中国痴呆与认知障碍诊治指南：轻度认知障碍的诊断与治疗

中国痴呆与认知障碍诊治指南：轻度认知障碍的诊断与治疗一、概述轻度认知障碍（MildCognitiveImpairment,MCI）是介于正常老化和痴呆之间的一种临床状态，其核心特征是认知功能较以往水平出现下降，但尚未达到痴呆的严重程度，日常生活能力基本保留。随着全球人口老龄化趋势的加剧，MCI的发病率和患病率逐年攀升，已成为老年人群中一个突出的健康问题。由于部分MCI患者可能进展为痴呆，尤其是阿尔茨海默病（Alzheimer'sdisease,AD），因此，对MCI进行早期识别、准确诊断和科学干预，对于延缓或阻止其向痴呆转化、提高患者生活质量、减轻家庭和社会负担具有至关重要的意义。本指南旨在结合中国国情和临床实践，为我国临床医师提供关于MCI诊断与治疗的规范化建议。二、轻度认知障碍的定义与分类（一）定义根据目前国际通用标准及我国专家共识，MCI的定义包含以下几个要素：1.认知功能下降：患者或知情者报告，或临床医师观察到的认知功能较先前水平存在客观下降。2.认知损害：通过标准化的神经心理测验证实存在一个或多个认知域的损害（如记忆、执行功能、语言、视空间能力等）。3.日常生活能力保留：基本日常生活能力（如穿衣、进食、如厕）正常，复杂工具性日常生活能力（如财务管理、药物使用）可能存在轻微受损，但不足以影响独立性。4.非痴呆状态：认知损害程度未达到痴呆的诊断标准，不伴有明显的人格改变或行为异常。（二）分类MCI的分类方法较多，临床上常用的包括：1.按病因分类：*阿尔茨海默病所致MCI（MCIduetoAlzheimer'sdisease）*血管性MCI（VascularMCI）*路易体病所致MCI（MCIwithLewybodies）*额颞叶变性所致MCI（MCIduetofrontotemporallobardegeneration）*其他疾病（如帕金森病、脑积水、甲状腺功能异常、维生素缺乏等）所致MCI*混合性MCI2.按认知损害领域分类：*遗忘型MCI（AmnesticMCI,aMCI）：以记忆功能损害为突出表现，可分为单纯记忆损害（aMCIsingledomain）和合并其他认知域损害（aMCImultipledomains）。aMCI是进展为阿尔茨海默病痴呆的高危人群。*非遗忘型MCI（Non-amnesticMCI,naMCI）：以记忆功能以外的其他认知域损害为主要表现，如执行功能、语言功能或视空间功能损害，也可分为单一认知域或多个认知域损害。二、流行病学与危险因素（一）流行病学MCI的发病率和患病率随年龄增长而增加。在我国，有关MCI的流行病学数据尚在不断积累和完善中。总体而言，社区老年人群中MCI的患病率约为特定范围，且随年龄增长而升高。由于诊断标准、研究人群及评估方法的差异，不同研究报道的患病率和发病率可能存在一定差异。（二）危险因素MCI的危险因素复杂多样，可分为不可干预因素和可干预因素。1.不可干预因素：*年龄：是最重要的危险因素，随年龄增长风险增加。*性别：部分研究提示女性可能有更高的风险，尤其是aMCI，但结论尚不绝对一致。*遗传因素：家族史是重要的危险因素。某些基因的携带可能增加患病风险。2.可干预因素：*血管危险因素：如高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病、卒中等，均被认为与MCI的发生和进展相关。*生活方式：吸烟、过量饮酒、缺乏体育锻炼、不合理膳食、睡眠障碍等。*教育水平：较低的教育水平可能是一个危险因素。*心理社会因素：如抑郁、焦虑、社会隔离、长期精神压力等。*头部外伤史。识别这些危险因素，对于MCI的预防和干预具有重要指导意义。三、MCI的诊断（一）诊断原则MCI的诊断应基于全面的临床评估，包括详细的病史采集、体格检查、神经心理评估、实验室检查和必要的影像学检查，排除其他可能导致认知功能下降的原因，并结合诊断标准进行综合判断。诊断过程强调个体化和动态观察。（二）诊断流程1.识别认知功能下降：通过患者主诉、知情者报告或临床医师观察发现认知功能改变。2.判断认知损害程度：通过神经心理评估确定认知损害的存在及其程度，明确受损的认知域。3.评估日常生活能力：确认患者的日常生活能力是否基本保留。4.