基层医疗机构慢性病管理工作规范

基层医疗机构慢性病管理工作规范一、总则1.1目的与依据为规范基层医疗机构慢性病管理服务行为，提升管理质量与效率，降低慢性病危害，保障居民健康，依据国家及地方关于慢性病防治的相关法律法规与政策要求，结合基层实际，制定本规范。1.2适用范围本规范适用于辖区内承担基本医疗和基本公共卫生服务的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构。管理对象主要为辖区内常住居民中确诊的高血压、糖尿病等常见慢性病患者，以及高风险人群。1.3基本原则慢性病管理工作应遵循以下原则：*预防为主，防治结合：强化一级预防，有效控制危险因素；加强二级预防，早发现、早诊断、早治疗；规范三级预防，减少并发症，提高生活质量。*政府主导，部门协作：在地方政府统一领导下，积极争取相关部门支持，形成慢性病综合防治合力。*医防融合，全程管理：将慢性病防治融入日常医疗服务与基本公共卫生服务，实现从筛查、诊断、治疗、随访到康复的全程连续管理。*个体化与标准化相结合：根据患者个体情况制定个性化管理方案，同时遵循国家及行业制定的标准化诊疗与管理指南。*以患者为中心，强化自我管理：尊重患者意愿，提供人文关怀，鼓励并支持患者积极参与自身健康管理。二、组织管理与职责分工2.1组织领导基层医疗机构应明确一名负责人分管慢性病管理工作，成立慢性病管理工作小组，由临床医生、公卫医生、护理人员、乡村医生（社区医生）、健康管理师（如有）等组成，负责具体工作的组织实施、协调与监督。2.2职责分工*临床医生：负责慢性病患者的诊断、治疗方案制定与调整、并发症筛查与处理、双向转诊、健康评估及个体化健康指导。*公卫医生/防保人员：负责慢性病高危人群及患者的筛查组织、健康档案建立与管理、健康教育与健康促进活动策划与实施、数据收集、统计分析与上报。*护理人员：协助医生进行患者随访（包括血压、血糖等指标测量）、健康指导、用药提醒、实验室检查标本采集、健康教育材料准备等。*乡村医生/社区医生：承担辖区内慢性病患者的初步筛查、信息上报、定期随访、健康宣教、协助患者转诊等任务，是慢性病管理的“网底”力量。*医技人员：负责相关检验检查项目的规范开展，确保结果准确及时。*信息员：负责慢性病管理相关信息系统的维护、数据录入与质控，保障数据安全。三、筛查与建档3.1筛查*筛查对象：辖区内35岁及以上常住居民，特别是有高血压、糖尿病等慢性病家族史者、超重肥胖者、长期高盐高脂饮食者、缺乏运动者、长期吸烟者、过量饮酒者等高危人群。*筛查方式：结合日常门诊诊疗、健康体检、重点人群健康管理、家庭医生签约服务、社区健康普查等多种途径开展。*筛查内容：主要包括身高、体重、腰围、血压测量，空腹血糖检测，以及生活方式问询等。对发现的异常结果，及时进行复查或引导至上级医疗机构进一步诊断。3.2建档*对确诊的慢性病患者，应按照国家基本公共卫生服务规范要求，为其建立统一、规范的居民健康档案，并进行专项管理。*档案内容应包括患者基本信息、病史、体格检查、实验室及辅助检查结果、诊断、治疗方案、随访记录、健康指导、转诊记录等。*档案应及时更新，确保信息的真实性、准确性和完整性。鼓励使用电子健康档案，提高管理效率。四、健康评估与干预4.1健康评估对建档管理的慢性病患者，每年至少进行一次全面的健康评估。评估内容包括：*疾病相关信息：病程、症状、用药情况、治疗依从性、血压/血糖等指标控制情况。*并存疾病及并发症情况。*生活方式：饮食、运动、吸烟、饮酒、睡眠等。*心理状态评估。*社会功能及家庭支持情况。基于评估结果，确定患者健康风险等级，制定个体化管理目标和干预计划。4.2干预措施*药物治疗：严格遵循相关疾病诊疗指南，合理选择药物，规范用药剂量和疗程，关注药物疗效和不良反应，提高患者用药依从性。*非药物干预：*健康教育：通过个体指导、小组活动、健康讲座、宣传资料、新媒体等多种形式，向患者及家属普及慢性病防治知识，使其了解疾病危害、危险因素、自我管理方法。*膳食指导：根据患者具体情况，提供个性化的膳食建议，如低盐低脂饮食、控制总热量、增加蔬菜水果摄入等。*运动指导：根据患者年龄、病情、运动能力等，制定适宜的运动处方，指导其坚持规律运动。