾病往往病情进展迅速，延误诊治可能导致严重后果甚至死亡。其特点多为：腹痛剧烈、持续性，伴有腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张），肠鸣音减弱或消失，白细胞及中性粒细胞显著升高，影像学检查常有特征性表现。2.其次考虑内科疾病引起的急性腹痛：如急性胃肠炎、急性胰腺炎（部分重症胰腺炎也需手术干预）、急性肠系膜淋巴结炎、炎症性肠病急性发作、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、腹型过敏性紫癜、铅中毒等。这类疾病多以保守治疗为主。3.其他系统疾病引起的腹痛（假性腹痛或牵涉痛）：如急性心肌梗死（下壁）、大叶性肺炎、胸膜炎、肺栓塞、带状疱疹等。4.动态观察与重复评估：部分急性腹痛患者的早期表现可能不典型，诊断困难。此时，密切观察病情变化，包括症状、体征、生命体征及辅助检查结果的动态演变，至关重要。对于诊断不明但高度怀疑危重疾病者，应积极留院观察，必要时多学科会诊（MDT），避免漏诊、误诊。六、处理原则：个体化与动态调整急性腹痛的处理应遵循“先救命，后治病”、“个体化”和“动态调整”的原则。1.初始处理与病情监测：*禁食水：尤其对于怀疑胃肠梗阻、穿孔、胰腺炎等需要手术或胃肠减压的患者。*胃肠减压：适用于肠梗阻、严重腹胀、呕吐患者。*静脉补液：维持水、电解质及酸碱平衡，纠正脱水和休克。*止痛：传统观念认为急腹症未明确诊断前禁用止痛药，以免掩盖病情。但目前观点认为，对于剧烈疼痛患者，在密切观察下给予适当的镇痛治疗（如非甾体抗炎药、阿片类镇痛药），不仅可以减轻患者痛苦，还有利于患者配合检查和治疗，并不会显著影响诊断准确性。关键在于“密切观察”和“适当”。*抗生素应用：对于明确或高度怀疑细菌感染引起的急腹症（如急性阑尾炎、胆囊炎、腹膜炎、盆腔炎等），应尽早经验性使用广谱抗生素，并根据药敏结果调整。2.病因治疗：*外科治疗：对于确诊的外科急腹症，如消化道穿孔、肠梗阻、阑尾炎等，应及时手术治疗。*内科治疗：对于内科性腹痛，如胃肠炎、非重症胰腺炎等，给予相应的药物治疗（如抑酸、解痉、抗炎、补液等）。*其他：如宫外孕破裂需急诊手术或介入治疗，泌尿系结石可给予解痉止痛、排石或碎石治疗等。3.病情告知与沟通：急性腹痛病情复杂多变，应及时与患者及家属沟通病情、诊断考虑、检查结果、治疗方案及可能的风险和预后。总结急性腹痛的诊