排除其他疾病：进行全面的检查，排除可能导致认知功能下降的其他躯体疾病、精神障碍或药物副作用等。5.确定MCI诊断及亚型：根据上述评估结果，结合诊断标准，作出MCI的诊断，并尽可能明确其亚型或可能的病因。（三）诊断标准目前国际上常用的MCI诊断标准包括美国国立衰老研究院-阿尔茨海默病协会（NIA-AA）标准和国际工作组（IWG）标准等。我国指南在借鉴国际标准的基础上，结合国内实践经验，提出以下核心诊断标准：1.患者或知情者报告，或临床医师观察到的认知功能较以往水平存在下降。2.神经心理测验证实存在一个或多个认知域的损害（如记忆、执行功能、语言、视空间功能等）。一般认为，认知测验成绩低于同年龄、同教育水平人群的1.5个标准差（或百分位排名低于16%）可视为异常。3.认知功能损害未达到痴呆的程度，即不足以显著影响患者的日常生活能力（复杂工具性日常生活能力可能存在轻微损害，但基本日常生活能力保留）。4.不符合痴呆的诊断标准。5.排除其他可引起认知功能下降的系统性疾病或精神障碍（如抑郁症、焦虑症、睡眠障碍等）。对于MCI的亚型诊断，需进一步明确其认知损害的类型（遗忘型或非遗忘型）及受损认知域的数量（单一或多个）。若有明确的病因线索，应尽可能作出病因学诊断，如“阿尔茨海默病所致轻度认知障碍”。（四）评估方法1.病史采集：详细询问认知症状的起病时间、进展方式、主要表现、伴随症状；了解患者的既往病史（尤其是脑血管病、高血压、糖尿病等）、手术史、外伤史、用药史（包括处方药、非处方药及保健品）、烟酒史、家族史（尤其是痴呆家族史）、教育水平、职业史等。同时，应从知情者（如配偶、子女或主要照料者）处获取补充信息。2.临床检查：*一般体格检查：包括血压、心率、心肺听诊等，排查系统性疾病。*神经系统检查：重点评估意识状态、颅神经、运动功能、感觉功能、反射、共济运动等，寻找定位体征。3.神经心理评估：是诊断MCI的核心手段，旨在客观评价认知功能。应根据患者的具体情况和临床需求，选择合适的评估工具。*总体认知功能评估：如简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）等。MoCA对MCI的识别敏感性较高，推荐作为首选筛查工具之一。*各认知域评估：*记忆功能：如听觉词语学习测验、逻辑记忆测验、视觉再生测验等。*执行功能：如连线测验、Stroop色词测验、言语流畅性测验、威斯康星卡片分类测验等。*语言功能：如Boston命名测验、词语理解、句子复述等。*视空间功能：如画钟测验、Rey-Osterrieth复杂图形测验等。*日常生活能力评估：如日常生活能力量表（ADL）、工具性日常生活能力量表（IADL）等，评估患者的独立生活能力。*情绪和行为评估：如老年抑郁量表（GDS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）等，用于筛查抑郁等情绪问题。4.实验室检查：旨在排除可逆性或继发性认知功能损害的原因。*血常规：排除贫血等。*血生化：肝肾功能、电解质、血糖、血脂等。*甲状腺功能：排除甲状腺功能亢进或减退。*维生素B12、叶酸水平：排除缺乏。*梅毒血清学检查：必要时进行。*脑脊液检查：对于诊断困难、怀疑特定病因（如早期AD）的患者，可考虑检测脑脊液中Aβ42/Aβ40比值、总tau蛋白和磷酸化tau蛋白水平。5.影像学检查：*结构影像学：头颅磁共振成像（MRI）是首选，可显示脑萎缩程度、脑梗死、脑出血、白质病变等。内侧颞叶（如海马、内嗅皮质）萎缩是AD的重要影像学标志。头颅CT可用于不能进行MRI检查的患者，但其敏感性和特异性较低。*功能影像学：如单光子发射计算机断层扫描（SPECT）或正电子发射断层扫描（PET）脑血流灌注显像、氟脱氧葡萄糖（FDG）-PET脑代谢显像，可评估脑区的血流和代谢情况。淀粉样蛋白PET显像（如18F-florbetapir）可检测脑内Aβ沉积，有助于AD相关MCI的诊断，但目前主要用于研究或特定临床情境。（五）鉴别诊断MCI需与以下情况进行鉴别：1.正常老化：随着年龄增长，认知功能会有一定程度的生理性减退，但这种减退程度轻微，进展缓慢，不影响日常生活，神经心理测验通常在正常范围内或仅为边缘状态。2.主观认知下降（SubjectiveCognitiveDecline,SCD）：指个体主观上感觉认知能力下降，但客观神经心理测验正常，日常生活能力未受影响。