*戒烟限酒：积极开展控烟限酒宣传和干预，提供必要的帮助和资源。*心理平衡：关注患者心理状态，必要时提供心理疏导或转诊。*中医中药干预：在具备条件的机构，可根据患者情况，辨证施予中医中药调理、针灸、推拿等传统疗法。五、随访管理5.1随访方式可采取门诊随访、家庭随访、电话随访、微信随访等多种方式，以保证随访的可及性和有效性。5.2随访频率根据患者病情严重程度、控制情况和治疗方案，确定合理的随访频率。一般情况下：*血压/血糖控制平稳者，每季度至少随访一次。*血压/血糖控制不达标或不稳定者，应增加随访次数，可每1-2周随访一次，直至控制平稳。*对合并严重并发症或病情危重的患者，应根据具体情况密切随访，必要时及时转诊。5.3随访内容*询问患者症状、近期生活方式、用药情况（种类、剂量、频次、依从性、不良反应）。*测量血压、血糖等核心指标，必要时测量体重、腰围。*评估治疗效果，根据情况调整治疗方案。*进行针对性的健康指导，强化非药物干预措施。*检查患者自我管理记录（如有），解答患者疑问。*对出现的异常情况或并发症迹象，及时处理或转诊。*完整记录随访信息，并录入健康档案。六、转诊与协同6.1转诊指征当患者出现以下情况时，应及时向上级医疗机构转诊：*血压/血糖持续明显升高或降低，经调整治疗方案仍难以控制者。*出现严重急慢性并发症或合并症者。*出现药物严重不良反应，无法处理或判断者。*临床诊断不明确或病情复杂，需要进一步明确诊断或制定治疗方案者。*患者或家属主动要求转诊者。6.2转诊流程*填写规范的转诊单，注明转诊原因、初步诊断、已行检查与治疗、转诊目的及建议。*向患者及家属说明转诊必要性，指导其携带相关病历资料前往指定医疗机构就诊。*对急危重症患者，应立即联系上级医院，并协助做好转诊途中的初步处理和安全转运。6.3信息反馈与协同*主动向上级转诊医院了解患者诊疗结果和后续治疗方案。*接收上级医院转回的病情稳定患者，继续落实后续的随访管理和健康指导。*加强与上级医院、疾控中心、妇幼保健机构等相关单位的沟通协作，共享信息，形成管理合力。*积极参与区域慢性病综合防治网络建设。七、健康教育与健康促进7.1健康教育内容针对不同人群（一般人群、高危人群、患者），开展有针对性的健康教育，内容包括：*慢性病的基本知识、危险因素及危害。*健康生活方式的养成（合理膳食、科学运动、戒烟限酒、心理平衡）。*慢性病自我管理技能（如血压血糖自我监测、药物正确使用、症状自我识别等）。*定期体检和规范治疗的重要性。7.2健康教育形式*个体指导：在门诊诊疗、随访过程中，结合患者具体情况进行“一对一”指导。*小组活动：组织患者开展同伴支持小组、健康沙龙、经验交流会等。*健康讲座：定期举办主题明确的健康讲座，邀请专业人员授课。*宣传材料：发放折页、手册、海报等宣传品，利用宣传栏、LED屏等进行健康信息传播。*新媒体应用：利用微信公众号、微信群、短视频等新媒体平台，推送健康知识，开展互动答疑。7.3社区动员积极争取社区（村）委会支持，组织开展社区健康日、健康跑、膳食展示等健康促进活动，营造有利于慢性病防治的社区氛围。八、质量控制与持续改进8.1数据质量控制建立健全慢性病管理数据收集、录入、审核、上报制度，确保数据真实、准确、完整、及时。定期对数据进行核查与质控。8.2过程质量控制定期对慢性病管理工作的各个环节（筛查、建档、随访、干预、转诊等）进行自查与督导，重点检查工作规范性、服务到位率、患者满意度等。8.3效果评估定期对慢性病管理效果进行评估，主要指标包括：规范管理率、血压/血糖控制率、并发症发生率、患者知晓率、治疗依从性等。8.4持续改进根据自查、督导及效果评估结果，分析存在的问题与不足，及时制定整改措施，优化工作流程，完善管理制度，不断提升慢性病管理服务质量。8.5培训与考核定期组织开展对医务人员慢性病防治知识、技能的培训和考核，提升专业服务能力。将慢性病管理工作成效纳入相关人员的绩效考核。九、保障措施9.1组织保障积极争取上级卫生健康行政部门及地方政府的领导与支持，将慢性病管理纳入基层医疗机构重点工作。9.2经费保障合理利用基本公共卫生服务经费及其他相关经费，保障慢性病管理工作的人员、设备、药品、宣传教育等需求。9.3人员保障