SCD可能是MCI的前驱阶段，但并非所有SCD都会进展为MCI或痴呆。3.早期痴呆：尤其是早期AD或其他类型痴呆的早期阶段，需通过详细的神经心理评估和随访观察加以鉴别。4.抑郁障碍：抑郁患者常主诉记忆力下降、注意力不集中，但认知损害模式与MCI不同，抗抑郁治疗后认知功能可能改善。5.其他精神障碍：如焦虑症、精神分裂症等也可能出现认知功能损害。6.药物或物质滥用所致认知损害：某些药物（如抗胆碱能药物、镇静催眠药）或酒精、毒品等可导致认知功能下降。7.其他躯体疾病所致认知损害：如肝性脑病、尿毒症、肺性脑病、甲状腺疾病、维生素缺乏、感染等。四、MCI的治疗与管理MCI的治疗与管理目标是：延缓认知功能下降速度，预防或延缓其进展为痴呆；改善或维持患者的认知功能和日常生活能力；提高患者的生活质量；减少并发症，减轻照料者负担。MCI的管理应采取综合性、个体化的策略，包括非药物干预和药物治疗。（一）非药物干预非药物干预是MCI管理的基础和首选方法，具有安全性高、副作用小的优点，应贯穿于整个病程。1.生活方式干预：*健康膳食：推荐地中海饮食或地中海-得舒（DASH）饮食，强调摄入蔬菜、水果、全谷物、豆类、坚果、鱼类和橄榄油，减少红肉、饱和脂肪酸和精制糖的摄入。*规律运动：鼓励进行适度的有氧运动（如快走、慢跑、游泳、太极拳等），每周至少达到一定的活动量，有助于改善认知功能和整体健康状况。*认知训练与益智活动：参与阅读、写作、下棋、打牌、学习新知识、参与社交活动等，有助于保持认知功能的活跃。*戒烟限酒：吸烟是明确的危险因素，应劝导患者戒烟；过量饮酒有害，应限制饮酒量。*睡眠管理：保证充足、高质量的睡眠，改善睡眠障碍（如失眠、睡眠呼吸暂停综合征）。2.控制血管危险因素：积极治疗高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病等基础疾病，将各项指标控制在理想范围内，有助于降低MCI进展为痴呆的风险。3.心理社会支持与情绪管理：*健康教育：向患者和家属提供有关MCI的知识，使其了解疾病的特点、进展和应对策略，减轻焦虑和恐惧。*心理干预：对于存在抑郁、焦虑等情绪问题的患者，可给予心理疏导、认知行为治疗等。*社会支持：鼓励患者参与社会活动，维持社交网络，获得家庭和社会的支持。（二）药物治疗目前，尚无任何一种药物被国内外监管机构批准用于MCI的常规治疗。药物治疗应谨慎，主要用于对症处理或针对特定危险因素的治疗。1.针对认知症状的药物：*胆碱酯酶抑制剂：部分研究探讨了多奈哌齐、卡巴拉汀等胆碱酯酶抑制剂在MCI中的应用，结果显示其可能对某些患者的认知功能有轻微改善作用或延缓进展，但总体证据尚不充分，且存在副作用。因此，不推荐常规使用。在临床实践中，对于部分认知下降较快或有明确AD病理证据（如脑脊液或PET提示）的MCI患者，医师可根据具体情况个体化评估，权衡利弊后谨慎试用，并密切监测疗效和不良反应。*其他药物：如银杏叶提取物、奥拉西坦等，其疗效和安全性尚需更多高质量研究证实，不推荐作为常规用药。2.针对危险因素的药物：*对于存在高血压、糖尿病、血脂异常等血管危险因素的患者，应根据相关指南给予规范的药物治疗，控制危险因素。例如，对于有脑血管病或高风险的患者，可考虑使用抗血小板药物（如阿司匹林）。*维生素B12或叶酸缺乏者，应予以相应补充。3.针对精神行为症状的药物：MCI患者精神行为症状相对少见，若出现，应以非药物干预为主。对于严重的抑郁、焦虑或行为紊乱，可在精神科医师指导下，短期、小剂量使用相应的药物，并密切监测副作用。避免使用抗精神病药物，因其可能增加认知损害和死亡风险。五、MCI的随访与预后MCI是一种动态变化的状态，其预后具有异质性。部分患者可能保持稳定，部分患者可能进展为痴呆（每年转化率约为特定百分比），少数患者的认知功能可能改善或恢复正常。（一）随访定期随访对于MCI患者至关重要。通过随访可以：1.监测认知功能、日常生活能力及精神行为症状的变化。2.评估干预措施的效果。3.早期发现进展为痴呆的迹象，以便及时调整诊断和治疗方案。4.为患者和家属提供持续的支持和指导。随访频率一般建议每6-12个月一次，对于认知功能下降较快或存在较多危险因素的患者，可适当增加随访频率。随访内容包括病史采集、认